水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理講解

1水.電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

病人的護(hù)理2課時(shí)目標(biāo)

熟悉體液組成及分布，體液平衡及調(diào)節(jié)；熟悉酸堿平衡及緩沖對(duì)調(diào)節(jié)作用；掌握水、鈉代謝紊亂病人的護(hù)理和處理原則；掌握鉀代謝紊亂病人的護(hù)理，低鉀和高鉀臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征、處理原則；掌握酸堿失衡病人的護(hù)理3第一節(jié)概述4人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于：

神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)—

動(dòng)態(tài)平衡疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)---平衡失調(diào)

容量失調(diào)：缺水或水過(guò)多濃度失調(diào)：低鈉或高鈉成分失調(diào)：低鉀或高鉀、酸堿紊亂5一、體液組成及分布體液組成：水和電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG×60%)血漿(5%)男性細(xì)胞外液(20%)組織間液(15%)6細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布

陽(yáng)離子陰離子細(xì)胞外液Na＋Cl—

、HCO3—細(xì)胞內(nèi)液K+

、Mg2+HPO42-

、蛋白質(zhì)7二、體液平衡及調(diào)節(jié)---水平衡

攝入量ml排出量ml

飲水1600

排尿1500

飲食700呼吸蒸發(fā)350

內(nèi)生水300

皮膚蒸發(fā)350

糞便200

汗100

總計(jì)2500

2500

8隨飲食攝入電解質(zhì)經(jīng)消化道吸收參與體內(nèi)代謝，相關(guān)的主要電解質(zhì)為Na＋和K+

二、體液平衡及調(diào)節(jié)---電解質(zhì)平衡9二、體液平衡的調(diào)節(jié)：體液平衡的調(diào)節(jié)：通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)：

維持正常滲透壓

（濃度失調(diào)）腎素—醛固酮系統(tǒng)：

維持正常血容量

（容量失調(diào)）

10三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)：攝入酸、堿物質(zhì)產(chǎn)生酸、堿物質(zhì)動(dòng)脈血漿PH7.40±0.05排出酸、堿物質(zhì)HCO3-/H2CO3

緩沖系統(tǒng)HPO42

-/H2PO4-肺、腎調(diào)節(jié)11第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂12一、水、鈉代謝紊亂高滲性缺水水不足——缺水等滲性缺水水平衡紊亂低滲性缺水水過(guò)多——水中毒脫水和缺鈉常伴存131、等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種脫水。失水=失鈉，[Na+]及細(xì)胞外液滲透壓保持正常范圍。14（1）病因消化液急性喪失大量嘔吐、腹瀉、腸瘺體液?jiǎn)适c梗阻急性腹膜炎、腹腔感染大面積燒傷早期15（2）臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷，皮膚彈性降低、尿量減少，不口渴體液?jiǎn)适В?%體重，即細(xì)胞外液的25%，出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，肢端濕冷等血容量不足的表現(xiàn)當(dāng)體液?jiǎn)适В?%-7%，即細(xì)胞外液的30%-50%時(shí)，休克→代謝性酸中毒、代謝性堿中毒16（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]及血漿滲透壓正常，尿比重增高

血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高動(dòng)脈血?dú)饪擅鞔_是否伴有酸中毒、堿中毒

17（4）處理原則去除病因補(bǔ)液液體種類(lèi)：首選等滲鹽水或平衡鹽溶液0.9%NaCl（大量輸入會(huì)引起高氯血癥）常用乳酸鈉與林格氏液糾正缺水后預(yù)防低鉀血癥

18護(hù)理評(píng)估健康史：年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史身體狀況

1、局部：皮膚彈性：手輕捏皮膚20-30秒體液不足：口腔內(nèi)頰黏膜或齒齦線(xiàn)區(qū)出現(xiàn)干燥

2、全身：生命體征、神經(jīng)癥狀、出入水量

3、輔助檢查心理社會(huì)狀況19護(hù)理措施—維持充足的液體量1、消除病因2、實(shí)施液體療法（1）定量（缺多少，補(bǔ)多少）（2）定性（缺什么、補(bǔ)什么）（3）定時(shí)（邊治療，邊觀(guān)察，邊調(diào)整）

