口腔頜面外科學(xué)-口腔頜面部感染講義

口腔頜面部感染

知識(shí)內(nèi)容細(xì)講

概論

口腔內(nèi)有多種非致病菌與致病菌寄宿

頜面部存在多個(gè)竇腔，頜骨周圍存在潛在的筋膜間隙

病灶牙為感染發(fā)生提供了特有的條件

1.口腔頜面部解剖特點(diǎn)與感染的關(guān)系

危險(xiǎn)三角

感染

牙源性［腺源性I損飭性I血源性I醫(yī)源性

3.口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)

1）局部癥狀

急性：紅、腫、熱、痛、功能障礙

慢性：炎性浸潤(rùn)塊，開(kāi)口受限、掇口

2）全身癥狀

畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力化驗(yàn)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例上升，核左移

4.診斷及鑒別診斷

根據(jù)發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)，大多能作出正確診斷。如診斷及時(shí)、治療得當(dāng)，對(duì)縮短病程、防止感染擴(kuò)

散和惡化均有重要意義。

5.治療原則

局部治療：

手術(shù)治療：切開(kāi)引流（指征、耍求、目的）、清除病灶

全身治療

目的：

①使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外；

②解除局部疼痛、腫脹及張力，以防發(fā)生窒息；

③頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；

④預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)，發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并

發(fā)癥。

指征：

①疼痛加用，搏動(dòng)性跳疝，皮膚表面發(fā)紅、光亮；觸診時(shí)有明顯壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感，呈.凹陷性水腫，穿刺

為膿。

②急性化膿炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無(wú)效，明顯的全身中毒癥狀。

③兒童頜周蜂窩組織炎已累及多間隙感染，出現(xiàn)呼吸困難及喬咽困難者。

④結(jié)核性淋巴結(jié)炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無(wú)效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫。

要求：

①切口在膿腔的重力低位。

②切口瘢痕隱蔽，切口長(zhǎng)度取決于膿腫部位的深淺與膿腫的大小，盡力選用口內(nèi)引流。顏面膿腫順皮

紋方向切開(kāi)，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)。

③一般切開(kāi)至黏膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后再鈍分離擴(kuò)大創(chuàng)口。

④手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔。顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開(kāi)后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染擴(kuò)散。

下頜智牙冠周炎

病因：盲袋

智牙冠周炎是指第三磨牙（智齒）萌出不全或阻生時(shí)，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智

牙冠周炎最常見(jiàn)。上頜第三磨牙亦可發(fā)生冠周炎，但發(fā)生率較低，且臨床癥狀較輕，并發(fā)癥少，治療相對(duì)

簡(jiǎn)單。

智牙冠周炎常以急性炎癥形式出現(xiàn)。

初期，一般全身無(wú)明顯反應(yīng)；患者自覺(jué)患側(cè)磨牙后區(qū)脹痛不適，當(dāng)進(jìn)食咀嚼、吞咽、開(kāi)口活動(dòng)時(shí)疼痛

加重。如病情繼續(xù)發(fā)展，局部可呈自發(fā)性跳痛或沿耳顆神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生反射性痛。當(dāng)炎癥遍及咀嚼肌時(shí)，

可引起肌肉反射性痙攣而出現(xiàn)不同程度的開(kāi)口受限，甚至出現(xiàn)“牙關(guān)緊閉”。由于口腔不潔，表現(xiàn)為口臭,

舌苔變厚，齦袋處有咸味分泌物溢出。

全身癥狀：可有不同程度的畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、食欲減退及大便秘結(jié)、白細(xì)胞總數(shù)稍有增

高，中性粒細(xì)胞比例上升。

慢性冠周炎在臨床上多無(wú)明顯癥狀，僅局部有輕度壓痛、不適。

擴(kuò)散途徑（三大）：

1.向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破。在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿

腫，形成面頰疹。

2.沿下頜骨外斜線向前，可在相當(dāng)于下頜第一磨牙煩側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成痿。

3.沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴(kuò)散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染。

治療：

1.局部沖洗：智牙冠周炎的治療以局部沖洗、上藥為主。

2.選擇抗菌藥物及全身支持療法。

3.切開(kāi)引流術(shù)：如齦瓣附近形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)，并置引流條。

