《康復(fù)評定技術(shù)》課件-第四章-膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)

掌握膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式

熟悉膝關(guān)節(jié)在常見運(yùn)動(dòng)中的功能

了解膝關(guān)節(jié)常見異常運(yùn)動(dòng)模式骨與關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)構(gòu)成股骨下端髕骨脛骨上端運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)關(guān)節(jié)囊薄而松弛，周圍有韌帶加強(qiáng)囊內(nèi)有前、后交叉韌帶囊內(nèi)有內(nèi)外側(cè)半月板屈和伸半屈位時(shí)可輕微做旋內(nèi)旋外骨與關(guān)節(jié)

骨–股骨、脛骨、髕骨

關(guān)節(jié)–內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)1.脛股關(guān)節(jié)1.脛股關(guān)節(jié)

髁是進(jìn)行滾動(dòng)和滑動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)，這兩種運(yùn)動(dòng)之間的比,隨運(yùn)動(dòng)的范圍不同而變化

股骨外側(cè)髁長度大于內(nèi)側(cè)髁：外側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)2.髕股關(guān)節(jié)2.髕股關(guān)節(jié)屈膝時(shí)髕骨與股骨滑車的反復(fù)擠壓，接觸面容易發(fā)生損傷，所以髕股關(guān)節(jié)軟骨面損傷往往是膝關(guān)節(jié)病最早的病理變化。（3）膝內(nèi)翻與膝外翻O型腿X型腿膝關(guān)節(jié)形態(tài)4.Q角股四頭肌腱中線和髕韌帶中線在髕骨中心形成一個(gè)夾角，稱為Q角。Q角為股四頭肌合力的角度4.Q角Q角又叫股四頭肌角度，反應(yīng)出膝關(guān)節(jié)正常角度，股四頭肌收縮，在髕骨上產(chǎn)生了“弓弦”般力量，Q角越大（膝外翻），髕骨被外拉力量越大，增加髕股關(guān)節(jié)退化、疼痛。髕骨

髕骨在髁間溝里移動(dòng)，不會(huì)有往內(nèi)往外過度偏離的現(xiàn)象出現(xiàn)。往外過度偏離會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力與摩擦力，進(jìn)而發(fā)生疼痛、發(fā)炎、關(guān)節(jié)退化。造成髕骨往外偏離的原因內(nèi)在因素：股內(nèi)側(cè)肌無力或股外側(cè)肌肥大產(chǎn)生力量的不平衡。髂脛束緊張?jiān)斐审x骨往外偏離的原因外在因素：很大的Q角髖外展肌或外旋肌無力會(huì)造成髖關(guān)節(jié)過大的內(nèi)旋及內(nèi)收，會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的膝外翻。足部過度的旋前會(huì)讓脛骨往內(nèi)，造成膝關(guān)節(jié)的外翻。髕股關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)常見的臨床狀況之一。此功能型障礙最常見的特征為髕股關(guān)節(jié)無法耐受大壓力。通常治療是會(huì)建議髕股關(guān)節(jié)疼痛患者，避免或是限制蹲來減少關(guān)節(jié)過大的壓力及隨后造成磨損。膝關(guān)節(jié)彎曲到較大角度時(shí)增加了對關(guān)節(jié)的壓力。2.膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)（1）關(guān)節(jié)囊（1）關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于股骨髁和脛骨髁的上下。后關(guān)節(jié)囊主要是為了避免膝關(guān)節(jié)的過度伸直。很多肌肉骨骼的功能性失調(diào)，是由于力量逝去平衡造成的膝關(guān)節(jié)處過度伸直。長時(shí)間的過度伸直后，后關(guān)節(jié)囊會(huì)變得過度牽張。臨床：踝關(guān)節(jié)姿勢改變膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

站立位時(shí)，踝關(guān)節(jié)的位置會(huì)決定下肢及膝關(guān)節(jié)的姿勢。

（2）半月板外側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板前交叉韌帶后交叉韌帶脛骨粗隆膝橫韌帶（2）半月板冠狀韌帶半月板半月板功能：穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，傳布膝關(guān)節(jié)負(fù)荷力，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)。就像緩沖器，保護(hù)了兩者的關(guān)節(jié)面，吸收向下傳達(dá)的震蕩。半月板什么時(shí)候容易受傷？膝關(guān)節(jié)極端的內(nèi)翻及外翻時(shí)所產(chǎn)生的力量膝關(guān)節(jié)極端的轉(zhuǎn)動(dòng)，尤其在很大的壓力下。內(nèi)側(cè)半月板損傷概率是外側(cè)的2倍內(nèi)側(cè)半月板損傷：1.繞軸旋轉(zhuǎn)2.外翻力：內(nèi)側(cè)副韌帶和后外側(cè)囊上應(yīng)力，內(nèi)側(cè)半月板與這些結(jié)締組織之間相關(guān)（3）韌

