痔的中醫(yī)查房

外一、肛腸科中醫(yī)護(hù)理查房

痔

主講人：陽(yáng)德恒痔定義中醫(yī)認(rèn)為因飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度，情志內(nèi)傷，或長(zhǎng)期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風(fēng)、濕、燥、熱四氣相合，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血運(yùn)行失暢，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，縮滯不散所致。以便血、肛門(mén)有腫物、墜脹、異物感或疼痛為主要臨床表現(xiàn)。分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。內(nèi)痔生于肛門(mén)齒線(xiàn)以上，其特點(diǎn)是便血、痔核脫出、肛門(mén)不適感。外痔生于肛門(mén)齒線(xiàn)以下，其特點(diǎn)是肛門(mén)墜脹、疼痛、有異物感?；旌现叹哂袃?nèi)痔、外痔雙重癥狀。混合痔是指處在同一部位的直腸齒線(xiàn)上下靜脈叢同時(shí)曲張、擴(kuò)大、充血，相互溝通吻合，括約肌間溝消失。齒線(xiàn)上方的痔核表面為直腸粘膜，齒線(xiàn)下方的痔表面為肛管皮膚覆蓋，也即俗稱(chēng)的內(nèi)痔部分與外痔部分所形成的一個(gè)整體，則稱(chēng)為混合痔。常見(jiàn)證候要點(diǎn)（一）風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門(mén)瘙癢。舌質(zhì)紅，苔薄黃。（二）濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門(mén)灼熱，重墜不適。舌質(zhì)紅、苔黃膩。（三）氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)暗紫，苔白。（四）脾虛氣陷證：肛門(mén)松弛，似有便意，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法回納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等。舌淡，苔薄白。常見(jiàn)癥狀（一）便血（二）疼痛（三）腫物脫出（四）便秘（五）肛周潮濕瘙癢病史介紹病房：57床蔣萬(wàn)雄男61歲住院號(hào)1085502入院時(shí)間：2016年7月25日08：25一般資料：蔣萬(wàn)雄，男，61歲，退休工人，漢族，已婚，簡(jiǎn)陽(yáng)市三星鎮(zhèn)人發(fā)病季節(jié)：大暑主訴：反復(fù)便后肛周腫物脫出10+年現(xiàn)病史：患者于10+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便時(shí)肛門(mén)腫物脫出，便后可自行回納，伴有輕微疼痛不適，大便1日1次，質(zhì)中通暢，量可，無(wú)腹痛不適，無(wú)肛門(mén)瘙癢潮濕不適，患者未予重視，未診療。10+年來(lái)上述癥狀反復(fù)發(fā)生，并逐漸出現(xiàn)肛周墜脹不適，便時(shí)腫物脫出增大，便后回納困難，需用手幫助方可回納。上述癥狀影響患者生活質(zhì)量，在外用藥（具體不詳）后效果不佳。為求明確診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“痔”收入我科。患者以來(lái)，神可，納睡可，大便1日1次，量可質(zhì)中，排便暢，便后腫物脫出需用手幫助方可回納，小便正常，體重?zé)o明顯變化。病史介紹57床住院號(hào)：1085502既往史：曾因“痔瘡”在當(dāng)?shù)刈⑸渲委?，病情好轉(zhuǎn)不明顯。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史、輸血史。過(guò)敏史：無(wú)個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)兀裾J(rèn)疫區(qū)生活史，曾嗜食辛辣，否認(rèn)大量煙酒等不良嗜好，否認(rèn)工業(yè)毒物接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，已育，夫妻關(guān)系和睦，家人健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神清神可，體強(qiáng)，聲清語(yǔ)晰，呼吸平穩(wěn)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病史介紹57床住院號(hào)：1085502

T:36.0℃；P：80次/分；R：19次/分；BP：134/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，神清語(yǔ)晰，步入病房，查體合作。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，左眼球缺損，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻中隔無(wú)偏曲，耳鼻道未見(jiàn)異常分泌物，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)胸部對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，前陰未查，肛門(mén)見(jiàn)專(zhuān)科情況。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出查體57床住院號(hào)：1085502專(zhuān)科情況：視診：肛門(mén)居中，外觀無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)結(jié)蹄組織增生，內(nèi)痔黏膜與贅皮增生合成塊狀。指診：食指通過(guò)欠暢，直腸下段黏膜松弛脫垂，雍塞腸腔，未捫及包塊，齒線(xiàn)上3、7、11點(diǎn)位增生明顯，括約肌功能正常，指套退出無(wú)血染。查體57床住院號(hào)：1085502初步診斷：