4.冠周齦瓣切除術(shù)：當(dāng)急性炎癥消退，對(duì)有足夠萌出位置且牙位正常的第三磨牙，可在局麻下切除第

三磨牙冠面齦瓣，以消除盲袋。

5.下頜第三磨牙拔除術(shù)當(dāng)急性炎癥消退，對(duì)有足夠萌出位置且牙位正常的第三磨牙，可在局麻下切除

第三磨牙冠面齦瓣，以消除盲袋。

間隙感染

間隙感染（牙源性、腺源性）混合

眶下間隙感染頰間隙感染

咬肌間隙感染顆間隙感染

翼下頜間隙感染咽旁間隙感染

題下間隙感染口底多間隙感染

下頜下間隙感染

界限不掌握、治療都一致。

眶下間隙

來(lái)源：4----4

上界眶下緣，下界上頜骨牙槽突，內(nèi)界鼻側(cè)緣，外界顫骨。

皮膚發(fā)紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失?？魞?nèi)蜂窩組織炎，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈

炎。

治療：眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對(duì)感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應(yīng)及

時(shí)作切開(kāi)引流術(shù)。按低位引流原則常在口內(nèi)上頜前牙及前磨牙區(qū)口腔前庭黏膜轉(zhuǎn)折處做切口，橫行切開(kāi)黏

骨膜達(dá)骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。

咬肌間隙感染

位于咬肌與下頜升支外側(cè)骨壁之間

下頜智牙冠周炎及下頜磨牙的根尖周炎擴(kuò)散

典型癥狀是以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、充血、壓痛，伴明顯開(kāi)口受限。

口外切口從下頜支后緣繞過(guò)下頜角，距下頜下緣2cm處切開(kāi)，切口長(zhǎng)3?5cm。

下頜下間隙感染

下頜下二角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛，按壓有四陷性水腫。

下頜下三角內(nèi)，下頜智牙冠周炎、下頜后牙尖周炎、牙槽膿腫的擴(kuò)散。

下頜骨體部下緣以下2cm做與下頜下緣平行之切口。

頰間隙感染

勿傷及面神經(jīng)和面動(dòng)靜脈

上界頰骨下緣；下界下頜骨下緣；前界從額骨下緣至鼻唇溝經(jīng)口角至下頜下緣的連線；后界淺面相當(dāng)

于咬肌前緣；深面為翼下頜韌帶。

上、下頜磨牙的根尖周膿腫或牙槽膿腫.

口內(nèi)切口應(yīng)在下頜齦頰溝之上切開(kāi)。廣泛的感染從下頜骨下緣以下1?2cm處做平行于下頜骨下緣的切

口。

翼下頜間隙感染

來(lái)源智齒冠周炎、磨牙根尖炎、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉

翼下頜皺裳處黏膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。

口內(nèi)在下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)，即翼下頜皺裳稍外側(cè)，縱行切開(kāi)2?3cm（少用）

口外切口同咬肌間隙感染

藏間隙

顆弓上方的顆區(qū)，借題肌分為顆淺與顆深兩間隙。

凹陷性水腫，壓痛、咀嚼痛和不同程度的開(kāi)口受限。

顆深從骨縫或血管蔓延，至腦膜炎、腦膿腫。

顆下間隙

顱中窩底，翼下頜間隙等感染擴(kuò)散或上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時(shí)帶入感染

顆弓上、下及下頜支后方微腫，有深壓痛，伴有不同程度的開(kāi)口受限。

口外：沿下頜角下作弧形切口

口內(nèi)：上頜結(jié)節(jié)外側(cè)口前庭黏膜轉(zhuǎn)折處

咽旁間隙感染

咽上縮肌與翼內(nèi)肌和腮腺深葉之間

咽側(cè)壁紅腫、腭扁桃體突出，腫脹可波及同側(cè)軟腭、腭舌弓和腭咽弓，腭垂被推向健側(cè)。

口內(nèi)：翼下頜皺裳稍內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)

口外：下頜角為中心，距下頜

骨下緣2cm作長(zhǎng)約5cm的弧形切口

口底多間隙感染

（腐敗壞死性口底蜂窩織炎）

雙側(cè)下頜下、舌下以及須下間隙同時(shí)受累

L軟組織的副性水腫非常廣泛；

2.腫脹區(qū)皮膚呈紫紅色，壓疝，明顯凹陷性水腫，無(wú)彈性；

3.波動(dòng)感，撿發(fā)音；

4.切開(kāi)后有大量咖啡色、稀薄、惡臭、混有氣泡的液體：

5.舌體被擠壓抬高,呼吸困難，出現(xiàn)“三凹”征。

衣領(lǐng)、倒“T”