帶1）髕韌帶2）副韌帶韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶：抵抗膝關(guān)節(jié)外翻變形、抵抗膝關(guān)節(jié)的過度伸直。外側(cè)副韌帶：抵抗膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻變形、抵抗膝關(guān)節(jié)的過度伸直。內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)副韌帶作用：阻止外翻阻止伸膝阻止旋轉(zhuǎn)極限受傷情況：外翻力猛烈伸膝外側(cè)副韌帶作用：阻止內(nèi)翻阻止伸膝阻止旋轉(zhuǎn)受傷情況：內(nèi)翻力猛烈伸膝3）前后交叉韌帶3）前后交叉韌帶交叉韌帶牢固地連接股骨和脛骨，防止前后移位。前交叉韌帶在伸膝時(shí)最緊張，防止脛骨前移；后交叉韌帶屈膝時(shí)最緊張，防止脛骨后移。前交叉韌帶后交叉韌帶前交叉韌帶作用：對抗膝關(guān)節(jié)伸直（脛骨過度前移或股骨過度后移，或同時(shí)兩種情況都發(fā)生）對抗過度的內(nèi)翻、外翻以及軸向旋轉(zhuǎn)。傷害：足部站在地上時(shí)膝關(guān)節(jié)受到巨大外翻的力量。足部站在地上時(shí)，大量的軸向旋轉(zhuǎn)力在膝關(guān)節(jié)中。嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)過度伸直。后交叉韌帶作用：對抗膝關(guān)節(jié)多度屈曲（脛骨過度后移或股骨過度前移，或同時(shí)兩種情況都發(fā)生）對抗過度的內(nèi)翻、外翻以及軸向旋轉(zhuǎn)。傷害：膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)摔倒，以至于脛骨先撞擊地面。任何造成脛骨后移的動(dòng)作或股骨前移的動(dòng)作，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下。足部站于地上時(shí)膝關(guān)節(jié)手打巨大的軸向旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻的扭轉(zhuǎn)力，特別是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)嚴(yán)重的過度伸直（關(guān)節(jié)后方有大缺口）患者平臥床上。膝屈曲90度，雙足平置于床上，保持放松。檢查者坐于床上，抵住患者雙足使之固定，雙手握住膝關(guān)節(jié)的脛骨端，向前方拉小腿，如出現(xiàn)脛骨前移比健側(cè)大5mm為陽性，為前直向不穩(wěn)定。交叉韌帶損傷

前抽屜試驗(yàn)仰臥位，屈膝90度，雙手放在膝關(guān)節(jié)后方，拇指放在伸側(cè)，重復(fù)向后推拉小腿近端，脛骨在股骨上向后移動(dòng)為陽性，提示后交叉韌帶部分或完全斷裂。臨床應(yīng)用——交叉韌帶損傷

后抽屜試驗(yàn)膝橫韌帶與冠狀韌帶3.膝關(guān)節(jié)肌膝關(guān)節(jié)肌——前群

股四頭肌–股直肌–股外側(cè)肌–股內(nèi)側(cè)肌–股中間肌股直肌牽伸股直肌股中間肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股四頭肌臨床相關(guān)很多膝關(guān)節(jié)手術(shù)或受傷后的患者，股四頭肌很難執(zhí)行最后15-20°的伸直。往往是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的腫脹。水腫會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，因此在生理上就會(huì)阻礙完全的膝伸直動(dòng)作。個(gè)現(xiàn)象在膝關(guān)節(jié)伸直的最后角度時(shí)最常見，因?yàn)榇藭r(shí)的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力最大。因此，減少膝關(guān)節(jié)水腫的方式對于膝關(guān)節(jié)的康復(fù)有著重要的作用。膝關(guān)節(jié)肌——后群

股二頭肌

半腱肌

半膜肌

腓腸肌

跖肌

腘肌半膜肌半腱肌股二頭肌短頭長頭腘肌跖肌腓腸肌鵝足半腱肌縫匠肌股薄肌半腱肌股薄肌縫匠肌膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外旋

內(nèi)旋肌：半膜肌半腱肌股薄肌縫匠肌腘肌

外旋?。汗啥^肌-長頭股二頭肌-端頭（二）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

屈伸–-10°～135°

旋轉(zhuǎn)–伸膝：0°–屈膝90°：可相對股骨干旋轉(zhuǎn)

終末旋轉(zhuǎn)–伸膝時(shí)，脛骨外旋20°1.屈伸運(yùn)動(dòng)

股骨髁關(guān)節(jié)面要比脛骨關(guān)節(jié)面大，所以膝關(guān)節(jié)屈伸過程中必定伴隨著相對的滑動(dòng)，否則股骨髁將會(huì)完全脫位。2.旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)