20護(hù)理措施2、實(shí)施液體療法

定量（缺多少，補(bǔ)多少）1）生理需要量：體重10KG×100ml+10KG×50ml+其余KG×20ml2）已經(jīng)損失量：一般分2日補(bǔ)足3）繼續(xù)損失量：體溫↑1℃，失水↑3-5ml/kg；T>40℃,補(bǔ)充600-1000ml液體，中度出汗500-1000ml,汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分800-

1200ml液體21護(hù)理措施2、維持充足的體液量，實(shí)施液體療法定性（缺什么、補(bǔ)什么）高滲性脫水—補(bǔ)充水分為主

22護(hù)理措施2、實(shí)施液體療法定時(shí)（邊治療，邊觀(guān)察，邊調(diào)整）補(bǔ)液量及速度取決體液丟失的量、速度以及各器官功能狀態(tài)，先快后慢，第一個(gè)8小時(shí)輸入總量的一半，另一半剩下16小時(shí)輸完老人、小兒、心臟疾患、鉀、洋地黃類(lèi)藥物控制速度記錄液體出入量療效觀(guān)察:精神狀態(tài)、缺水征象、生命體征、輔助檢查23護(hù)理措施3、減少受傷的危險(xiǎn)監(jiān)測(cè)血壓建立適當(dāng)安全的活動(dòng)模式加強(qiáng)安全防護(hù)

242、低滲性缺水水鈉同時(shí)丟失，失水＜失鈉，[Na+]＜135mmol/L

，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱(chēng)慢性或繼發(fā)性缺水25病因消化液持續(xù)喪失鈉鹽丟失：長(zhǎng)期胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻長(zhǎng)期的大創(chuàng)面滲液排鈉過(guò)多：長(zhǎng)期使用利尿劑、鈉補(bǔ)充不足：治療等滲或高滲性脫水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉26（2）臨床表現(xiàn)輕度缺鈉：血清鈉135mmol/L左右，感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，無(wú)口渴，尿中Na+、減少。中度缺鈉：血清鈉130mmol/L左右，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細(xì)速，血壓下降、脈壓小、站立性暈倒，尿量減少、尿中Na+和CI-幾乎沒(méi)有。重度缺鈉：血清鈉低于120mmol/L，病人神志不清，不僵、昏迷或四肢痙攣性抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。27（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L

2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少

3）血液濃縮28（4）處理原則去除病因補(bǔ)液：靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕中度缺鈉病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式補(bǔ)鈉（mmol）=（正常血鈉值—測(cè)得值）×體重×0.6（女性0.5）

293、高滲性缺水又稱(chēng)原發(fā)性缺水，細(xì)胞外液中的水、鈉同時(shí)丟失，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，失水多于失鈉

[Na+]＞

150mmol/L

30（1）高滲性缺水的原因、病理攝入水分不足：過(guò)分控制入水，鼻飼高濃度含鈉低的營(yíng)養(yǎng)液水分喪失過(guò)多：大面積燒傷暴露療法、高熱大量出汗31（2）臨床表現(xiàn)輕度脫水：失水量為體重的2%~4%，口渴中度脫水：失水量為體重的4%~6%，極度口渴尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、煩躁、乏力、眼球凹陷。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄及昏迷等腦功能障礙。32（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：[Na+]＞150mmol/l

尿比重增高、血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高33（4）處理原則1、盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。2、補(bǔ)液---補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉，每喪失1%補(bǔ)充400-500ml3、補(bǔ)水量（ml）=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值）×體重×4，分2日補(bǔ)足4、液體種類(lèi)：5%Gs、0.45%低滲鹽水34護(hù)理措施1、維持充足的液體量：飲水或靜脈輸入非電解質(zhì)溶液，先輸入葡萄糖—晶體，適當(dāng)補(bǔ)鈉2、做好口腔護(hù)理3、減少受傷害的危險(xiǎn)

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水病因消化液急性喪失體液?jiǎn)适撼掷m(xù)喪失長(zhǎng)期創(chuàng)面滲液排鈉過(guò)多，鈉補(bǔ)充不足攝入水分不足；水分喪失過(guò)多輔助檢查[Na+]

