閉經(jīng)Amenorrhea岳陽講解

閉經(jīng)

（Amenorrhea）

岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院案例

女，16歲，月經(jīng)初潮14歲，平時月經(jīng)不規(guī)則，30-80天，經(jīng)期3-5天，量中；6個月前進行人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后周期性腹部疼痛，至今未來月經(jīng)定義

閉經(jīng)（amenorrhea)為婦科常見病，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止，根據(jù)既往有無月經(jīng)來潮分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類原發(fā)性閉經(jīng)

(primaryamenorrhea)

年齡超過15歲，第二性征已發(fā)育年齡超過13歲，第二性征未發(fā)育繼發(fā)性閉經(jīng)

(secondaryamenorrhea)

曾建立正常月經(jīng)此后因病理性原因月經(jīng)停止6個月或按原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者

除外青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后分類

病因

正常月經(jīng)的建立和維持有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、靶器官子宮內(nèi)膜對性激素的周期性反應(yīng)和下生殖道的通暢，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致閉經(jīng)一、繼發(fā)性閉經(jīng)

發(fā)病率：下丘腦>垂體>卵巢>子宮（一）下丘腦性閉經(jīng):以功能原因為主

1、精神應(yīng)激

精神創(chuàng)傷、

壓抑、緊張

環(huán)境變化

丘腦分泌促腎上皮質(zhì)腺素釋放激素和皮質(zhì)素、抑制垂體釋放促性腺激素閉經(jīng)多為一時性，通常很快恢復(fù)2、體重下降和神經(jīng)性厭食（營養(yǎng)缺乏）*中樞神經(jīng)對體重急劇下降及其敏感*持續(xù)進行性消瘦還可使GnRH降至青春期前水平*體重下降至85%即可發(fā)生閉經(jīng)3、運動性閉經(jīng)

*初潮及月經(jīng)維持需要17-20%的機體脂肪

*劇烈運動會使GnRH釋放受到抑制，可至閉經(jīng)

4、藥物性閉經(jīng)甾體類避孕藥吩噻嗪衍生物（奮乃靜，氯丙嗪）利血平藥物抑制下丘腦分泌GnRH及催乳激素抑制因子，使垂體分泌催乳激素增多導(dǎo)致閉經(jīng)溢乳閉經(jīng)溢乳通常是可逆的，停藥后可自然恢復(fù)5、顱咽管瘤：少見位于蝶鞍上的垂體柄漏斗部前方，易壓迫丘腦及垂體柄

（二）垂體性閉經(jīng)影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能1、垂體梗死希恩氏綜合癥（Sheehan綜合征）：因產(chǎn)后出血休克導(dǎo)致腺垂體分泌細胞壞死，其功能減退引起一系列癥候群閉經(jīng)無乳、第二性征衰退性欲減退毛發(fā)脫落、甲減、畏寒、嗜睡等

2、垂體腫瘤

如催乳激素細胞腫瘤引起閉經(jīng)泌乳綜合征

腫瘤壓迫分泌細胞，F(xiàn)SH、LH分泌減少

3、空蝶鞍綜合征：因發(fā)育不全、腫瘤、手術(shù)等

腦脊液流入垂體窩，壓迫蝶鞍、使垂體縮小

臨床出現(xiàn)高催乳激素血癥，閉經(jīng)泌乳

（三）卵巢性閉經(jīng)1、卵巢早衰：遺傳、醫(yī)源性自身免疫40歲前絕經(jīng)者,

臨床表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，低E2、高促性腺激素特征伴圍絕經(jīng)癥狀2、卵巢功能性腫瘤

卵巢顆粒-卵泡膜細胞瘤

支持-間質(zhì)細胞瘤3、多囊卵巢綜合征(pcos)長期無排卵、高雄激素、高胰島素血癥及胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌異常綜合征臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，不孕，多毛和肥胖

正常盆腔多囊卵巢打孔（四）子宮性閉經(jīng)月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育正常，子宮內(nèi)膜破壞或?qū)β殉布に夭荒墚a(chǎn)生正常反應(yīng)1、Asherman綜合征：過度刮宮、產(chǎn)后、刮宮損傷、子宮內(nèi)膜炎，宮頸管粘連

2、子宮切除后或?qū)m腔放射治療后

3、子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核、產(chǎn)褥感染（五）其它內(nèi)分泌功能異常甲減、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、腎上腺皮質(zhì)腫瘤二、原發(fā)性閉經(jīng)(少見）

遺傳學(xué)原因或先天發(fā)育缺陷分類:

1女性第二性征存在

2女性第二性征缺乏（－）女性第二性征存在１、米勒管發(fā)育不全綜合征：副中腎管發(fā)育障礙

*核型正常46XX

*女性第二性征正常，外生殖器、輸卵管及卵巢正常

*有排卵

*子宮陰道發(fā)育不全（子宮正?；虍惓！o陰道）

雙角子宮雙側(cè)始基子宮２、雄激素不敏感綜合征（完全型、不完全型）

*核型男性46XY

*女性第二性征存在，但發(fā)育不良

*無排卵，性腺為睪丸，但睪酮無效應(yīng)且轉(zhuǎn)化為雌激素*子宮、輸卵管、卵巢、陰道上段缺如男性假兩性畸形

3、對抗性卵巢綜合征卵巢不敏感綜合征

*卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級卵泡

*內(nèi)源性促性腺激素升高

*卵巢對高水平的促性腺激素不敏感

*臨床表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征正常4、生殖道閉鎖：陰道橫隔無孔處女膜等5、真兩性畸形：少見，同時存在男性和女性性腺染色體核型可為XX，XY或嵌合體

