耳鼻喉科學(xué)耳部疾病講解

耳鼻喉科學(xué)耳部疾病3第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-眩暈的概述眩暈的概述一、定義眩暈（vertigo）是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺。如自身或者周圍事物的旋轉(zhuǎn)感，或者搖晃浮沉感。眩暈并非一種臨床疾病，而是一種很常見的臨床癥狀。頭暈（dizziness）是頭部里面出現(xiàn)不適感而又無法明確表達(dá)的癥狀，可為一種漂浮感、不穩(wěn)感，失去自我的一種空間定位障礙的表現(xiàn)。頭暈除了含有眩暈癥狀外，還包括許多非特異性的癥狀，例如頭重腳輕感、頭腦昏沉感、失衡感等，其范疇比眩暈更廣，故頭暈包含眩暈。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-眩暈的概述

失衡眩暈暈厥前頭重腳輕第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-眩暈的分類

BPPV梅尼埃病前庭神經(jīng)炎小腦或腦干梗塞小腦出血多發(fā)性硬化

外周性眩暈中樞性眩暈．．．．．．．．

眩暈第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病梅尼埃?。∕énièredisease，MD）一、概念：是一種原因不明、多數(shù)以膜迷路積水為主要病理基礎(chǔ)的內(nèi)耳病。好發(fā)年齡為40～60歲的成年人，其次為青年人，兒童罕見。男女發(fā)病率基本一致，一般單耳發(fā)病，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)雙耳受累。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病【歷史演變】

本病由法國醫(yī)師ProsperMeniere于1861年首次提出，當(dāng)時(shí)描述的病因?yàn)槊月穬?nèi)出血，后來研究證明該病是由于內(nèi)耳積水所致，而非出血。進(jìn)過150年循序漸進(jìn)的發(fā)展，目前認(rèn)為梅尼埃病屬于原發(fā)性膜迷路積水癥，而具有眩暈、耳鳴、聽力下降或耳悶的征候群稱為梅尼埃氏癥(Meniere`sSyndrome)

。過去將其稱之為“美尼爾氏綜合癥”、“美尼爾氏病”等，存在“眩暈就是梅尼埃氏病，梅尼埃氏病就是膜迷路積水”的認(rèn)識誤差。時(shí)至今日，本病可以被視為一種不明原因的、后天的、具有梅尼埃征候群的內(nèi)耳疾病。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病二、病因迄今不明，相關(guān)的有

1．內(nèi)淋巴管機(jī)械阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙

①縱流學(xué)說（多數(shù)學(xué)者接受）②輻流學(xué)說。

2．精神因素導(dǎo)致的內(nèi)耳循環(huán)障礙

由于自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)耳及內(nèi)淋巴囊微循環(huán)障礙，代謝紊亂，導(dǎo)致膜迷路積水。

3．免疫反應(yīng)與自身免疫異常

發(fā)生抗原抗體反應(yīng)后導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，體液滲入膜迷路，造成膜迷路積水。

4．其它

遺傳因素，球囊耳石脫落等。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病三、臨床表現(xiàn)

1．發(fā)作性眩暈：多無征兆，通常持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，睜眼、轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈加劇，而閉目靜臥時(shí)減輕，常伴有植物神經(jīng)反射癥狀。

2．波動(dòng)性聽力下降：單側(cè)或雙側(cè)，隨發(fā)作次數(shù)增多，聽力損失逐漸加重，可有復(fù)聽。

3．耳鳴：間歇性或持續(xù)性，初為低音調(diào)，后可轉(zhuǎn)為高音調(diào)。

4．耳脹滿感或悶脹感。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病四、檢查

1．鼓膜正常，聲導(dǎo)抗測試正常，咽鼓管功能好。

2．純音測聽：初次發(fā)常為輕度感音性聾，以低頻聽力損失為主。多次發(fā)作可為重度感音神經(jīng)性聾。

3．閾上功能檢查有重振現(xiàn)象，音衰試驗(yàn)正常。耳蝸電圖中-SP/AP≥0.4。甘油試驗(yàn)：陽性。

4．前庭功能：多次復(fù)發(fā)者患耳前庭功能可能減退或喪失。5．膜迷路MRI釓劑造影成像：對梅尼埃病具有非常重要的診斷價(jià)值和臨床意義。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病五、診斷病史和臨床表現(xiàn)很重要