135-150mmol/L，血液濃縮，小便量少，比重稍高[Na+]＜135mmol/L；

尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少[Na+]＞150mmol/l尿比重增高、血液濃縮，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容升高

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水臨床表現(xiàn)

按缺水程度可分為：1、輕度缺水（缺水量為體重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（6-7％）

不口渴

按缺鈉程度可分為：1、輕度缺鈉（血鈉135mmol/L左右

2、中度缺鈉（血鈉130mmol/L左右3、重度缺鈉（血鈉小于120mmol/L

口渴不明顯

按缺水程度可分為：1、輕度缺水（失水量為體重的2-4％）2、中度缺水（4-6％）3、重度缺水（6％以上）口渴等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水治療補(bǔ)液

液體種類(lèi)：等滲鹽，平衡鹽

去除病因補(bǔ)液

輕中度缺鈉病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可，重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式

補(bǔ)鈉（mmol）=（正常血鈉值—測(cè)得值）×體重×0.6（女性0.5）+日需鈉量+4.5g去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。補(bǔ)液---補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉補(bǔ)水量（ml）=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值）×體重×4

液體種類(lèi)：5%Gs、0.45%低滲鹽水384、水中毒攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥。病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多；

2）腎衰，排尿減少；

3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。39（2）臨床表現(xiàn)急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。40（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1）[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L

2)RBC、Hb、Hct均降低。41（4）處理原則輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。42二、鉀代謝異常低鉀血癥---K+<3.5mmol/L高鉀血癥---K+＞5.5mmol/L43(1)低鉀血癥--病因及發(fā)病機(jī)制鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、少食靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足鉀喪失過(guò)多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分布異常：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代堿；44（2）臨床表現(xiàn)肌無(wú)力為最早的臨床表現(xiàn)。四肢軟弱無(wú)力、吞咽困難，呼吸困難或窒息消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒45（2）臨床表現(xiàn)心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常典型ECG改變：早期T波降低、變平或倒置，ST段降低，Q—T間期延長(zhǎng)，U波突出。你要掌握的46(3)輔助檢查查血K+<3.5mmol/L心電圖47（5）護(hù)理措施1、恢復(fù)血清鉀水平病情觀(guān)察

減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀

48（5）護(hù)理措施---禁止靜脈推注氯化鉀補(bǔ)鉀原則：

1、盡量口服補(bǔ)鉀，鼓勵(lì)進(jìn)含鉀豐富的食物2、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h或500ml/d以上補(bǔ)鉀安全;

3、控制補(bǔ)鉀濃度：不超過(guò)40mmol/L,即1000ml液體中氯化鉀含量不超過(guò)3g；禁止靜脈推注氯化鉀針4、補(bǔ)鉀速度不可過(guò)快：不超過(guò)60滴/分，20mmol/L

5、總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，3-6g/日。

49（5）護(hù)理措施1、恢復(fù)血清鉀水平2、減少受傷的危險(xiǎn)3、健康教育

502、高鉀血癥K+>5.5mmol/L51(1)原因鉀排出減少：應(yīng)用保鉀利尿劑體內(nèi)鉀分布異常：溶血反應(yīng)、嚴(yán)重?cái)D壓傷、大面積燒傷、鉀攝入過(guò)多52（2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制，神志淡漠、乏力、感覺(jué)異常、四肢軟癱、腹脹、腹瀉等。微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。心搏驟停異常心電圖（3）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+>5.5mmol/L

