甲狀腺功能亢進癥內分泌系統(tǒng)疾病講解

1

甲狀腺功能亢進癥1內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊2案例導入：1.初步診斷和診斷依據(jù)是什么？應與哪些疾病相鑒別？2.為明確診斷需要進一步做哪些檢查？3.治療原則是什么？1．掌握甲狀腺毒癥的概念、Graves病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療原則。2．熟悉甲狀腺毒癥的常見病因、Graves病的藥物治療原理、方法、注意事項。3．了解Graves病的鑒別診斷、甲狀腺毒癥心臟病的特點、甲亢合并妊娠的處理。學習目標3概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷鑒別診斷防治主要內容45一、概述

5

甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，分為：甲狀腺功能亢進型非甲狀腺功能亢進型6

6

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是指多種病因導致甲狀腺激素（TH）分泌過多引起的臨床綜合征。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤等。其中80%以上由Graves病引起。本節(jié)主要討論Graves病。7

7Graves病（GD，彌漫性毒性甲狀腺腫）：是一種伴有TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。本病好發(fā)于女性，以20~50歲居多。

Graves病的病因尚未完全闡明。1.自身免疫

是本病的主要原因。血清中存在TSH受體抗體（TRAb），其中包括甲狀腺刺激性抗體（TSAb）、甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）。甲狀腺刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結合，產生類似TSH的生物效應，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。8二、病因和發(fā)病機制

82.遺傳因素該病有顯著的家族發(fā)病傾向。3.環(huán)境因素感染、碘攝入量、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等。9

910思考題引起甲狀腺功能亢進癥最常見的病因是（）。A．亞急性甲狀腺炎 B．彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。〤．結節(jié)性毒性甲狀腺腫D．自主性高功能甲狀腺腺瘤E．慢性淋巴性甲狀腺炎11

甲狀腺功能亢進癥（2）11內分泌疾病授課教師：黃瓊12三、臨床表現(xiàn)

12131.高代謝綜合征142.精神、神經(jīng)系統(tǒng)153.心血管系統(tǒng)164.消化系統(tǒng)

175.肌肉骨骼系統(tǒng)186.生殖系統(tǒng)197.造血系統(tǒng)20體征甲狀腺腫隨吞咽動作上下移動隨吞咽動作上下移動21眼部表現(xiàn)浸潤性突眼，即Graves眼?。℅O），又稱甲狀腺相關性眼?。═AO）22不符合甲亢常見臨床癥狀的是A．食欲亢進B．無汗C．周圍血管癥D．早博E．突眼23思考題24

甲狀腺功能亢進癥（3）24內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊25特殊的臨床表現(xiàn)和類型1.Graves眼病（GO）2.脛前粘液性水腫（Graves皮膚病變）3.甲狀腺危象4.甲狀腺毒癥心臟病5.淡漠型甲亢6.T3型甲狀腺毒癥7.妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）26又稱甲狀腺相關性眼?。═AO）或浸潤性突眼多見于男性與眶后組織的自身免疫（細胞免疫）炎癥有關眼球后水腫、淋巴細胞浸潤突眼度超過突眼參考值上限的3mm（中國人群參考值上限：女性16mm，男性18.6mm）Graves眼?。℅O）27Graves眼?。℅O）28脛前粘液性水腫也稱Graves皮膚病變多見于脛骨前下1／3部位皮損大多為對稱性早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感29甲狀腺危象主要誘因：①感染②應激③手術、創(chuàng)傷、精神刺激④131I治療反應⑤手術準備不充分臨床表現(xiàn)：

①高熱（39℃以上），大汗淋漓。②心動過速（>140次/分），常有房撲或房顫③惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水致虛脫、休克④病人煩躁、焦慮不安、譫妄。⑤嚴重者可有心衰、休克及昏迷等。⑥本癥的死率20%以上30甲狀腺毒癥心臟病甲狀腺激素作用于心臟：心動過速心臟排血量增加心房顫動心力衰竭心力衰竭分為2種類型：

一類：心動過速和心臟排出量增加導致的心衰----高排出量型心力衰竭，常隨甲亢控制而恢復（年輕甲亢病人）另一類：誘發(fā)和加重已有或潛在的缺血性心臟病者發(fā)生的心衰----泵衰竭（老年人）31淡漠型甲亢多見于老年人起病隱匿少見典型臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為：乏力、消瘦神志淡漠、嗜睡消化系統(tǒng)癥狀：厭食、腹瀉心血管系統(tǒng)：房顫，心絞痛、急性心梗70%的患者無甲狀腺腫大32T3型甲狀腺毒癥

