腦卒中后吞咽障礙患者進食護理團標解讀

腦卒中后吞咽障礙進食護理Feedingnursingofstrokepatientswithdysphagia中華護理學會團體標準T/CNAS40—20232023-10-14發(fā)布2024-01-01實施

目錄范圍01縮略語04規(guī)范性引用文件02基本要求05術語和定義03吞咽功能篩查與評估061.范圍本文件規(guī)定了腦卒中吞咽障礙患者進食護理的基本要求、吞咽功能篩查與評估、進食途徑選擇及進食護理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士。本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。2.規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。01T/CNAS19—2020成人腸內營養(yǎng)支持的護理02T/CNAS20—2021成人鼻腸管的留置與維護033.術語和定義01腦卒中引起的吞咽相關中樞部位或神經受損，使吞咽的一個或多個階段損傷而導致一系列進食困難癥狀出現的一組臨床綜合征。腦卒中后吞咽障礙poststrokedysphagia02通過改變進食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團入口位置、食團性質、一口量和進食速度等措施，幫助患者安全、有效地經口攝取足夠的食物，以滿足機體營養(yǎng)需求、訓練吞咽功能的一種進食方法。治療性經口進食therapeuticoralfeeding03進食前將營養(yǎng)管經口插入食管中下段，根據患者營養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營養(yǎng)管的一種間歇性進食代償手段。間歇經口至食管管飼法intermittentoro-esophagealtubefeeding4.縮略語GCS：格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale）01MWST：改良洼田飲水試驗（ModifiedWaterSwallowTest）02VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試（Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）03應根據篩查和評估結果，為吞咽障礙患者制訂個體化的進食方案?；颊甙l(fā)生神經功能變化時，應隨時進行吞咽功能篩查與評估。每周應至少進行兩次吞咽功能篩查與評估，并根據評估結果及時調整進食途徑。5.基本要求6.1吞咽功能篩查6.1.1應采用格拉斯哥評分（見附錄A）判斷患者的意識狀態(tài)。6.1.2中、重度意識障礙（見附錄A）患者，無需進行吞咽功能篩查，應給予留置鼻胃管或鼻腸管。6.1.3意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應在腦卒中發(fā)病后初次經口進食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗（見附錄B）進行吞咽功能篩查。6.吞咽功能篩查與評估GCS01改良洼田飲水試驗026.吞咽功能篩查與評估6.2吞咽功能評估6.2.1改良洼田飲水試驗篩查結果為正常者，應給予正常經口進食。6.2.2改良洼田飲水試驗篩查結果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）（見附錄C）評估患者進食液體食物的黏稠度和一口量。6.2.3有條件者可通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內窺鏡檢查（FEES）進一步評估吞咽功能。6.吞咽功能篩查與評估6.吞咽功能篩查與評估VVST-CV改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估無安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經口進食。01能主動配合、但改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經口進食不能達到目標營養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經口至食管管飼法。02不能主動配合、不耐受間歇經口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管，護理方法按照T/CNAS19—2020、T/CNAS20—2021的規(guī)定執(zhí)行。037.進食途徑選擇8.進食護理8.1.1進食前應做好下列準備：——創(chuàng)造安靜的進食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；——協(xié)助患者取坐位或半臥位，偏癱患者應取健側臥位，頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側肩部；——選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；——食物細軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆；——固體食物從細泥狀向細餡狀、軟食過渡（見附錄D）。8.1治療性經口進食患者的護理8.進食護理液體和固體食物分級標準8.進食護理8.1.2進食過程中應：——將食物放于健側舌的中后部或頰部，從2～3ml開始，逐漸增加至適合患者的一口量；——控制進食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物；——在每次吞咽后檢查口腔，指導患者進行反復空吞咽，以清除食物殘留；——出現以下任意一項癥狀，如咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時，應暫停進食。8.1治療性經口進食患者的護理8.進食護理

8.1.3進食后30min內應協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。8.1治療性經口進食患者的護理8.進食護理應協(xié)助患者取坐位或半臥位。應將導管末端置入食管中下段（約30cm）。每次注食量300～500ml，注食速度以50m