伸膝：內(nèi)、外側(cè)副韌帶緊張，關(guān)節(jié)鎖定，無旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

屈膝：外側(cè)副韌帶比內(nèi)側(cè)副韌帶更加松馳，因此外側(cè)ROM大于內(nèi)側(cè)

旋轉(zhuǎn)縱軸位于脛骨的髁間隆起內(nèi)側(cè)，所以認(rèn)為是外側(cè)髁環(huán)繞內(nèi)側(cè)髁旋轉(zhuǎn)3.終末旋轉(zhuǎn)在伸膝開鏈運(yùn)動(dòng)中，從膝關(guān)節(jié)最后20°屈曲到完全伸直，脛骨相對于股骨外旋約20°，稱膝關(guān)節(jié)終末旋轉(zhuǎn)。（3）終末旋轉(zhuǎn)

伸膝的最后20°發(fā)生

導(dǎo)致伸膝后膝關(guān)節(jié)自鎖

站立位無需股四頭肌收縮而可保持膝關(guān)節(jié)伸直–部分股四頭肌力0級脊髓損傷患者僅憑AFO可完成站立及步行–兒麻患者無股四頭肌可以站立及步行腘肌腘肌是一條有效的膝內(nèi)旋肌肉，讓膝關(guān)節(jié)解除卡住的狀態(tài)，讓膝關(guān)節(jié)可以順利彎曲。2.運(yùn)動(dòng)范圍0-135°0-15°髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的姿勢

有效力量的產(chǎn)生屈髖和屈膝腘繩肌和股直肌的協(xié)同作用2.伸髖和伸膝腘繩肌和股直肌的協(xié)同作用髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的姿勢

無效的力量的產(chǎn)生屈髖及伸膝跨過兩個(gè)關(guān)節(jié)的股直肌縮短，變得主動(dòng)不足，明顯的降低其產(chǎn)生的力量的能力?？邕^兩個(gè)關(guān)節(jié)的腘繩肌被牽張，變得被動(dòng)不足，讓此動(dòng)作產(chǎn)生被動(dòng)的阻力。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的姿勢

無效的力量的產(chǎn)生2.伸髖及屈膝跨過兩個(gè)關(guān)節(jié)的股直肌被牽伸，變得被動(dòng)不足，

讓此動(dòng)作產(chǎn)生被動(dòng)的阻力?？邕^兩個(gè)關(guān)節(jié)的腘繩肌長度縮短，變得主動(dòng)不足，明顯的降低其產(chǎn)生的力量的能力。3.髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

隨著屈膝髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨滑車之間的接觸面在改變–開始屈膝：髕股遠(yuǎn)端1/3–屈膝90°：髕股1/2–屈膝120°：髕骨近端；

髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)髕骨能使股四頭肌的力矩產(chǎn)生能力增加25%。接受髕骨移除術(shù)后，股四頭肌需要多產(chǎn)生25%的力量來產(chǎn)生相同的力矩，增加的肌力可能造成肌肉疲勞或髕股關(guān)節(jié)或脛股關(guān)節(jié)的傷害。伸膝屈膝4.半月板的運(yùn)動(dòng)

脛骨固定，股骨外旋半月板運(yùn)動(dòng)屈膝伸膝內(nèi)旋外旋向后運(yùn)動(dòng)向前運(yùn)動(dòng)內(nèi)側(cè)半月板向后內(nèi)側(cè)半月板向前外側(cè)半月板向前外側(cè)半月板向后5.附加運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的緊鎖位是完全伸直，在此位置終末旋轉(zhuǎn)使韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)緊張，牢固地穩(wěn)定關(guān)節(jié)。在這位置，正常情況下不產(chǎn)生任何附加運(yùn)動(dòng)。若膝關(guān)節(jié)屈25°或更大時(shí)，脛骨可從股骨上牽開幾個(gè)毫米。6.功能運(yùn)動(dòng)閉鏈運(yùn)動(dòng)：如步行周期中的支撐相，由坐位站起或站立位坐下，上下樓梯或攀登等動(dòng)作。此時(shí)，脛骨相對靜止，股骨相對與脛骨運(yùn)動(dòng)。6.功能運(yùn)動(dòng)開鏈運(yùn)動(dòng)：如步行周期中的擺動(dòng)相，坐位伸膝動(dòng)作（穿鞋），足球運(yùn)動(dòng)的射門動(dòng)作等，股骨相對靜止，脛骨相對于股骨運(yùn)動(dòng)。臨床應(yīng)用——膝過伸（五）膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持骨性特點(diǎn)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)周圍肌和韌帶螺旋扣鎖機(jī)制（六）膝關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)障礙1.膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷無論是膝關(guān)節(jié)伸直位還是屈曲位，強(qiáng)迫小腿外展的暴力或使膝關(guān)節(jié)突然外翻，即可引起膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。