護(hù)用藥理學(xué)42講解

護(hù)用藥理學(xué)第四章

影響藥物作用的因素【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握極量、安全范圍、治療指數(shù)、效能、效價強(qiáng)度、耐受性、配伍禁忌的概念；熟悉影響藥物作用的因素。初步形成能綜合分析影響藥物作用因素的臨床思維。第四章影響藥物作用的因素【學(xué)習(xí)內(nèi)容】第一節(jié)藥物方面的因素一、藥物劑量二、藥物制劑三、給藥途徑四、給藥時間五、療程六、聯(lián)合用藥第四章影響藥物作用的因素第二節(jié)機(jī)體方面的因素一、年齡二、體重三、性別四、病理狀態(tài)五、遺傳因素六、營養(yǎng)因素七、個體差異八、心理因素一、藥物劑量概念：是指用藥的分量。是影響藥物作用的重要因素之一。1.量-效關(guān)系絕大多數(shù)藥物，在一定的劑量范圍內(nèi)，藥物的效應(yīng)隨藥物劑量的增減而增減，這種關(guān)系稱為藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系，簡稱量-效關(guān)系。按藥理效應(yīng)的性質(zhì)可以分為：量反應(yīng)型：呈連續(xù)性量的變化，可用具體數(shù)量或最大反應(yīng)的百分率表示，例如血壓的升降、血糖濃度的升降等。質(zhì)反應(yīng)型：表現(xiàn)為反應(yīng)性質(zhì)的變化。以陽性或陰性、全或無的方式表現(xiàn)，例如死亡與生存、有效與無效等。第一節(jié)藥物方面的因素藥物量-效關(guān)系示意圖第一節(jié)藥物方面的因素一、藥物劑量2.量-效關(guān)系中常用術(shù)語⑴無效量：由于用藥劑量過小，不呈現(xiàn)任何治療效應(yīng)的劑量。⑵最小有效量：又稱閾劑量。⑶最大治療量（極量）：是指藥物呈現(xiàn)最大治療效應(yīng)，且又不引起毒性反應(yīng)的劑量。藥典規(guī)定藥物的每日和每次極量。⑷常用量：臨床用藥時，為了使用藥療效可靠而又安全，常采用比最小有效量大些而比最大治療量小些的劑量。⑸最小中毒量：是指藥物引起毒性反應(yīng)的最小劑量。第一節(jié)藥物方面的因素一、藥物劑量2.量-效關(guān)系中常用術(shù)語⑹致死量：是指能引起死亡的劑量。⑺安全范圍：是指最小有效量到最小中毒量之間的范圍，其范圍越大越安全。⑻半數(shù)致死量（LD50）和半數(shù)有效量（ED50）：⑼治療指數(shù)（therapeuticindex，TI）：半數(shù)致死量與半數(shù)有效量的比值，即TI=LD50/ED50。治療指數(shù)是衡量藥物安全性的重要指標(biāo)。但治療指數(shù)非常大的藥物也非絕對安全，例如治療指數(shù)非常大的青霉素，可因引起過敏性休克而危及患者生命。第一節(jié)藥物方面的因素一、藥物劑量2.量-效關(guān)系中常用術(shù)語（10）效能（efficacy）和效價(potency)：效能是指藥物產(chǎn)生最大效應(yīng)的能力；效價強(qiáng)度是指達(dá)到某一效應(yīng)所需的劑量。效價強(qiáng)度用于作用性質(zhì)相同的藥物之間等效劑量的比較，其與用藥劑量成反比。效能和效價反映藥物效應(yīng)的不同性質(zhì)，具有不同的臨床意義，在臨床用藥時，均可作為選擇藥物和確定劑量的依據(jù)。第一節(jié)藥物方面的因素第一節(jié)藥物方面的因素二、藥物制劑概念：是指根據(jù)藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)等要求將藥物制成具有一定規(guī)格形態(tài)的藥品。同一藥物的不同制劑，可因藥物在體內(nèi)的吸收程度和速度（生物利用度）不同，而產(chǎn)生不同的藥效。不同廠家相同藥物的同一制劑，甚至同一廠家同一藥物不同批號的同一制劑，均可因生產(chǎn)工藝的微小差異，造成生物利用度或成分的改變，從而影響藥效。第一節(jié)藥物方面的因素三、給藥途徑同一種藥物制劑，給藥途徑不同，則藥物作用的快慢和強(qiáng)弱不同。有些藥物也可因給藥途徑不同，而作用性質(zhì)不同。例如，硫酸鎂

