感染性心內(nèi)膜炎講解

感染性心內(nèi)膜炎

授課教師：黃

瓊定義

心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。

★特征性損傷---贅生物★贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。正常瓣膜有贅生物的瓣膜2分類根據(jù)病程分為：急性亞急性根據(jù)臨床類別分為：

自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎3

急性感染性心內(nèi)膜炎特征★

中毒癥狀明顯★病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞

★感染遷移多見★病原體主要為金黃色葡萄球菌

4亞急性感染性心內(nèi)膜炎特征★

中毒癥狀輕★病程數(shù)周至數(shù)月

★感染遷移少見★病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。5自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌：最多見，占一半以上，草綠色鏈球菌是亞急性的最常見病原菌。腸球菌、牛鏈球菌葡萄球菌：占33%；金黃色葡萄球菌是急性的主要病原菌。革蘭陰性桿菌、真菌、立克次體和衣原體等。7病因感染途徑：草綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生于泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)分娩后，葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌、霉菌感染常發(fā)生于心內(nèi)手術(shù)后。8基礎(chǔ)病變亞急性IE:

器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病：AR、MR

先心?。菏胰奔毙裕赫０昴?發(fā)病機(jī)制急性IE：機(jī)制不清亞急性IE：★

血流動(dòng)力學(xué)因素（AR、MR）

★

非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

★短暫性菌血癥★細(xì)菌感染：無(wú)菌性贅生物10病理贅生物附著位置----低壓側(cè)：

MR:LA側(cè)；AR：LV側(cè)；室缺：RV內(nèi)膜面★

心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

★贅生物碎片脫落致栓塞★血源性播散★

免疫系統(tǒng)激活

11臨床表現(xiàn)（一）★

發(fā)熱

最常見的癥狀★心臟雜音

新出現(xiàn)的病理性雜音or原有雜音出現(xiàn)明顯變化★

周圍體征★動(dòng)脈栓塞★感染的非特異性癥狀12臨床表現(xiàn)（二）★

周圍體征瘀點(diǎn)：最常見的外周表現(xiàn)；指(趾)下線狀出血：呈暗紅色、條紋狀，壓之疼痛；Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色（亞急性）；Osler結(jié)節(jié)：指和趾出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)（亞急性）；Janeway結(jié)節(jié)：手掌和足底處直徑1-4mm無(wú)痛性出血紅斑，為化膿性栓塞引起，主要見于急性

13瘀點(diǎn)14甲床出血15Roth斑16Osler結(jié)節(jié)17Janeway損害18臨床表現(xiàn)（三）★動(dòng)脈栓塞任何部位：腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢★感染的非特異性癥狀脾大

貧血19動(dòng)脈栓塞脾梗死20并發(fā)癥

心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎動(dòng)脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：較少見，約3%-5%轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作腎臟：腎動(dòng)脈栓塞，腎炎，腎膿腫21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查★

常規(guī)檢查●血液●尿液★

免疫學(xué)檢查★血培養(yǎng)★★

★

X線檢查★心電圖★超聲心動(dòng)圖★22正確采集血標(biāo)本對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性病人應(yīng)在第1天每隔1小時(shí)采血1次，共3次；若次日未見生長(zhǎng)，重復(fù)3次采血后抗生素治療。已用過(guò)抗生素者，停藥2~7d后采血。急性病人應(yīng)在入院后立即安排采血，在3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)采1次，共取3次血標(biāo)本后按醫(yī)囑開始治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血每次采血量10-20ml，同時(shí)做需氧和厭氧培養(yǎng)。23三尖瓣心內(nèi)膜炎導(dǎo)致肺栓塞：肺野可見多發(fā)有空洞的結(jié)節(jié)24超聲心動(dòng)圖UCG經(jīng)胸UCG（TTE）準(zhǔn)確率為50%-60%，而經(jīng)食管UCG（TEE）則高達(dá)90%-100%，可檢出<5mm贅生物并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)贅生物明確心臟損害部位，性質(zhì)及程度及是否已形成膿腫25UCG26272829感染性心內(nèi)膜炎確診★

2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

1項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)★

5項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

30Duke主要診斷標(biāo)準(zhǔn)★血培養(yǎng)陽(yáng)性：兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致★

心內(nèi)膜受累證據(jù)：超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全

31Duke次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

★

易感因素：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史★

發(fā)熱，體溫≥38℃★

血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)以及Janeway損害★免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Olser結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性★

血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

32鑒別診斷★

亞急性

●

急性風(fēng)濕熱

●系統(tǒng)性紅斑狼瘡●左房黏液瘤

●淋巴瘤腹腔內(nèi)感染

●

結(jié)核病

★

急性●

金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥

33治療A.抗微生物藥物治療

B.外科治療34抗微生物藥物治療1.一般用藥原則★

早期應(yīng)用★

足量用藥★

聯(lián)合用藥★療程宜長(zhǎng)4-6W★選用殺菌劑★靜脈用藥為主★根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥★有條件應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度35病原微生物不明

★急性金黃色葡萄球菌鏈球菌革蘭氏陰性桿菌★

亞急性

鏈球菌(包括腸球菌)36抗微生物藥物治療2.選用合適的抗生素（1）經(jīng)驗(yàn)性治療（2）已知致病微生物時(shí)的治療對(duì)青霉毒敏感的細(xì)菌對(duì)青霉毒耐藥的鏈球菌葡萄球菌真菌37B.

外科治療

★治療原則

手術(shù)治療可以改善患者的預(yù)后嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無(wú)效者應(yīng)考慮手術(shù)治療38外科治療完整切除主動(dòng)脈瓣，及其贅生物部分切除三尖瓣前瓣，及其上的贅生物39預(yù)后治愈標(biāo)準(zhǔn)：未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡，亞急性者的自然病程一般≥6個(gè)月死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重感染40預(yù)防