CCEP專家共識(shí)解讀

1中國降脂，路在何方？——全面解讀2014CCEP專家共識(shí)內(nèi)容博采眾長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議解讀CCEP，探索中國降脂之路堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療2內(nèi)容博采眾長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議解讀CCEP，探索中國降脂之路堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療32013年ACC/AHA摒棄LDL-C目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)LDL-C降幅強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度他汀治療明確4類他汀獲益人群2014年NLA提出Non-HDL-C和LDL-C兩個(gè)主要干預(yù)目標(biāo)，設(shè)定目標(biāo)值明確提出他汀治療從中等劑量開始首次明確慢性腎病是需要他汀治療的高危人群2013年IAS堅(jiān)持“優(yōu)化目標(biāo)值”，強(qiáng)調(diào)終身風(fēng)險(xiǎn)降低首次提出Non-HDL-C作為調(diào)脂治療次要目標(biāo)近年出臺(tái)的新血脂指南有共識(shí)，有分歧

StoneNJ,

etal.Circulation.

2013

Nov12.[Epubaheadofprint]Availableat:Availableat:/以減少ASCVD*事件為目標(biāo)；以他汀為首選藥物的調(diào)脂治療策略共識(shí)：*ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動(dòng)脈疾病。結(jié)合我國國情，制定適合中國人的血脂管理策略血脂指南存在差異目標(biāo)值危險(xiǎn)分層評(píng)估推薦他汀的強(qiáng)度他汀安全性是否設(shè)置目標(biāo)值，LDL-C還是Non-LDL-C如何評(píng)估患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是否所有ASCVD患者均適用高強(qiáng)度他汀中國患者他汀不良反應(yīng)是否更高……2014年CCEP血脂異常防治專家建議出臺(tái)62014年CCEP血脂異常防治專家建議（討論稿）為規(guī)范我國新指南頒布之前的血脂管理臨床實(shí)踐中國國家膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)委員會(huì)目的：

針對(duì)當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行闡述，為我國臨床醫(yī)生提供科學(xué)合理的指導(dǎo)建議。《2014年CCEP血脂異常防治專家建議》2014年8月2014年CCEP血脂異常防治的主要建議7胡大一.中華心血管病雜志2014年4月第42卷第4期:273-4.應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值基于危險(xiǎn)分層制定LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物是防治ASCVD的首選調(diào)脂藥物中等強(qiáng)度他汀是我國大多數(shù)患者的常用劑量合理用藥，他汀類藥物具有良好安全性和耐受性讓需用他汀類藥物的患者能及時(shí)用上他汀，并持續(xù)用藥內(nèi)容博采眾長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議解讀CCEP，探索中國降脂之路堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療8CCEP：應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值LDL-C鑒于LDL在ASCVD發(fā)生的病理生理機(jī)制中的核心作用，并且大量隨機(jī)化臨床研究也證實(shí)降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，因此在降脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。NON-HDL-CLDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為降LDL-C治療的替代指標(biāo)。HDL-C和TG在保證LDL-C（或非HDL-C）達(dá)標(biāo)的前提下，力爭(zhēng)將HDL-C和TG控制于理想范圍內(nèi)2014年CCEP血脂異常防治專家建議（討論稿）CCEP：基于危險(xiǎn)分層制定LDL-C目標(biāo)值

——LDL-C目標(biāo)值102014年CCEP血脂異常防治專家建議（討論稿）臨床疾患和（或）危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層目標(biāo)LDL-C水平ASCVD極高危＜1.8mmol/L糖尿病+高血壓或其他危險(xiǎn)因素*極高危＜1.8mmol/L糖尿病高危＜2.6mmol/L慢性腎病（3或4期）高危＜2.6mmol/L高血壓+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素中危＜2.6mmol/L高血壓或3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素低危＜3.4mmol/L*：其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史內(nèi)容博采眾長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議解讀CCEP，探索中國降脂之路堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療11CCEP：他汀類藥物是防治ASCVD的首選調(diào)脂藥物12Availableat:Availableat:/2014年CCEP血脂異常防治專家建議（討論稿）他汀類藥物是防治ASCVD的首選調(diào)脂藥物OR：0.78(0.68,0.89)OR：0.73(0.67,0.80)OR：0.84(0.76,0.93)OR：0.73（0.65-0.81）Meta分析表明：