1．發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次待續(xù)時(shí)20min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。

2．波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。

3．伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。

4．排除其他疾病引起的眩暈。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病六、鑒別診斷1.迷路炎：中耳炎病史，中耳內(nèi)耳手術(shù)、外傷史。瘺管試驗(yàn)（+）。2.耳藥物中毒：有耳毒性藥物應(yīng)用史，如鏈霉素、慶大霉素等。3.前庭神經(jīng)炎：可有上感病史、不伴耳蝸（聽力）癥狀，持續(xù)性眩暈。4.聽神經(jīng)瘤：單側(cè)進(jìn)行性耳聾耳鳴，可伴三叉神經(jīng)癥狀。MRI檢查可見腫瘤。5.突發(fā)性耳聾：突發(fā)原因不明單耳嚴(yán)重感音性聾，伴或不伴眩暈。

6.BPPV：頭部處于特定位置時(shí)出現(xiàn)短暫的眩暈，不伴耳鳴和耳聾。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病七、治療1．生活指導(dǎo)：臥床休息，避免誘發(fā)因素，舒緩心理壓力，消除心理憂慮。2．飲食調(diào)整：低鹽飲食，避免咖啡因類飲料，巧克力，酒精等，可選用高蛋白、高維生素食物。3．藥物治療：急性期：抗眩暈和緩解植物神經(jīng)功能紊亂

間歇期：利尿劑、改善內(nèi)耳微循環(huán)藥4．鼓室內(nèi)給藥：鼓室內(nèi)注射慶大霉素、糖皮質(zhì)激素。

5．外耳道正壓治療。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-梅尼埃病6．手術(shù)治療保留聽力的手術(shù)：內(nèi)淋巴囊手術(shù)（減壓、分流術(shù)）前庭神經(jīng)切斷術(shù)球囊切開術(shù)電凝、超聲、冷凍破壞半規(guī)管膜迷路頸交感神經(jīng)節(jié)封閉術(shù)破壞聽力的手術(shù)：

迷路切除術(shù)

前庭耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)

經(jīng)迷路前庭神經(jīng)切斷術(shù)第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-BPPV

良性陣發(fā)性位置性眩暈（beningparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）一、概念俗稱耳石癥，是因特定的頭位變化伴隨出現(xiàn)短暫性眩暈發(fā)作的前庭疾病。

BPPV約占全部眩暈性疾病的20%～40%，是目前臨床上最常見的外周性眩暈疾病。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-BPPV二、發(fā)病機(jī)制和病因【機(jī)制】半規(guī)管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥。即變性的耳石從橢圓囊脫落自由漂浮在半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中或粘附于壺腹嵴頂上，耳石受到重力作用引發(fā)內(nèi)淋巴異常流動(dòng)或壺腹嵴對重力作用的異常感知而導(dǎo)致眩暈?！静∫颉?．年齡：年齡越大，發(fā)生率越高，可能與退行性改變有關(guān)。

2．頭部外傷：頭部外傷、特別是多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)日及數(shù)星期，耳石脫落錯(cuò)位進(jìn)入半規(guī)管內(nèi)。

3．椎-基底動(dòng)脈短暫缺血：內(nèi)耳血循環(huán)障礙。

4．繼發(fā)與耳部其它疾病：偏頭痛、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病，以及耳部手術(shù)后等。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-BPPV三、分類后半規(guī)管BPPV（最常見）水平半規(guī)管BPPV（較常見）：管結(jié)石癥和壺腹嵴帽結(jié)石癥上半規(guī)管BPPV（極少見）四、臨床特征

1．頭位變化（如起床，躺下，仰臥位翻身，以及抬頭、低頭等動(dòng)作）時(shí)眩暈發(fā)作，大多伴有惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。2．眩暈一般不超過1分鐘，但嵴帽結(jié)石癥可以達(dá)到數(shù)分鐘，甚至十多分鐘。多數(shù)可自行緩解。3．本病可呈現(xiàn)周期性發(fā)作，間歇期長短不一，通常為數(shù)月，甚至可達(dá)數(shù)年、十余年。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-BPPV五、檢查