（二）女性第二性征缺乏:１、低促性腺激素性腺功能減退

*下丘腦GnRH分泌不足或垂體分泌促性腺激素不足而至原發(fā)性閉經(jīng)臨床表現(xiàn)：青春期延遲，無月經(jīng)來潮，無第二性征

嗅覺缺乏綜合癥女性內(nèi)外生殖器分化正常

2、高促性腺激素性腺功能減退

①、特納綜合征：核型為x染色體單體(46xo)

或嵌合體(45,xo/46,xx或45,xo/47,xxx)

卵巢不發(fā)育身材矮小第二性征發(fā)育不良合并其他畸形FSH/LH顯著升高魚嘴、蹼頸、肘外翻、骨骼畸形（Turner’ssyndrome)(46xo)②、46，xx單純型生殖性腺發(fā)育不全

*體格發(fā)育無異常

*卵巢呈條索狀無功能的實體

*外生殖器女性,第二性征發(fā)育差

*促性腺激素水平升高

*子宮發(fā)育不良，人工周期治療可有撤藥性出血

③、46，xy單純型生殖腺發(fā)育不全條索狀性腺和原發(fā)性閉經(jīng)具有女性表型，但無青春期性發(fā)育第二性征發(fā)育差

10－20歲時發(fā)生性腺母細胞瘤或無性細胞瘤診斷明確后應(yīng)切除條索狀性腺人工周期治療可有撤藥性出血

診斷1.病史月經(jīng)史、生長發(fā)育及既往史、家族史青春期:精神創(chuàng)傷、緊張等育齡期:流產(chǎn)、刮宮史，排除妊娠，產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染及哺乳期長短2.體格檢查全身發(fā)育情況內(nèi)外生殖器發(fā)育情況第二性征發(fā)育情況3.輔助檢查

（1）診斷性刮宮（2）藥物撤退試驗①孕激素試驗：黃體酮連續(xù)5日停藥3-7天

陽性反應(yīng)（有撤退性出血）：提示子宮內(nèi)膜已受一定水平的雌激素影響——I度閉經(jīng)

陰性反應(yīng)（無撤退性出血）：提示體內(nèi)雌激素水平低對孕激素無反應(yīng)，需進一步行E2、P序貫試驗

②雌孕激素序貫試驗：妊馬雌酮連續(xù)20日，最后5日加用安宮黃體酮，停藥后觀察

陽性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜正常——Ⅱ度閉經(jīng)

陰性反應(yīng)：提示子宮內(nèi)膜有缺陷或破壞，診斷為子宮性閉經(jīng)（3）卵巢功能檢測：基礎(chǔ)體溫、陰道脫落細胞、宮頸粘液結(jié)晶、血甾體激素

（4）垂體功能檢測①垂體促性腺激素測定：FSH＞40U/L，提示卵巢功能障礙；FSH、LH均＜5U/L，病變可能在垂體或下丘腦，需進一步檢測；LH/FSH＞3，提示多囊②垂體興奮試驗靜脈注射LHRH后15~60min，LH較用藥前升高2-4倍，則垂體功能正常；無升高或升高不明顯，則病變在垂體4.影像學(xué)檢查：盆腔B超

子宮、內(nèi)膜、卵巢、卵泡子宮輸卵管造影

宮腔粘連CT、MRI顯像

盆腔丘腦垂體靜脈腎盂造影宮、腹腔鏡檢查

PCOS染色體核型分析

性腺發(fā)育不全病因，指導(dǎo)處理治療

糾正全身健康狀況心理和病因治療性激素替代治療（一）全身治療1、精神安慰與情緒疏導(dǎo)2、提高機體體質(zhì)，保持標準體重3、適當減少運動量4、特異性治療雌、孕激素替代治療目的：防病、維持性征及月經(jīng)單純雌激素：無子宮雌孕序貫：低雌激素孕激素：I度閉經(jīng)

促排卵治療CCHMG/HCGGnRH溴隱亭治療作用垂體多巴胺受體其它激素治療：甲狀腺素、皮質(zhì)激素（二）激素治療（三）輔助生殖技術(shù)1、生殖器畸形：處女膜閉鎖陰道橫隔或陰道閉鎖宮頸閉鎖（四）手術(shù)治療

處女膜閉鎖先天性無陰道：手術(shù)成形，放置模具陰道上段閉鎖（手術(shù)前）

陰道上段閉鎖（手術(shù)前）手術(shù)中（切開見陳舊性經(jīng)血流出）

陰道上段閉鎖（手術(shù)后）2、宮腔粘連

分解粘連重復(fù)3-6次放置宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用雌、孕激素序貫療法3個月3、腫瘤

護理評估1、健康史月經(jīng)史、生長發(fā)育及既往史、家族史；精神創(chuàng)傷、緊張等；流產(chǎn)、刮宮史，排除妊娠，產(chǎn)后