他汀降脂治療可顯著降低ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.GutierrezJ,etal.ArchInternMed.2012Jun25;172(12):909-19.薈萃分析包括11項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，一共對(duì)43193例患者進(jìn)行分析，評(píng)估他汀對(duì)心血管事件二級(jí)預(yù)防的作用，以了解他汀在降低心血管事件復(fù)發(fā)方面的療效。CochraneDatabase系統(tǒng)綜述對(duì)18項(xiàng)他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防的研究，及56934例受試者進(jìn)行分析。以了解他汀在一級(jí)預(yù)防中的療效。所有CHD和所有卒中指致死性和非致死CHD；致死和非致死性卒中他汀“6”原則的局限性，

提高他汀劑量未能大幅度增加降LDL-C療效14HaroldBays,etal.ExpertOpin.Pharmacother.2003;4(5):779-790LDL-C降幅（%）Theruleofsix’.Foreachdoublingofstatindose,onlyanadditional6%furtherloweringoflowdensitylipoproteincholesterolisachieved.劑量倍增，LDL-C降幅僅僅增加6%最新大型血脂異常流調(diào)數(shù)據(jù)證實(shí)：

增加他汀劑量并未顯著提高患者LDL-C達(dá)標(biāo)率ZhaoSP,etal.Atherosclerosis,2014,235:83效價(jià)3相當(dāng)于辛伐他汀20mg/天，效價(jià)4相當(dāng)于辛伐他汀40mg/天（或阿托伐他汀20mg/天），效價(jià)5相當(dāng)于辛伐他汀80mg/天（或阿托伐他汀40mg/天）。*根據(jù)中國2007版血脂指南，對(duì)于不同危險(xiǎn)分層的患者有著不同的達(dá)標(biāo)值：

極高危：LDL-C<80mg/dlTC<120mg/dl；

高危：LDL-C<100mg/dlTC<160mg/dl；

中危：LDL-C<130mg/dlTC<200mg/dl；

低危：LDL-C<160mg/dlTC<240mg/dl16在急性心梗史患者中進(jìn)行的IDEAL研究：

大劑量他汀未能進(jìn)一步增加心血管獲益，相反不良事件停藥率顯著增加PedersenTR,etal.JAMA.2005;294(19):2437-45.P=0.07p<0.001IDEAL研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、開放性、盲法終點(diǎn)研究，共納入8888名具有急性心梗史的患者，隨機(jī)接受常規(guī)劑量辛伐他?。?0-40mg）（n=4449）或高劑量阿托伐他?。?0mg）（n=4439）治療，平均隨訪4.8年。首要終點(diǎn)為首次冠脈事件（定義為冠脈死亡，非致命性急性心梗導(dǎo)致的入院或心跳驟停與復(fù)蘇）發(fā)生的時(shí)間。MACE：主要不良心臟事件.大劑量他汀沖擊治療未較常規(guī)治療帶來更多的心血管獲益JangY,etal.JCardiol.2014May;63(5):335-4300.800.850.900.951.000.51510203040PCI后時(shí)間(天)阿托伐他汀常規(guī)治療全分析集生存率P>0.05ALPACS研究主要終點(diǎn)30天無MACE生存率ALPACS研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、開放性研究，納入335例接受PCI治療的NSTEACS患者，在常規(guī)治療（包括阿托伐他汀40mg）基礎(chǔ)上，一組接受PCI前阿托伐他汀負(fù)荷治療（術(shù)前12小時(shí)80mg，術(shù)前2小時(shí)40mg），另一組作為常規(guī)治療對(duì)照。主要終點(diǎn)：PCI后30天內(nèi)MACE（死亡、心梗和靶血管重建）發(fā)生率ALPACS表明：在亞裔人群（中國和韓國）中阿托伐他汀大劑量沖擊治療未能帶來30天內(nèi)心血管更多獲益高強(qiáng)度他汀治療的成本/效益不合理18胡大一.關(guān)于我國當(dāng)前血脂異常治療的建議.中華心血管病雜志2014年4月第42卷第4期.中國患者常規(guī)劑量他汀治療的安全性良好CHILLAS研究入組了1355例中國ACS患者，分別給予中等劑量他?。ò⑼蟹ニ?0mg及其等效劑量的其他他汀）和高劑量他?。ò⑼蟹ニ?0-40mg及其等效劑量的其他他?。┲委?個(gè)月，以評(píng)估其療效和安全性。主要終點(diǎn)：心源性死亡、非致死性急性心梗、血管重建、缺血性卒中和確診的不穩(wěn)定性心絞痛和因嚴(yán)重心衰需要急診住院ZhaoSP,etal.Atherosclerosis.2014Apr;233(2):707-12.中等劑量他汀治療組（n=675）1.48%ALT>3×ULN的患者比例CK>5×ULN的患者比例0.15%奠定他汀在冠心病治療中基石地位的4S研究：