1．后半規(guī)管BPPV常用誘發(fā)體位：Dix-Hallpike試驗(yàn)?？烧T發(fā)含旋轉(zhuǎn)和上跳成分的眼震?；紓?cè)的判定：誘發(fā)出旋轉(zhuǎn)和上跳性眼震的那一側(cè)判定為患側(cè)。

2．水平半規(guī)管BPPV常用的誘發(fā)體位：Roll試驗(yàn)?？烧T發(fā)水平性或者水平略帶旋轉(zhuǎn)性眼震。若快相的方向朝向地面，則稱之為向地性眼震；若眼震的快相的方向背離地面，則稱為背地性眼震?；紓?cè)的判定：Roll試驗(yàn)均誘發(fā)雙側(cè)水平向地性眼震提示水平半規(guī)管管結(jié)石癥，以誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眼震較強(qiáng)烈一側(cè)為患側(cè)。而Roll試驗(yàn)均誘發(fā)雙側(cè)水平背地性眼震提示壺腹嵴帽結(jié)石癥，以眼震相對較弱一側(cè)為患側(cè)。第十一節(jié)耳源性眩暈疾病-BPPV六、治療

1．藥物治療：改善微循環(huán)藥物，主要是增加內(nèi)耳的血供。前庭抑制劑對控制癥狀有一定的作用，但不宜長期使用。

2．手法復(fù)位：（1）后半規(guī)管BPPV：Epley復(fù)位法。（2）水平半規(guī)管BPPV：①Barbecue復(fù)位法或長時(shí)間強(qiáng)迫側(cè)臥法，主要用于管結(jié)石癥。②先Gufoni法或左右側(cè)頭訓(xùn)練轉(zhuǎn)換眼震，再進(jìn)行Barbecue復(fù)位，用于壺腹嵴帽結(jié)石癥。

3．手術(shù)療法：后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)或半規(guī)管阻塞術(shù)。第十二節(jié)突發(fā)性聾

突發(fā)性聾（suddenhearingloss，SHL）一、概念指突發(fā)快速的或72h內(nèi)原因不明的主觀感受到的單耳或雙耳感音神經(jīng)性聽力損失。患者多能準(zhǔn)確提供發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)與情形。本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50歲～60歲，男女比例基本一致。隨著生活和工作節(jié)奏日漸加快，發(fā)病年齡趨于年輕化。第十二節(jié)突發(fā)性聾二、病因很多，但至少仍有90%的突聾患者找不到病因1．內(nèi)耳供血障礙學(xué)說（主要原因）：可由內(nèi)耳血管功

能紊亂、痙攣、出血、血栓形成或血管栓塞等引起。2．病毒感染學(xué)說：可能是出現(xiàn)了急性病毒性前庭迷路炎或耳蝸炎。相關(guān)的病毒有腮腺炎病毒、水痘帶狀、疤疹病毒、流感病毒、柯薩奇病毒等。3．其他：自身免疫?。ㄈ鏑ogan綜合征），聽神瘤，顱腦外傷，藥物中毒，精神心理因素等。第十二節(jié)突發(fā)性聾三、診斷根據(jù)本病的定義作出診斷并不困難：1．原因不明的突然發(fā)病（數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3天內(nèi)），主要表現(xiàn)為非波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失可伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐，但不反復(fù)發(fā)作。

2．患耳在相連的頻率聽力下降20dB。

3．除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀。第十二節(jié)突發(fā)性聾四、治療

1．腎上腺糖皮質(zhì)激素（首選）：潑尼松1mg/kg/d頓服（常用最大劑量為60mg）療程為10～14天。糖尿病患者或者全身用藥無效者，可鼓室內(nèi)注射。

2．改善血液流變學(xué)狀態(tài)、擴(kuò)張血管以及纖溶治療。

3．抗病毒治療。

4．高壓氧：可改善內(nèi)耳血管的氧攝入，利于突聾的治療。

5．其他：