化膿性頜骨骨髓炎

病原菌主要為以金黃色葡萄球菌為主的混合性細(xì)菌感染。

感染途徑：牙源件感染（9（期）

損傷性感染一

血行性感染：多見(jiàn)于兒童

臨床表現(xiàn)

中央性

急性期：全身癥狀重

局部：牙劇烈疼痛，疼痛向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。受累區(qū)牙松動(dòng)。有伸長(zhǎng)感，不能咀嚼。

化膿期有膿液溢出，破壞骨板，膿液潰破?？裳叵卵啦凵窠?jīng)管擴(kuò)散，下牙槽神經(jīng)受累，下唇麻木。

慢性期：死骨的形成及分離。

邊緣性

好發(fā)于下頜升支及下頜角處。急性期與頜周間隙類似，慢性期腮腺咬肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅(jiān)

硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感。

下頜智牙冠周炎咬肌間隙或翼下頜間隙下頜骨的骨膜

骨密質(zhì)小片死骨形成

增生型：多發(fā)生于青年人。

下頜骨X線后前位片見(jiàn)有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。

溶解破壞型：骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞

在X線片上可見(jiàn)病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。

鑒別

中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎

來(lái)源：髓齒繼發(fā)病、根尖周炎下頜智齒冠周炎

途徑：先破壞骨髓，后破壞骨密質(zhì)，再形成骨膜下膿腫或蜂窩組先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞密質(zhì)

織炎。病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨骨，很少破壞松質(zhì)骨

臨床表現(xiàn)：以彌漫型較多多為局限的，彌漫型較少

累及牙多數(shù)松動(dòng)，牙周有明顯炎癥病源牙多無(wú)明顯炎癥和松動(dòng)

多在頜骨體多在下頜角及下頜支

慢性期X線：大塊死骨形成，與周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有病理性骨質(zhì)疏松脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，或有小死骨塊，

骨折與周圍骨質(zhì)無(wú)明顯分開(kāi)

中央性邊緣性

治療：急性期同急性炎癥，慢性期手術(shù)去除以形成的死骨和病灶。（2?4周）

治療

急性1）藥物治療

2）外科治療：目的是引排膿及除去病灶。

慢性手術(shù)去除已形成的死骨和病灶。

中央性摘除死骨

邊緣性刮除死骨

新生兒頜骨骨髓炎

定義：出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨。

血源性感染最多見(jiàn)，病原菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌。

臨床表現(xiàn)：發(fā)病突然，全身中毒癥狀明顯，WBCt,中性粒細(xì)胞增加。

面部:眶下及內(nèi)眥皮膚紅腫，隨后眼瞼腫脹，瞼裂狹窄甚至閉合。結(jié)膜外翻或眼球外突（眶周蜂窩組織

炎）

上頜骨：波及上牙槽突可出現(xiàn)齦頰溝及硬腭紅腫，可發(fā)展為眶下區(qū)皮下膿腫。膿腫破潰成瘦，可有題

粒狀死骨及牙胚排出。

治療：大量抗生素，對(duì)癥及支持療法。及早切開(kāi)引流。死骨清除術(shù)盡量保守。

放射性頜骨壞死

放射線損傷引起的漸進(jìn)性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后。

射線種類、個(gè)體耐受性、照射方式、局部防護(hù)。

口腔組織對(duì)射線平均耐受量為6?8周內(nèi)給予60?80Gy。

臨床表現(xiàn)

黑褐色牙槽骨、頜骨骨面外露，溢膿

牙關(guān)緊閉頜面部洞穿性缺損

治療

全身治療：抗菌、鎮(zhèn)痛。

局部治療：

死骨未分離前控制感染，骨鉗咬除死骨。

死骨分離后死骨予以徹底摘除。

預(yù)防

1.放療前準(zhǔn)備工作：口腔衛(wèi)生，去除感染源。

2.放療過(guò)程中：防止發(fā)生感染。

3.放療后：避免發(fā)生繼發(fā)感染。

面部疳癰

定義：接觸外界塵土、污物、細(xì)菌而引起的毛囊及其附件的急性化膿性炎癥稱拜，局限于皮膚淺層組

織。相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時(shí)發(fā)生急性化膿性炎癥者稱癰。

臨床表現(xiàn)