典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。54（4）治療病因治療禁鉀降低血清鉀濃度：

1）輸注高滲性堿性溶液

2)輸注葡萄糖及胰島素促進(jìn)鉀排泄：靜脈推注速尿、口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、透析對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20ml55護(hù)理恢復(fù)血清鉀水平：指導(dǎo)停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀搞食物，遵醫(yī)囑用藥對(duì)抗心律失常及降低鉀水平并發(fā)癥的預(yù)防和急救：一旦出現(xiàn)心律失常、心搏驟停做好急救準(zhǔn)備健康教育56第四節(jié)、酸堿平衡失調(diào)57一、代謝性酸中毒體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3—丟失過(guò)多所致。是最常見(jiàn)的一種。58（1）病因代謝產(chǎn)生酸性物質(zhì)過(guò)多：休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生→酸中毒堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：腸瘺、膽瘺、腸道引流、嚴(yán)重腹瀉等氫離子排除減少：腎功能不全：內(nèi)生性H+不能排出體外酸性物質(zhì)攝入過(guò)多：過(guò)多輸入氯化銨、鹽酸精氨酸59（3）臨床表現(xiàn)：輕度：癥狀被掩蓋重癥：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍、煩躁不安、突出癥狀：呼吸加快加深（40-50次/分），呼氣中有酮味，顏面潮紅、口唇櫻桃紅，HR↑BP↓嚴(yán)重者：昏迷、肌張力、腱反射減弱或消失伴有不同程度的脫水癥狀易發(fā)生休克和心律不齊和急性腎功能不全。60（4）輔助檢查血?dú)夥治鰌H、[HCO3—

]降低，代償期PaCO2降低，失代償期PaCO2正常血清鉀升高61（5）處理原則處理原發(fā)病因糾正代謝性酸中毒輕中度：[HCO3—

]為16-18mmol/L，無(wú)需堿劑治療重度：[HCO3—

]低于15mmol/L，輸液同時(shí)堿劑臨床常用5%碳酸氫鈉100-250ml，2-4h復(fù)查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。糾酸后注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。62代謝性酸中毒護(hù)理

并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理：糾酸防止代堿、呼酸使用高濃度氧防止呼堿、代酸未及時(shí)糾正導(dǎo)致高鉀血癥做好口腔護(hù)理減少受傷害危險(xiǎn)63二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或HCO3—增多所致。64（1）病因：胃液丟失過(guò)多：嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物或大量輸入庫(kù)血轉(zhuǎn)化為HCO3—致堿中毒；低鉀血癥：K+-Na+交換減弱，H+-Na+交換增強(qiáng)。使H+排出增多，血H+濃度下降，PH上升利尿劑的作用65（2）臨床表現(xiàn)輕者常無(wú)明顯癥狀，而且易被原發(fā)病所掩蓋。①呼吸淺慢②精神、神經(jīng)癥狀重者可有昏迷66（3）輔助檢查血?dú)夥治龃鷥斊冢琾H正常，[HCO3—

]、BE增高失代償期，pH和[HCO3—

]增高，PaCO2正常血清鉀、氯降低67（4）治療注重處理原發(fā)病糾正代謝性堿中毒者輕度：補(bǔ)充等滲鹽水、鉀重度：pH>7.65，[HCO3]45~50mmol/l，應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸治療，4-6h監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)↓可導(dǎo)致高鉀68代謝性堿中毒護(hù)理

遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、血?dú)?、電解質(zhì)結(jié)果鹽酸溶液靜脈滴入注意速度，以免溶血鹽酸精氨酸可致高鉀血癥，密切觀(guān)察正確使用含鈣、鉀藥物減少受傷害危險(xiǎn)69三、呼吸性酸中毒指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。70（1）病因凡肺泡通氣或換氣不足均可導(dǎo)致①呼吸中樞抑制：麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、②胸部活動(dòng)受限：嚴(yán)重氣胸、胸腔積液③呼吸道阻塞或肺部疾?。褐夤墚愇铩d攣④呼吸機(jī)管理不當(dāng)71（2）臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；血壓下降、譫妄、昏迷；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)。72（3）輔助檢查血?dú)猓杭毙訮H↓,PaCO2↑，[HCO3—

]正常73（4）處理原則積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳排出；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)時(shí)氧濃度不可過(guò)大，可減少潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來(lái)改善通氣功能，加快二氧化碳排出。重者適當(dāng)使用氨丁三醇74呼吸性酸中毒護(hù)理

加強(qiáng)觀(guān)察監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)馐褂冒倍∪紕┝坎灰舜?，速度不宜快改善通氣狀況解除呼吸道梗阻、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、氣管切開(kāi)或插管、低流量吸氧75四、呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。76（1）病因---過(guò)度換氣①高熱，呼吸加快②精神緊張、癔病，使呼吸深大，換氣過(guò)度③疼痛、創(chuàng)傷、感染④低氧血癥⑤吸氧濃度過(guò)高77（2）臨床表現(xiàn)早期窒息感，呼