甲狀腺功能亢進時，產生T3和T4比例失調T3產生量顯著多于T4

發(fā)病機制尚不清楚老年人多見

33妊娠期一過性甲狀腺毒癥（GTT）高濃度絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激甲狀腺TSH受體所致妊娠7~11周發(fā)病，14~18周緩解常伴有妊娠劇吐無甲狀腺腫無眼征血HCG升高病程自限

甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)有哪些？34思考題35

甲狀腺功能亢進癥（4）35內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊361.TSH測定：

四、實驗室和其他檢查37

372.血清甲狀腺激素測定：383.甲狀腺自身抗體測定：

TSH受體抗體（TRAb）又稱為TSH結合抑制免疫球蛋白（TBH）診斷Graves病的一線指標未治療的Graves病患者陽性率達到98%TRAb（+）僅能反映有針對TSH受體抗體存在，不能反映這種抗體的功能TRAb包括：刺激性抗體TSAb和抑制性抗體TSBAb3940

4.甲狀腺131I攝取率

攝131I率正常值為3h5%~25%，24h為20%～45%，高峰在24h出現(xiàn)，甲亢時表現(xiàn)為攝取量增加，攝取高峰前移。415.基礎代謝率

426.影像學檢查

甲狀腺超聲CT和MRI甲狀腺放射性核素掃描反映甲狀腺功能最敏感的指標是A.基礎代謝率測定B.T3抑制試驗C.甲狀腺吸131I率測定D.血清總三碘原氨酸（TT3）測定E.血清促甲狀腺素（TSH）測定43思考題44

甲狀腺功能亢進癥（5）44內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊

診斷程序：確定有無甲狀腺毒癥：測定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺的功能亢進確定甲亢的原因，如GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫五、診斷與鑒別診斷甲亢的診斷：具備以下三項即可成立高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清甲狀腺激素水平增高，TSH降低（注意不典型的表現(xiàn)及類型）

Graves病的診斷：1.甲亢的診斷確立2.甲狀腺彌漫性腫大3.突眼4.脛前黏液性水腫5.TRAb、TSAb、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性必備條件48

48

鑒別診斷：甲狀腺毒癥原因的鑒別：亞急性甲狀腺炎甲亢原因的鑒別：GD、結節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤男性，38歲，有甲亢病史。近來工作勞累，上午出現(xiàn)發(fā)熱，T：39.5℃，煩躁、心慌、氣促、大汗淋漓，惡心嘔吐，心率160次/分，血象示W(wǎng)BC15.6*109，N88%。應首先考慮的診斷是A．急性左心衰B．病毒性心肌炎C．大葉性肺炎D．甲亢危象E．急性胃炎49思考題50

甲狀腺功能亢進癥（6）50內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊51六、治療

511.一般治療：減少碘攝入量是甲亢的基礎治療之一52

522.Graves病治療：甲狀腺藥物（ATD）放射碘治療手術治療53

532.1抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs，ATD）丙基硫氧嘧啶（PTU）還可抑制T4轉化為T3

單純ATD治療，治愈率僅40%左右抑制TH合成54

54抗甲狀腺藥物（ATD）的特點：抑制TH合成1~1.5年55

55抗甲狀腺藥物（ATD）適應癥：56

56

抗甲狀腺藥物（ATD）治療效果：ATD治療甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常甲亢復發(fā)的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大等ATD治療的復發(fā)率約為50%75%停藥后3個月內復發(fā)復發(fā)可以選擇131I或手術治療57

57

抗甲狀腺藥物（ATD）副作用：58

582.2放射性131I治療適應癥：①甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②對ATD過敏；③ATD治療或手術治療后復發(fā)；④甲亢合并心臟??；⑤甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少；⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害；⑦拒絕手術治療或者有手術禁忌證；⑧浸潤性突眼禁忌癥：妊娠和哺乳期59

59放射性131I治療效果：131I治療甲亢的治愈率達到85%以上甲狀腺功能減退癥是131I治療難以避免的結果甲減的發(fā)生率每年5%左右，10年達到40%~70%131I治療后定期監(jiān)測甲狀腺功能，每4周1次，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，及時給予甲狀腺激素替代治60

60放射性131I治療并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎誘發(fā)甲狀腺危象加重活動性GO61