辛伐他汀20mg顯著降低冠心病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)20ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.p=0.000395%CI：0.46-0.73北歐辛伐他汀生存研究（4S）是一項(xiàng)在4444名患者中展開的中位隨訪時(shí)間長達(dá)5.4年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了辛伐他汀對(duì)基線膽固醇水平為212-309mg/dL的冠心病患者總死亡率的影響。在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括飲食控制）的基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)接受了安慰劑或辛伐他汀20mg或40mg的治療。治療組中有37%的患者總膽固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的劑量由20mg/天調(diào)整到40mg/天。主要終點(diǎn)為總死亡率。辛伐他汀20-40mg（n=2221）vs.安慰劑組（n=2223）奠定他汀在冠心病治療中基石地位的4S研究：

辛伐他汀20mg顯著降低冠心病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)21ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344(8934):1383-9.PedersenTR,etal.AmJCardiol.1998;81(3):333-5.p=0.033p<0.00001p<0.00001p<0.0000195%CI：0.54-0.73北歐辛伐他汀生存研究（4S）是一項(xiàng)在4444名患者中展開的中位隨訪時(shí)間長達(dá)5.4年的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了辛伐他汀對(duì)基線膽固醇水平為212-309mg/dL的冠心病患者總死亡率的影響。在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括飲食控制）的基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)接受了安慰劑或辛伐他汀20mg或40mg的治療。治療組中有37%的患者總膽固醇>200mg/dL，按照方案，辛伐他汀的劑量由20mg/天調(diào)整到40mg/天。主要終點(diǎn)為總死亡率。辛伐他汀20-40mg（n=2221）vs.安慰劑組（n=2223）奠定他汀在高危人群中心血管獲益的里程碑式研究——HPS研究

辛伐他汀40mg顯著降低各類心血管事件高危人群主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.既往無冠心病辛伐他汀組(n=3575)安慰劑組(n=3575)+腦血管病

172/922(18·7%)

212/898(23·6%)+外周血管病

327/1325(24·7%)

420/1376

(30·5%)+糖尿病

276/2006(13·8%)

367/1976(18·6%)小計(jì)

574/3575(16·1%)