幾種常用給藥途徑起效快慢的一般順序是：第一節(jié)藥物方面的因素靜脈給藥＞吸入給藥＞舌下給藥＞肌內(nèi)注射＞皮下注射＞口服口服：導(dǎo)瀉和利膽作用注射：抗驚厥和降壓作用四、給藥時間時辰藥理學(xué)：研究人體生物節(jié)律對藥物作用或藥物體內(nèi)過程影響的科學(xué)。選擇最適宜的給藥時間，可達(dá)到以下效果：①順應(yīng)人體生物節(jié)律的變化，充分調(diào)動人體的抗病能力；②增強(qiáng)藥物療效，或提高藥物的生物利用度；③減少和規(guī)避藥物不良反應(yīng)；④降低給藥劑量和節(jié)約醫(yī)藥資源；⑤提高用藥依從性。第一節(jié)藥物方面的因素氨基糖苷類抗生素的毒性夜間高于白天，因此，增加白天的劑量降低夜間劑量，可以增強(qiáng)療效降低毒性反應(yīng)。呋塞米在上午10時服用利尿作用最強(qiáng)，并能避免夜間排尿過多,影響休息和睡眠。五、療程概念：是指給藥持續(xù)時間。對于一般疾病和急重癥病人，通常癥狀消失后即可停藥。對于某些疾病，尤其是感染性疾病應(yīng)用抗菌藥物治療時，應(yīng)按規(guī)定療程用藥，以防疾病復(fù)發(fā)或加重。對于某些藥物，尤其是糖皮質(zhì)激素和受體阻斷藥，久用不宜突然停藥，以防發(fā)生停藥反應(yīng)。第一節(jié)藥物方面的因素六、聯(lián)合用藥（配伍用藥）概念：是指兩種或兩種以上的藥物同時或先后使用。1.藥物相互作用概念：聯(lián)合用藥時，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。發(fā)生在體外：發(fā)生在體內(nèi)：第一節(jié)藥物方面的因素藥物相互作用的結(jié)果是雙向的，可產(chǎn)生協(xié)同作用和拮抗作用，有些屬配伍禁忌。藥動學(xué)：影響血漿蛋白結(jié)合率、藥酶活性、吸收等藥效學(xué)：影響與受體的結(jié)合、遞質(zhì)的釋放等。第一節(jié)藥物方面的因素治療作用↓毒性反應(yīng)↑注射劑在混合使用或大量稀釋時易產(chǎn)生化學(xué)或物理改變，因此靜脈滴注時應(yīng)特別注意配伍禁忌，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。以下情況也屬配伍禁忌：六、聯(lián)合用藥（配伍用藥）2.配伍禁忌