612.3手術治療62

62

手術治療禁忌癥：63

632.4其他治療64案例分析1.初步診斷和診斷依據(jù)是什么？應與哪些疾病相鑒別？2.為明確診斷需要進一步做哪些檢查？3.治療原則是什么？65

甲狀腺功能亢進癥（7）65內分泌系統(tǒng)疾病授課教師：黃瓊66特殊臨床表現(xiàn)和類型的治療1.甲狀腺危象的治療2.Graves眼?。℅O）的治療3.妊娠期甲亢的治療67

671.甲狀腺危象的治療①

針對誘因治療②抑制TH合成，抑制組織T4轉化為T3：首選PTU③抑制TH釋放：較大劑量碘劑，如復方碘溶液68

68

甲狀腺危象的治療④普萘洛爾：60-80mg/d，q4h，阻斷甲狀腺激素對心臟的刺激作用，抑制組織T4轉化為T3，減低周圍組織對TH的反應。⑤拮抗應激:氫化可的松100mgivbydripq8h⑥必要時血液透析、血漿置換⑦對癥支持治療：降溫（避免使用水楊酸類藥物降溫）、鎮(zhèn)靜、給氧、抗感染、熱量、營養(yǎng)69

692.Graves眼?。℅O）的治療一般治療：限鹽限水，抬高床頭減輕眼部水腫，保護眼睛等糖皮質激素：活動性GO給予潑尼松球后外照射：球后外照射+糖皮質激素聯(lián)合使用可以增加療效治療GO時甲亢的處理眼眶減壓手術：視神經(jīng)受累是本病最嚴重的表現(xiàn)，可導致失明，需靜滴糖皮質激素和眼眶減壓手術的緊急治療70

70

Graves眼?。℅O）的治療浸潤性突眼71

713.妊娠期甲亢的治療懷孕時期胎兒畸形胎兒甲減新生兒甲亢哺乳期的ATD治療72思考題甲狀腺危象的治療原則是什么？73八、案例分析1.初步診斷和診斷依據(jù)是什么？應與哪些疾病相鑒別？2.為明確診斷需要進一步做哪些檢查？3.治療原則是什么？74七、思考題1.引起甲狀腺功能亢進癥最常見的病因是（）。A．亞急性甲狀腺炎 B．彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。〤．結節(jié)性毒性甲狀腺腫D．自主性高功能甲狀腺腺瘤E．慢性淋巴性甲狀腺炎2.不符合甲亢常見臨床癥狀的是A．食欲亢進B．無汗C．周圍血管癥D．早博E．突眼753.男性，38歲，有甲亢病史。近來工作勞累，上午出現(xiàn)發(fā)熱，T：39.5。C，煩躁、心慌、氣促、大汗淋漓，惡心嘔吐，心率160次/分，血象示W(wǎng)BC15.6*109%，N88%。應首先考慮的診斷是A．急性左心衰B．病毒性心肌炎C．大葉性肺炎D．甲亢危象E．急性胃炎7677Thankyou!1．掌握甲狀腺毒癥的概念、Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。2．熟悉甲狀腺毒癥的常見病因、Graves病的藥物治療原理、方法、注意事項。3．了解Graves病的鑒別診斷、甲亢性心臟病的特點，甲亢合并妊娠的處理。學習目標787979導入：804.促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗

815.TRH興奮試驗

82五、診斷與鑒別診斷

821.診斷：83

834.Graves眼?。℅O）的治療輕度GO：

一般有自限性，不需要強化治療。治療可在控制甲亢的基礎上給與局部治療，如保護角膜，抬高床頭減輕眶周水腫等中、重度GO：

長期病例、慢性突眼、穩(wěn)定的復視治療效果欠佳，需眼科康復手術矯正視神經(jīng)受累是本病最嚴重的表現(xiàn)，可導致失明，需靜滴糖皮質激素和眼眶減壓手術的緊急治療84

845.妊娠期甲亢的治療ATD治療：全程應用，首選PTU（該藥不易通過胎盤）手術治療：妊娠中期放射治療：絕對禁忌85

852.2放射性131I治療86

86放射性131I治療禁忌癥：3×109/L

3×109/L

87

873.甲亢危象的治療1.針對誘因治療2.

抑制TH合成，抑制組織T4轉化為T3：首選PTU3.抑制TH釋放：較大劑量碘劑，如復方碘溶液4.普萘洛爾：60-80mg/d，q4h，阻斷甲狀腺激素對心臟的刺激作用，抑制組織T4轉化為T3，減低周圍組織對TH的反應。拮抗應激:氫化可的松