中醫(yī)診斷：痔西醫(yī)診斷：混合痔術(shù)后診斷：中醫(yī)診斷：痔西醫(yī)診斷：混合痔證型：濕熱下注診斷治療護(hù)理經(jīng)過(guò)07-25肛腸科護(hù)理常規(guī)，Ⅱ級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)輔助檢查，行術(shù)前護(hù)理，待手術(shù)。07-279：00患者在骶管麻醉下行“外剝內(nèi)扎硬注術(shù)、內(nèi)痔套扎術(shù)（RPH術(shù)）”。07-2711:30術(shù)畢平車(chē)安全返回病房肛腸科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理適量清淡飲食

抗炎、補(bǔ)液、電針等術(shù)后治療護(hù)理T:36.0℃；P：82次/分；R：20次/分；BP：130/90mmHg；護(hù)理問(wèn)題（術(shù)前）1、疼痛與排便時(shí)腫物脫出增大回納困難有關(guān)

2、焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作，對(duì)治療缺乏信心，病變部位隱蔽有關(guān)

3、知識(shí)缺乏與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

1.一般護(hù)理

根據(jù)病癥性質(zhì)，安排病房（風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀），病室室溫宜偏涼，衣被不宜過(guò)厚；（脾虛氣陷）病室宜保暖，隨天氣變化增減衣服，室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜測(cè)量病人的生命體征。囑患者洗澡，因?yàn)樾g(shù)后一周內(nèi)不能洗澡。2、情志護(hù)理患者術(shù)前往往表現(xiàn)為焦慮，抑郁等心理狀態(tài)，以患者為中心，主動(dòng)與患者交流，熱情向其介紹病房環(huán)境，主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，耐心講解有關(guān)所患疾病的知識(shí)，向患者說(shuō)明手術(shù)的術(shù)式、部位、術(shù)中的配合以及術(shù)后的有關(guān)事項(xiàng)，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其焦慮、恐懼的心理。

