體液失衡病人的護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)講解

體液失衡病人的護(hù)理主講人：梁馨之護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)案例導(dǎo)入

張先生，45歲，門(mén)診擬“急診腸梗阻”收入院。張先生自述口渴，尿少。查體：皮膚彈性差，眼窩內(nèi)陷，P100次/分，BP110/75mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K+3.8mol/L，Na+142mol/L，尿比重1.028。按醫(yī)囑需輸入幾種液體。請(qǐng)思考：

1.張先生存在的主要護(hù)理問(wèn)題是什么？

2.應(yīng)該先給張先生輸入何種液體？體液細(xì)胞外液20%細(xì)胞內(nèi)液40%/35%血漿5%組織間液15%無(wú)功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液男人才是水做的女人是水做？55%60%體液的組成與分布鉀離子蛋白質(zhì)HPO42+

Cl—HCO3—鈉離子細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓是290~310mmol/L機(jī)體通過(guò)內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制維持水電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡。在受到疾病、創(chuàng)傷等因素而遭破壞時(shí)，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為容量、濃度和成分失調(diào)。容量失調(diào)(等滲減少)成分失調(diào)酸中毒、堿中毒（代謝性、呼吸性）低K+、Mg2+、Ca2+血癥高K+、Mg2+、Ca2+血癥細(xì)胞外液缺乏——缺水過(guò)多——水過(guò)多體液平衡失調(diào)體液中水和鈉的關(guān)系密切，臨床上缺水和缺鈉常同時(shí)存在，只是比例上有所差別。根據(jù)兩者缺失的情況分為三種類型的缺水：等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水失水=失鈉失水<失鈉失水>失鈉水鈉代謝失調(diào)一、等滲性缺水在外科臨床最常見(jiàn)。又稱為急性缺水或混合性缺水。1.病因：急性體液?jiǎn)适А?/p>

1）急性胃腸道消化液丟失：如嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、腸瘺等。

2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：如彌漫性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷等。一、等滲性缺水2.臨床表現(xiàn)1）癥狀和體征:厭食、惡心、乏力；缺水征——唇、舌干燥，眼球凹陷、皮膚干燥、松弛，彈性差，尿少。3）重癥可有休克表現(xiàn)：

短期體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的5%，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足表現(xiàn)。

體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的6%~7%時(shí)，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重，常伴發(fā)代謝性酸中毒。一、等滲性缺水3.處理原則1.積極治療原發(fā)?。喝コ∫颍瑴p少水鈉喪失2.補(bǔ)液治療：1）平衡鹽溶液、等滲鹽水:

常用乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉溶液。2）有明顯血容量不足，休克表現(xiàn)：可靜脈快速滴注上述溶液3000ml(按60kg體重計(jì)算)，以盡快恢復(fù)血容量。二、低滲性缺水<135mmol/L又稱為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。1.病因

1）消化液持續(xù)性丟失：如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓或慢性腸梗阻、鈉隨大量消化液?jiǎn)适?/p>

2）大創(chuàng)面慢性滲液——只補(bǔ)水未補(bǔ)電解質(zhì)3）腎排鈉過(guò)多，如應(yīng)用排鈉利尿劑4）鈉補(bǔ)充不足，禁食病人補(bǔ)給葡萄糖液過(guò)多，而未補(bǔ)電解質(zhì)液或補(bǔ)得少，慢性營(yíng)養(yǎng)不良。二、低滲性缺水<135mmol/L2.臨床表現(xiàn)低滲性缺鈉重度缺鈉中度缺鈉輕度缺鈉130~135120~129<120疲乏、頭暈、口渴不明顯；尿量增多食欲不振、惡心嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓下降、站立性暈倒、尿量減少神志不清，肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，昏迷、休克，尿少或無(wú)尿二、低滲性缺水<135mmol/L3.治療積極治療病因1）輕、中度低鈉：口服鹽水或靜脈輸5%葡萄糖鹽溶液或生理鹽水，一般可糾正2）重度缺鈉①快速輸入平衡鹽液和膠體液，補(bǔ)充血容量，糾正休克。②改善灌注后，輸高滲氯化鈉溶液（3%-5%氯化鈉）。3）注意：切忌補(bǔ)液和補(bǔ)鈉過(guò)快，以免水分轉(zhuǎn)移太快，腦細(xì)胞損傷。三、高滲性缺水>150mmol/L又稱為原發(fā)性缺水。1.病因：主要有