概念：通常是指體外配伍時直接發(fā)生物理、化學(xué)的相互作用,出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。①達(dá)到多種預(yù)防治療目的；②利用藥物間的協(xié)同作用提高療效；③利用藥物間拮抗作用減少不良反應(yīng)；④避免或延緩病原體產(chǎn)生耐藥性；⑤減少單個藥物應(yīng)用劑量，以降低單藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率。六、聯(lián)合用藥（配伍用藥）3.協(xié)同作用和拮抗作用協(xié)同作用：原有作用增強(qiáng)→治療作用↑毒性↑拮抗作用：原有作用減弱→治療作用↓毒性↓4.聯(lián)合用藥的目的主要有：第一節(jié)藥物方面的因素藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨合用藥物種類的增多而升高，因此，應(yīng)根據(jù)臨床需要，嚴(yán)格掌握控制聯(lián)合用藥的數(shù)量。一、年齡1.小兒特點：對小兒臨床用藥必須慎重，一般不首先考慮應(yīng)用新藥。如果應(yīng)用不當(dāng)會造成組織器官發(fā)育障礙，甚至造成嚴(yán)重后遺癥或死亡。第二節(jié)機(jī)體方面的因素肝腎功能發(fā)育不完善對藥物反應(yīng)較敏感新藥臨床試驗缺乏小兒的藥動學(xué)數(shù)據(jù)一、年齡2.老人特點：以上原因?qū)е吕夏耆说乃巹訉W(xué)和藥效學(xué)發(fā)生變化，因此，需醫(yī)務(wù)人員除耐心解釋處方中的用藥目的、劑量、用法及療程外，應(yīng)盡量簡化治療方案，使老年患者易于領(lǐng)會和接受。第二節(jié)機(jī)體方面的因素肝腎功能減退與藥物的親和力明顯降低，使血藥濃度升高存在某些病理狀態(tài)，如心腦血管病、胃腸疾病等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥較敏感記憶力減退，易漏服、誤服和過量服藥等二、體重體重除因年齡有明顯差別外，同年齡段內(nèi)也可因高矮胖瘦而有明顯差別，從而可能會影響藥物的作用。當(dāng)兩服藥者的體形相差不大而體重相差較大時，若給予同等劑量的藥物，則輕體重者血藥濃度明顯高于重體重者；當(dāng)體重相近而體形差別明顯時，則水溶性和脂溶性藥物在兩者的體內(nèi)分布有所差別。因此既要考慮體重因素又要考慮體形因素。第二節(jié)機(jī)體方面的因素三、性別

男女對藥物的反應(yīng)一般無明顯區(qū)別。但應(yīng)注意女性以下特殊生理時期：

月經(jīng)期：不宜用強(qiáng)瀉藥和抗凝血藥妊娠期：臨產(chǎn)期：不宜用影響正常分娩、半衰期較長的藥物哺乳期：不宜用影響泌乳或能從乳汁排泄而能對嬰兒產(chǎn)生不利影響的藥物第二節(jié)機(jī)體方面的因素藥物對胎兒影響，尤其孕期3～12周內(nèi)藥物對妊娠影響第二節(jié)機(jī)體方面的因素四、病理狀態(tài)機(jī)體的病理狀態(tài)常可影響藥物效應(yīng)，特別是肝腎功能。當(dāng)腎功能減退時，以原形由腎排泄的藥物消除↓，半衰期↑當(dāng)發(fā)生腦膜炎時，血-腦脊液屏障的通透性↑，有利于抗菌藥物透過血-腦脊液屏障發(fā)揮作用當(dāng)機(jī)體發(fā)熱時，多數(shù)疫苗不適合應(yīng)用阿司匹林可降低發(fā)熱患者的體溫，而對正常體溫?zé)o影響注意：臨床用藥時，應(yīng)充分注意機(jī)體伴有的病理狀態(tài)可能對藥物作用的影響，以求達(dá)到最佳治療效果。五、遺傳因素遺傳因素可影響藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)，使藥物作用表現(xiàn)因人而異。

藥動學(xué)：體內(nèi)代謝異常，分為快代謝型和慢代謝型

藥效學(xué)：不影響血藥濃度的條件下，使機(jī)體對藥物的反應(yīng)異常，如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏者應(yīng)用某些藥物，易發(fā)生溶血反應(yīng)。第二節(jié)機(jī)體方面的因素六、營養(yǎng)因素嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，應(yīng)慎重選擇藥物和酌情減少給藥劑量。七、個體差異耐受性：是指人體組織對藥物的敏感性降低、反應(yīng)減弱的現(xiàn)象，此時，必須加大給藥劑量才能產(chǎn)生應(yīng)有的作用。先天耐受性：少見，可能與其體內(nèi)的酶系統(tǒng)異常有關(guān)。后天耐受性：多見，反復(fù)使用出現(xiàn)?？赡芘c酶誘導(dǎo)作用、

人體組織對藥物產(chǎn)生適應(yīng)性等因素有關(guān)?？焖倌褪苄裕涸诙虝r間內(nèi)反復(fù)用藥數(shù)次即產(chǎn)生的耐受性。第二節(jié)機(jī)體方面的因素八、心理因素安慰劑對于頭痛、心絞痛、高血壓、手術(shù)后痛、神經(jīng)官能癥、感冒咳嗽等病癥能獲得30～50%的療效，此稱為安慰劑效應(yīng)。因此，臨床用藥時不僅要重視藥物的固有效應(yīng)，同時