上唇〉下唇

紅、腫、痛的小硬結(jié)，黃白色膿頭，周圍為紅色硬盤(pán)紅色炎性浸潤(rùn)塊

并發(fā)癥

危險(xiǎn)三角

海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫、敗血癥或膿毒血癥

治療

局部治療：

宜保守，避免損傷，嚴(yán)禁擠壓、挑刺、熱敷或用苯酚、硝酸銀燒灼，以防感染擴(kuò)散。唇癰還應(yīng)限制唇

部活動(dòng)。

近：初起時(shí)可用2%碘酊涂擦局部，保持局部清潔。

祖：高滲鹽水或含抗生素的鹽水紗布局部持續(xù)濕敷，促進(jìn)早期癰的局限、軟化和穿破。

全身治療：全身給抗菌藥物，加強(qiáng)全身支持療法。

面頸部淋巴結(jié)炎(炎癥、腫瘤)

牙源性及口腔感染

分類：化膿性

結(jié)核性

假淋巴結(jié)

年后淋巴佛能做淺淋匕格

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凝淋

強(qiáng)淺淋巴結(jié)一

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化膿性淋巴結(jié)炎

急性：漿液性向化膿性轉(zhuǎn)化。

漿液性炎癥：淋巴結(jié)腫大變硬，自覺(jué)疼痛或壓痛。淋巴結(jié)可移動(dòng)，邊界清楚，無(wú)粘連，全身反應(yīng)甚微。

淋巴結(jié)化膿溶解破潰，形成炎性浸潤(rùn)塊。淋巴結(jié)粘連，不能移動(dòng)。膿腫形成時(shí)，皮膚表面有壓痛點(diǎn)，

表面皮膚軟化，有凹陷性水腫，全身反應(yīng)加重。

慢性：慢性增殖性炎癥。

淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)締組織增生形成微痛的硬結(jié)，全身無(wú)明顯癥狀。

結(jié)核性淋巴結(jié)炎（結(jié)核病史）淋巴結(jié)可彼此粘連成團(tuán)，或與皮膚粘連。皮膚表面無(wú)紅、熱及明顯壓痛,

捫之有波動(dòng)感-冷膿腫。（稀薄污濁，似米湯，夾雜有干酪樣壞死物）。

治療

全身治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

抗結(jié)核藥物：異煙肺、利福平。

局部

手術(shù)摘除局限的、可移動(dòng)的結(jié)核性淋巴結(jié)（藥物治療不明顯時(shí)）。

己化膿的試行穿刺抽膿，同時(shí)注入異煙陰。

頜面部特異性感染

頜面骨結(jié)核

頜面部放線菌病

頜面部梅毒

1.頜面骨結(jié)核（血行播散）：

軟組織彌漫性腫脹，可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬的骨性隆起，有壓痛，腫脹區(qū)表面皮膚和黏膜常表現(xiàn)為無(wú)化膿性

感染的充血發(fā)紅，可在黏膜下或皮下形成冷膿腫,引流后瘦管經(jīng)久不愈。

全身支持、營(yíng)養(yǎng)療法和抗結(jié)核治療。

2.頜面部放線菌病

軟組織：腮腺咬肌區(qū)多見(jiàn)

頜骨：下頜角及下頜支

放線菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病。組織呈硬板狀；皮膚呈棕紅色，多發(fā)性膿腫和痰孔；膿液中

可獲得硫黃樣顆粒。藥物治療、手術(shù)治療為主。

頜面部特異性感染

3.頜面部梅毒：

后天梅毒（性傳播）：口唇下疳、梅毒疹和樹(shù)膠樣腫（梅毒瘤）。

先天梅毒：哈欽森龍、梅毒性間質(zhì)性角膜炎致角膜混濁、第vm對(duì)腦神經(jīng)損害所致神經(jīng)聾,被稱為先天

性梅毒的哈欽森三征。

三、重點(diǎn)總結(jié)

1.概論（1）常見(jiàn)致病菌及感染途徑（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷及鑒別診斷（4）治療原則

2.下頜智牙冠周炎（1）概念及病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療

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