1）攝入水分不足：如食管癌的吞咽困難，危重病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。

2）水分喪失過(guò)多：如高熱大量出汗（汗中氯化鈉0.25%），燒傷暴露療法，呼吸道不顯性失水增加（氣管切開(kāi)、代謝性酸中毒、發(fā)熱、腦功能障礙）等。三、高滲性缺水>150mmol/L2.臨床表現(xiàn)口渴為最早出現(xiàn)癥狀，“三少一高”按缺水癥狀，分輕、重、中三度：高滲性缺水重度缺水中度缺水輕度缺水2~4%4~6%>6%口渴極度口渴、乏力尿少、皮膚彈性差、眼窩下陷躁狂、幻覺(jué)、譫妄甚至昏迷等三、高滲性缺水>150mmol/L3.治療去除病因重點(diǎn)是補(bǔ)充缺水，輸注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液1）輕度缺水：如能飲水及進(jìn)食，病情可很快好轉(zhuǎn)2）中、重度：不能飲水的病人，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。如輸5%葡萄糖液，在基本糾正缺水，尿量增加、尿比重降低后，還應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽水和鉀鹽。3）注意：①血清鈉測(cè)定值雖然很高，但體內(nèi)總鈉量仍可能不足。②在輸入適量等滲葡萄糖溶液后，應(yīng)當(dāng)糾正缺鈉。低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）等滲性缺水（急性缺水）特點(diǎn)

失水

<失鈉血清鈉<135

失水

>失鈉血清鈉>150

失水=失鈉

血清鈉135~145病因①鈉攝入不足②鈉丟失太多③水分?jǐn)z取過(guò)多①水排出過(guò)多②水?dāng)z入太少③大量輸入高滲性液體①消化液急性喪失②體液的急性丟失臨床表現(xiàn)

輕度缺鈉：疲乏、頭暈中度缺鈉：惡心、嘔吐、血壓下降重度缺鈉：意識(shí)障礙、甚至休克不口渴輕度缺水：口渴中度缺水：口干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷重度缺水：躁狂譫妄幻覺(jué)

昏迷口渴明顯脫水征：口干舌燥、皮膚干燥、眼窩下陷、疲倦乏力、重者休克不口渴治療①積極治療原發(fā)病②補(bǔ)充高滲鹽液③先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓①積極治療原發(fā)?、谘a(bǔ)充低滲鹽液5%葡萄糖0.45%NS監(jiān)測(cè)Na+積極治療原發(fā)病補(bǔ)充平衡鹽溶液：乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉生理鹽水體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等體液丟失過(guò)多后鈉、水?dāng)z入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐等有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)與體液丟失、活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。護(hù)理診斷補(bǔ)液總原則1.去除病因：首先要積極控制原發(fā)疾病2.伴有休克時(shí)，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量：以補(bǔ)充平衡鹽液為主3.維持血漿滲透壓以維持血容量:白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐4.注意補(bǔ)液速度：心肺功能不全時(shí)更應(yīng)慢；5.加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)：生命體征、精神狀態(tài)、缺水征象、輔助檢查護(hù)理措施（一）維持充足體液量

1.液體療法

（1）定量（生理量+已喪失量1/2+繼續(xù)喪失量）（2）定性（缺什么、補(bǔ)什么，寧少勿多）（3）定時(shí)（靜脈補(bǔ)液原則）先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、

見(jiàn)尿補(bǔ)鉀[尿量>40ml/h]護(hù)理措施2.準(zhǔn)確記錄液體出入量（飲食、補(bǔ)液、小便、嘔吐）3.療效觀察

生命體征：急性肺水腫

精神狀態(tài)

缺水征輔助檢查：尿量、尿比重、CVP、24h出入量護(hù)理措施