護(hù)理措施（術(shù)前）3、飲食護(hù)理應(yīng)供給足夠的熱量，以蛋白質(zhì)及維生素為主，利于術(shù)后傷口的愈合。身體虛弱的患者，術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，術(shù)前禁食、禁飲。4、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者疼痛時(shí)宜臥床休息，教會(huì)患者提肛運(yùn)動(dòng)的方法。囑患者手術(shù)前排空大小便，遵醫(yī)囑口服甘露醇或灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后感染。換好病員服，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、腕帶等，與手術(shù)室護(hù)士做好交接班。護(hù)理措施（術(shù)前）護(hù)理問(wèn)題（術(shù)后）1、疼痛與炎癥侵襲周?chē)M織，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2、尿潴留與麻醉抑制排尿反射，切口疼痛刺激，肛管內(nèi)敷料填塞過(guò)多過(guò)緊，壓迫尿道有關(guān)。3、便秘與排便時(shí)疼痛，液體攝入不足，飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。4、焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。5、睡眠形態(tài)紊亂與手術(shù)切口疼痛有關(guān)。6、知識(shí)缺乏與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：出血、大便干硬等。當(dāng)天（27/7）1、提供舒適病房環(huán)境，取平臥位或半臥位，心理護(hù)理。2、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化，敷料有無(wú)滲血，若持續(xù)滲血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。3、適量飲溫水、食稀飯、不要吃得太飽。（低血糖）4、頭孢替唑鈉抗炎、二乙酰氨乙酸乙二胺止血。5、電針天樞、關(guān)元30min，協(xié)助病人及家屬熱敷膀胱部位，直至小便解通。6、尿儲(chǔ)留：持續(xù)熱敷、TDP、聽(tīng)流水聲、吹口哨、音樂(lè)。7、疼痛：深呼吸、肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)；prn用止痛劑。8、盡量少下床（漸近），減少腹壓，妥善放置排氣管。9、術(shù)后疾病相關(guān)知識(shí)宣教，加強(qiáng)跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)宣教，加床檔，專(zhuān)人守護(hù)。護(hù)理措施（術(shù)后）第一天（28/7）1、提供舒適病房環(huán)境，取舒適體位，心理護(hù)理。2、半流質(zhì)飲食，少食辛辣生、冷、硬等刺激性食物;忌產(chǎn)氣食品；忌煙酒。3、口服藥：莫沙比利、九味、獨(dú)一味、聚乙二醇4000散、石蠟油、通便止痛湯等。4、電針天樞、關(guān)元；輸液抗炎、止血；床旁換藥，換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運(yùn)動(dòng)）6、術(shù)后24-48h減少排便次數(shù)，防止肛門(mén)充血水腫或并發(fā)癥。7、保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔避免肛門(mén)局部刺激，便紙宜柔軟，不穿緊身褲和粗糙內(nèi)褲。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，專(zhuān)人守護(hù)。護(hù)理措施（術(shù)后）第二天（29/7）1、提供舒適病房環(huán)境，取舒適體位，適宜活動(dòng)，心理護(hù)理。2、普食，宜食清熱利濕的食品，如菜花、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米等。忌食辛辣刺激肥甘的食品，術(shù)后初期避免進(jìn)食產(chǎn)氣食品，忌煙酒。保持大便通暢，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、口服藥、電針、補(bǔ)液、愈康換藥、馬應(yīng)龍痔瘡膏及雙氯芬酸鈉栓納肛、換藥后TDP。5、疼痛：舒適體位、放松療法、洗消液激光坐浴、三黃苦參湯溫水坐浴。（提肛運(yùn)動(dòng)）6、首次排便后予中藥薰洗。7、便秘：頻次、肥皂水清潔灌腸、定時(shí)排便、順時(shí)針按摩腹部。7、保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔。8、漸近下床，減少腹壓，加床檔，防墜床，相關(guān)知識(shí)宣教，專(zhuān)人守護(hù)。護(hù)理措施（術(shù)后）1.觀察疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、伴隨癥狀和持續(xù)時(shí)間。2.協(xié)助患者取舒適體位。3.指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢呼吸、全身肌肉放松、聽(tīng)舒緩的音樂(lè)。4.遵醫(yī)囑穴位按摩：取足三里、承山等穴。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取肛門(mén)、直腸、神門(mén)等穴。6.遵醫(yī)囑術(shù)后第一天給予中藥熏洗、激光坐浴。疼痛的護(hù)理

緩解疼痛對(duì)于劇烈疼痛者，給以止痛劑處理，肛管內(nèi)納入消炎止痛栓，肛門(mén)部位冷敷。坐?。好看闻疟愫髴?yīng)中藥坐浴，清潔潰瘍面或創(chuàng)面，減少污染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，水溫40-46℃，每日2-3次，每次20-30分鐘。1.術(shù)后遵醫(yī)囑予電針天樞、關(guān)元等穴位；遵醫(yī)囑艾灸，取關(guān)元、氣海、中極等穴；或遵醫(yī)囑穴位按摩，取中極、氣海、三陰交、足三里、陰陵泉等穴。2.熱敷膀胱部位，直至小便解通；3.行混合痔外包內(nèi)扎術(shù)后一般都能自行排尿，但有少數(shù)患者因精神過(guò)度緊張或麻醉后引起排尿反射障礙出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)應(yīng)做好患者的思想工作，使患者消除顧慮，安定情緒，誘導(dǎo)排尿（隱蔽的環(huán)境、改變體位、聽(tīng)流水聲、舒緩的音樂(lè)、吹口哨）4.上述方法均失敗后，遵醫(yī)囑行保留導(dǎo)尿。排尿的護(hù)理