744/3575(20·8%)0.40.60.81.01.21.4辛伐他汀組更優(yōu)安慰劑組更優(yōu)0·75(0·67–0·84)p<0·0001事件發(fā)生率比(95%CI)25%心臟保護(hù)研究（HPS）是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入20536例伴有冠心病死亡高危因素（既往冠心病史，非冠狀動(dòng)脈閉塞，糖尿病，正在治療的高血壓）、總膽固醇≥3.5mmol/L的患者，接受辛伐他汀40mg/天治療，平均隨訪5年。主要終點(diǎn)是全因死亡、冠心病死亡和所有其他病因死亡。辛伐他汀20-40mg（n=10269(）vs.安慰劑組（n=10267）CCEP：中等強(qiáng)度他汀是我國大多數(shù)患者的常用劑量23胡大一.關(guān)于我國當(dāng)前血脂異常治療的建議.中華心血管病雜志2014年4月第42卷第4期我國多數(shù)患者不適用于大劑量強(qiáng)化他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療適合于我國多數(shù)血脂異?；颊叩囊患?jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防他汀受限于他汀六規(guī)則，劑量翻倍，療效增加有限他汀不良反應(yīng)曾劑量相關(guān)性高強(qiáng)度他汀治療的治療費(fèi)用顯著高于歐美國家內(nèi)容博采眾長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議解讀CCEP，探索中國降脂之路堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療24他汀總體安全性良好，

不顯著增加肌、肝、腎不良事件的風(fēng)險(xiǎn)CochraneDatabase系統(tǒng)回顧（18項(xiàng)研究，n=56934）結(jié)果顯示：TaylorF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Jan31;1:CD004816.不良事件研究數(shù)OR/RR（95%CI）任何121.00(0.97,1.03)癌癥111.01(0.93,1.10)肝酶101.16(0.87,1.54)肌痛91.03(0.97,1.09)橫紋肌溶解61.00(0.23,4.38)腎功能異常41.11(0.99,1.26)不同他汀的安全性和耐受性評(píng)估

——辛伐他汀具有良好的安全性和耐受性NaciH,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(4):390-9.安全性、耐受性增加薈萃分析一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，對(duì)55項(xiàng)與安慰劑比較的雙臂研究和80項(xiàng)與活性藥物比較的雙臂或多對(duì)照組研究，共246,955例患者進(jìn)行分析，評(píng)估不同他汀與安慰劑或活性對(duì)照組相比的安全性。評(píng)分基于4項(xiàng)主要不良事件（因不良事件停藥、肌痛、肝酶升高、肌酶升高），每項(xiàng)0.25分，總分滿分1分，得分越高安全性和耐受性越好。基于4項(xiàng)主要不良事件的安全性評(píng)分，得分越高安全性和耐受性越好P=NSP=NS27常規(guī)劑量辛伐他汀的肝酶異常升高的發(fā)生率與安慰劑相似ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet1994;344:1383-9.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.P=NS4S研究HPS研究P=NSP=0.228常規(guī)劑量辛伐他汀的肌酶異常升高的發(fā)生率與安慰劑相似ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet1994;344:1383-9.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.4S研究HPS研究常規(guī)劑量辛伐他汀用于ACS患者，安全性良好MPROVE-IT是一項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)、雙盲、活性對(duì)照組試驗(yàn)，共入組18144名急性冠脈綜合征高?；颊?，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型急性心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死患者?；颊弑浑S機(jī)分到40mg瑞舒伐他汀治療組或10mg依折麥布與40mg辛伐他汀聯(lián)合治療組。主要療效終點(diǎn)包括心血管死亡，主要冠脈事件（非致命性心梗、因不穩(wěn)定心絞痛再入院、隨機(jī)分組后至少30天后冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建）或非致命性卒中。BlazingMA，etal.AmHeartJ.2014Aug;168(2):205-12AmericanHeartAssociation(AHA)ScientificSessions201429辛伐他汀40mgn=9077%辛伐他汀/依折麥布n=9067%

