呼吸衰竭患者的護(hù)理講課人嚴(yán)超講解

呼吸衰竭患者的護(hù)理湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院講課人：嚴(yán)超概述概述概念診斷標(biāo)準(zhǔn)分類概念呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)呼衰臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?。條件為在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg和（或）PaCO2>50mmHg，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心血排量下降等因素所致的低氧血癥，即可診斷。分類按動(dòng)脈血?dú)夥治龇郑孩裥廷蛐桶窗l(fā)病機(jī)制分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）肺衰竭（呼吸器官病變引起）按發(fā)病急緩分：急性呼衰慢性呼衰PaO2（mmHg）

PaCO2（mmHg）正常80～10035～45Ⅰ型＜60（低氧血癥）正?；蛳陆耽蛐停?0＞50（高碳酸血癥）分類Ⅰ型與Ⅱ型呼衰的區(qū)別

慢性呼吸衰竭患者的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)01病因與發(fā)病機(jī)制外呼吸內(nèi)呼吸氣體的血液運(yùn)輸02C02復(fù)習(xí)：完整的呼吸過程呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞肺組織、肺血管病變病因肺通氣與換氣功能障礙發(fā)生的環(huán)節(jié)氣道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病病因

慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘等引起氣道阻塞，肺通氣不足，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病病因

重癥肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫等，引起有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留。呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病病因

肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸衰竭。呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病病因胸部外傷、胸廓畸形、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動(dòng)和肺擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少，影響換氣功能。呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病病因腦血管疾病、腦炎、腦外傷、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。發(fā)病機(jī)制01低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制02低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響0201（1）肺通氣不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusionabnormality）（3）通氣/血流比例失調(diào)（mismatch）（4）氧耗量增加（increasedO2consumption）發(fā)病機(jī)制低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量:

4L/min肺通氣不足

單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少

肺通氣不足

缺氧和CO2潴留肺泡通氣量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通氣不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通氣不足彌散障礙肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實(shí)現(xiàn)氣體彌散量的決定因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸的時(shí)間氣體分壓差

肺氣腫、肺炎、氣胸→彌散面積↓廣泛肺組織纖維化間質(zhì)肺水腫肺泡膜厚度↑

肺泡滲出物增多肺泡膜通透性↓

氣體彌散能力↓低氧血癥常無(wú)CO2潴留

CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時(shí)間僅需0.13s彌散障礙部分肺泡通氣不足

功能性動(dòng)-靜脈分流部分肺泡血流不足

無(wú)效腔樣通氣<0.8(b)功能性動(dòng)-靜脈分流

>0.8(c)無(wú)效腔樣通氣

=0.8(a)正常

通氣/血流比例失調(diào)（1）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響（3）對(duì)呼吸的影響（4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響（5）對(duì)血液系統(tǒng)的影響（6）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

發(fā)病機(jī)制低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響PaO2（mmHg）臨床表現(xiàn)＜60注意力不集中、智力輕度減退40～50頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、譫妄＜30神志喪失甚至昏迷＜20數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷缺氧對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

發(fā)病機(jī)制CO2潴留程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

發(fā)病機(jī)制1）對(duì)大腦皮層的影響：先興奮后抑制輕度潴留

間接興奮皮質(zhì)

失眠、精神興奮、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂

嚴(yán)重潴留

腦脊液H+濃度增加

抑制皮質(zhì)

肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對(duì)腦血管的影響腦血管擴(kuò)張、通透性增加

腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高

對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

發(fā)病機(jī)制1）缺O(jiān)2和CO2潴留

HR加快、心搏量增加、血壓上升2）嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留抑制作用

血管擴(kuò)張、血壓下降、心律失常3）急性嚴(yán)重缺氧

室顫、心臟驟停4）長(zhǎng)期慢性缺氧

心肌纖維化、心肌硬化、肺動(dòng)脈高壓

對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

發(fā)病機(jī)制缺氧對(duì)呼吸的影響PaO2＜60mmHg

反射性興奮呼吸中樞PaO2＜30mmHg

直接抑制呼吸中樞CO2對(duì)呼吸的影響

強(qiáng)大興奮作用若二氧化碳潴留緩慢加重，這種反射比較遲鈍PaCO2＞80mmHg

呼吸中樞抑制和麻痹

對(duì)消化系統(tǒng)與腎功能的影響

發(fā)病機(jī)制1）對(duì)消化系統(tǒng)的影響O2胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低CO2胃酸分泌增多

消化性潰瘍等O2損害肝細(xì)胞

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升2）對(duì)腎功能的影響O2腎血管痙攣

腎血流量減少

腎功能不全

對(duì)血液系統(tǒng)的影響

發(fā)病機(jī)制慢性缺氧

繼發(fā)性紅細(xì)胞

血液粘滯度

對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

發(fā)病機(jī)制1）嚴(yán)重缺氧

抑制能量代謝

乳酸

代酸2）嚴(yán)重缺氧

鈉泵功能障礙

細(xì)胞內(nèi)K＋轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，Na＋和H＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

高鉀血癥3）慢性CO2潴留

呼吸性酸中毒、低氯血癥02臨床表現(xiàn)間停呼吸（畢奧氏呼吸）潮式呼吸（陳施氏呼吸）臨床表現(xiàn)呼吸困難：呼吸衰竭最早、最突出的癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)潮式呼吸、間停呼吸。臨床表現(xiàn)發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)。皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯發(fā)紺程度與血中還原血紅蛋白含量相關(guān)。臨床表現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀早期—興奮（煩躁不安、晝夜顛倒、譫妄）后期CO2潴留加重—抑制（表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)1）心動(dòng)過速2）嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停。3）CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、球結(jié)膜充血水腫。臨床表現(xiàn)消化和泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍上消化道出血肝腎功能損害03輔助檢查輔助檢查1）動(dòng)脈血?dú)夥治觥\斷PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正?；蚪档?/p>

2）影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描3）其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查1）有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因2）低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)3）動(dòng)脈血?dú)夥治鰲l件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg和（或）

PaCO2>50mmHg診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)04治療要點(diǎn)（1）保持呼吸道通暢（2）氧療（3）增加通氣量，減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣（4）控制感染：感染（尤其呼吸道感染）是慢性呼衰急性加重的最常見誘因（5）糾正酸堿平衡失調(diào)（6）病因治療治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢1）清除呼吸道分泌物及異物：祛痰劑、霧化吸入、拍背2）昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道3）緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥4）建立人工氣道保持氣道通暢是糾正缺氧和CO2潴留最重要的措施

治療要點(diǎn)氧療1）Ⅰ型呼吸衰竭較高濃度吸氧，F(xiàn)iO2>35％2）Ⅱ型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧,FiO2：25-29％