穴位定位天樞：在任脈神闕穴旁開(kāi)2寸處。關(guān)元：仰位，在前正中線(xiàn)上，臍下3寸處。氣海：仰位，在前正中線(xiàn)上，臍下1.5寸處。中極：仰位，在前正中線(xiàn)上，臍下4寸處。足三里：犢鼻穴下三寸，當(dāng)脛骨前嵴外側(cè)一橫指處。承山：在腓腸肌肌腹下方，伸小腿時(shí)，當(dāng)肌腹下出現(xiàn)人字紋處。支溝：在腕背橫紋上3寸，當(dāng)尺橈、骨之間。陰陵泉：在脛骨內(nèi)側(cè)踝下緣，脛骨后緣與腓腸肌之間的凹陷中。大橫：在任脈神闕穴旁開(kāi)4寸處。三陰交：在內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，當(dāng)脛骨內(nèi)側(cè)面后遠(yuǎn)處。交感：對(duì)耳輪下腳的末端。神門(mén)：三角窩內(nèi)對(duì)耳輪上、下角分叉處稍上方。直腸（直腸下段）：耳輪起始部，近屏上切跡的耳輪處，與大腸穴同水平。肛門(mén)（痔核點(diǎn)）：與對(duì)耳輪上腳前緣相對(duì)的耳輪。排便的護(hù)理1.手術(shù)當(dāng)日不宜排便，以免引起創(chuàng)口出血或痣核脫出，術(shù)后一般24-48小時(shí)后方可解第1次大便，首次排便后，遵醫(yī)囑中藥熏洗。2.囑患者每日排便1次，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，盡可能在每日早餐后排便，因早餐后易引起胃-結(jié)腸反射。3.排便時(shí)間為2～3分鐘為宜，坐式排便，排便時(shí)注意力集中，不看書(shū)報(bào)、玩手機(jī)、抽煙等。排便的護(hù)理便秘時(shí)的護(hù)理1.觀察排便的頻次。2.遵醫(yī)囑中藥保留灌腸。3.遵醫(yī)囑穴位按摩：取天樞、胃俞、足三里、中脘、支溝等穴。4.遵醫(yī)囑艾灸：取氣海、三陰交、足三里等穴。5.遵醫(yī)囑耳穴貼壓：取直腸、大腸、脾、胃、皮質(zhì)下等穴。6.遵醫(yī)囑刮痧：刮背脊部膀胱經(jīng)腰骶段，大腸俞刮至出痧；刮督脈腰陽(yáng)關(guān)至長(zhǎng)強(qiáng)至潮紅或至出痧；刮肚臍兩側(cè)天樞、大橫穴至出痧。心理護(hù)理

1.手術(shù)后患者擔(dān)心切口疼痛，排便異常以及由于麻醉引起的一些反應(yīng)。護(hù)士要做好心理安撫工作，對(duì)患者提出的問(wèn)題要詳細(xì)解釋?zhuān)谛g(shù)后恢復(fù)。

2.指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免煩躁焦慮、恐懼等不良情緒。3.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。4.鼓勵(lì)病友間多溝通，交流疾病防治經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療信心。

出血的護(hù)理1、觀察出血的色、質(zhì)、量及伴隨癥狀。2、術(shù)后不要太早下床活動(dòng)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及敷料是否完整清潔，如發(fā)生患者面色蒼白、頭暈出汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。3、早期如果出現(xiàn)大出血，可能為縫扎線(xiàn)脫落，應(yīng)安慰病人放松情緒，并補(bǔ)充液體量，及時(shí)通知醫(yī)生與相應(yīng)處理，4、術(shù)后1周應(yīng)囑患者不要?jiǎng)×一顒?dòng)，防止出血。5.保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔。健康指導(dǎo)（一）生活起居1.保持肛門(mén)及會(huì)陰部清潔，指導(dǎo)患者每日便后及每晚溫水清洗。2.避免肛門(mén)局部刺激，便紙柔軟，避免在肛門(mén)周?chē)褂梅试砘蛴妹碛昧Σ料?，不穿緊身褲和粗糙內(nèi)褲。3.指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便秘時(shí)指導(dǎo)患者繞臍周順時(shí)針按摩腹部，每日3次，每次20～30圈。4.指導(dǎo)患者避免增加腹壓，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。5.指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方法：深吸氣時(shí)收縮并提肛門(mén)，呼氣時(shí)將肛門(mén)緩慢放松，一收一放為1次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做20～30次。健康指導(dǎo)（二）飲食指導(dǎo)1.風(fēng)傷腸絡(luò)證：宜食清熱涼血