pALT和/或AST≥3xULN2.32.50.43膽囊切除術(shù)1.51.50.96膽囊相關(guān)的不良事件3.53.10.10橫紋肌溶解癥0.20.10.37肌病0.10.20.32橫紋肌溶解癥、肌病、肌痛與CK升高0.60.60.64癌癥(7-yrKM%)10.210.20.57常規(guī)劑量辛伐他汀用于CKD患者，安全性良好P=0.86P=1.00P=0.99P=0.71P=0.41（n=4650）（n=4620）心腎保護(hù)研究(SHARP)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入9270例伴有慢性腎病，但既往無心?；蚬诿}重建病史的患者，隨機(jī)接受辛伐他汀20mg/天+依折麥布10mg/天治療，中位隨訪4.9年。主要終點(diǎn)是主要?jiǎng)用}粥樣硬化事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，非出血性卒中，或任何血運(yùn)重建術(shù)）BaigentC,etal.Lancet.2011Jun25;377(9784):2181-92.30他汀使用及安全性的臨床建議明確指出他汀的不良反應(yīng)與劑量有關(guān)31PasternakRC,etal.Circulation2002;106;1024-1028他汀不良反應(yīng)的發(fā)生呈劑量依賴性，隨藥物使用劑量增加而上升。無論肝酶異常、肌病還是橫紋肌溶解危險(xiǎn)性都與劑量有關(guān)?！狝CC/AHA/NHLBI他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議CCEP：他汀類藥物具有良好安全性和耐受性32

常規(guī)劑量，合理用藥只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低。大劑量、高強(qiáng)度他汀我國人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美國家患者。內(nèi)容博眾家長，因地制宜出臺(tái)血脂異常防治建議探索“本土化”的中國血脂管理策略堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值推薦常規(guī)劑量他汀用于ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防他汀類藥物具有良好安全性和耐受性盡早使用，堅(jiān)持長期他汀治療33中國血脂異?；颊咚≈委熉实?，僅為37%GaoF,etal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e47681.REALITY-CHINA調(diào)查（n=12,040）一項(xiàng)全國性的回顧性分析，對(duì)12040例血脂異?；颊叩慕抵委煹挠盟幥闆r和達(dá)標(biāo)率進(jìn)行分析，以了解當(dāng)前中國血脂異?；颊叩闹委煬F(xiàn)狀。35HPS2-THRIVE研究中，

中國患者的他汀治療率低于歐洲患者HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2013May;34(17):1279-91.他汀治療的患者比例中國（n=10932）歐洲（n=14741）中國冠心病患者他汀長期治療率有待提高納入16860名患者，涵蓋中國14個(gè)城市51家醫(yī)院的研究結(jié)果顯示：Li,J,etal.ChinMedJ(Engl).2012Dec;125(24):4361-7..一項(xiàng)納入16860名患者，涵蓋中國14個(gè)城市51家醫(yī)院的大型隨機(jī)研究，記錄了關(guān)于近期他汀類藥物運(yùn)用的詳細(xì)信息和各種其他治療方法，根據(jù)既往疾病史分析和不同基線特征調(diào)節(jié)，旨在二級(jí)預(yù)防藥物在中國冠心病患者中的使用。研究結(jié)果顯示：在中國多種二級(jí)預(yù)防治療中，他汀類藥物的使用率仍相當(dāng)不足。他汀長期降LDL-C治療更有效穩(wěn)定斑塊成分ZhaoXQ,etal.JACCCardiovascImaging.2011Sep;4(9):977-86.基線1年2年3年富脂質(zhì)壞死核(LRNC)他汀長期降LDL-C治療更有效延緩斑塊進(jìn)展METEOR研究：入組了984例伴有中度的高膽固醇血癥的無癥狀CHD患者。隨機(jī)給予受試者瑞舒伐他汀40mg或安慰劑治療，評(píng)估2年的CIMT最大值變化的速率(mm/yr)。CrouseJR,etal.JAMA.2007Mar28;297(12):1344-53.38隨時(shí)間延長而差距加大4S研究長達(dá)10年隨訪結(jié)果顯示：

堅(jiān)持他汀治療，長期獲益StrandbergTE,etal.Lancet.2004,3;364(9436):771-7RR：相對(duì)危險(xiǎn)12全因死亡辛伐他汀20-40mg累積事件發(fā)生率(%)冠脈死亡心血管死亡安慰劑0510152025RR：0.85(95%CI:0.74-0.97)p=0.016RR：0.76(95%CI:0.64-0.90