輸尿管結(jié)石的診治

輸尿管結(jié)石的診治●輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石。因此我們有必要先了解一下結(jié)石的成因。●

目前認(rèn)為結(jié)石的形成有二項(xiàng)基本要素：●

1.尿內(nèi)晶體飽和度：

尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主

要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在

尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)聚，以

致尿石形成?！?.

晶體聚合抑制因子：尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物

質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、

透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的

某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。輸尿管結(jié)石的成因●正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性

兩者處于平衡狀態(tài)，

一旦某種因素破壞了這種平

衡

，尿內(nèi)晶體飽和度過高，抑或是晶體聚合抑制

因子活性降低，均可引起尿內(nèi)晶體聚合，導(dǎo)致尿

石形成。此外，下列因素對尿石的成因有明顯的

誘發(fā)作用：●

1

.全身性因素●

2.泌尿系統(tǒng)的局部因素尿石形成的誘發(fā)因素●

①新陳代謝紊亂：

體內(nèi)或腎內(nèi)存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高

尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛

風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結(jié)石?！瘼?/p>

飲

食

與

營

養(yǎng)

：

尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關(guān)系，膀胱結(jié)石與營養(yǎng)的

關(guān)系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題?！?/p>

③長期臥床：

骨折或截癱的病人，長期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，

同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石?！?/p>

④

生

活

環(huán)

境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物

質(zhì)成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。●⑤精神、性別、遺傳因素：

高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群發(fā)生率較高，與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石發(fā)生率遠(yuǎn)較男性低，可能與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的

關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石，在大多數(shù)結(jié)石患者找不到遺傳因素。1.

全身性因素●①尿路感染：

菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，

細(xì)菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨

的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀

而形成結(jié)石?！瘼谀蚵仿怨Ｗ瑁?/p>

尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿

功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚

合形成結(jié)石?！瘼郛愇铮耗蚵穬?nèi)存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收

的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿

液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。2.

泌尿系統(tǒng)的局部因素●90%以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而降入輸

尿管的，因此原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在

輸尿管的梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管

結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。根據(jù)結(jié)石

成分的不同，輸尿管結(jié)石可分為草酸鈣結(jié)石、

磷酸鈣結(jié)石、尿酸(尿酸鹽)結(jié)石、磷酸銨鎂結(jié)

石、胱氨酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石六類。了解輸尿

管結(jié)石的成分，在有條件的情況下進(jìn)行術(shù)后結(jié)

石成分的分析，有助于選擇合適的預(yù)防手段，

防止結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管結(jié)石的成分輸尿管結(jié)石的分段●1.解剖學(xué)分段●輸尿管起自腎盂，終于膀胱

三角，長約25~30

cm,

粗細(xì)

不均，平均0.5~1.0

cm,有三

個生理性狹窄。第1個位于腎

盂與輸尿管的移行處(直徑

約0.2cm)

,

第2個位于輸尿

管跨越骼血管處(直徑約0.3cm),第3個在進(jìn)入膀胱

內(nèi)壁處，此三個狹窄是尿路

結(jié)石容易嵌頓處。依此三個

狹窄將輸尿管分為上、中、

下三段，稱為腹段、盆段、

膀胱段

。●2.影像學(xué)分段●在臨床工作中，為了便于影

像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描

述，通常也將輸尿管分為三

段。其分段標(biāo)志為骶骼關(guān)節(jié)。

上段輸尿管，從腎盂輸尿管

連接處到骶骼髂關(guān)節(jié)上緣(第

5腰椎橫突上緣水平)。中

段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣

到骶髂關(guān)節(jié)下緣。下段輸尿

管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始

穿過盆腔終于膀胱?！翊_定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指

導(dǎo)選擇最佳的治療方法。解剖學(xué)分段更適合于解剖學(xué)

研究和開放結(jié)石手術(shù)。影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)

生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。鑒于目前輸尿管結(jié)石的主

流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、

ESWL以及腹腔

鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。●尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石

的長期慢性刺激有時可引起尿路上皮癌變的可能?！?/p>

2、梗阻●上尿路結(jié)石常造成尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張，

損害腎組織及其功能?！?/p>

3、感染●尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起

尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎

盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。輸尿管結(jié)石的病理生理●

1、直接損害●主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)

腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)?！?

一

)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有

時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)脈弱而

快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛

突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管下段結(jié)石，尚可

引起尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急等。疼痛以后，有的患者可從

尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。臨床表現(xiàn)·(

二

)

血

尿

：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜

仕用口田現(xiàn)

現(xiàn)

下ⅢL/水

或閃眼Ⅲ水，Ⅲ水的廠單住收習(xí)損傷程度有關(guān)?！?

三

)

膿

尿

：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細(xì)炎，作康路X

線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石?！?/p>

(四)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫

大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟

而誤診為腎臟嚴(yán)重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤

立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可

出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等?！?/p>

(一)病史和查體●

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查●

(三)影像學(xué)檢查診斷●病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，

并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較

重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時

可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。●

(

一)病史和查體●

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

●

(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同

而爵尿錦寄覓到結(jié)囂和結(jié)器禽英感染，可見到膿細(xì)胞，●

1

.

血清檢查：鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化

碳結(jié)合力檢查、鉀、鈉、氯、肌酐等?！?/p>

2.并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細(xì)

胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞升高?！?.尿液檢查：白細(xì)胞、紅細(xì)胞升高，亞硝酸鹽●(3)24h

尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、

鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。●4.結(jié)石成分分析?！?/p>

5.特殊代謝檢查：如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀

旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等?！?/p>

多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石的病人，應(yīng)測定血、尿的鈣磷值、

尿酸值等，以進(jìn)

一

步明確結(jié)石的病因?！?/p>

(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。(三)影像學(xué)檢查●1、超聲●

2、CT

平掃●

3、腹部平片

(KUB)●4、靜脈尿路造影

(

IVU)●

5、CT

增強(qiáng)+三維重建(

CTU)●6、逆行腎盂造影

(

RGP)●7、磁共振尿路成像

(

MRU)●

8、輸尿管鏡檢查●9、放射性核素掃描●超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石(包括陰性結(jié)石),可以了解結(jié)石的大小、

位置、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等，為治療

方法的選擇提供參考，因此可作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、

無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B

超檢查。當(dāng)然由于腹腔臟器的干擾，B超診斷輸尿管中下段結(jié)石或較小的上段結(jié)石

敏感性較低，此時需結(jié)合病史或其他檢查方法以明確

診

斷

。超聲檢查●CT檢查的分辨率較KUB高，解決了KUB成像的組織

重疊問題，不易受腸道內(nèi)氣體干擾、不受結(jié)石成分、

腎功能和呼吸運(yùn)動的影響，而且能夠?qū)λ@得的圖像

進(jìn)行三維重建。通過CT增強(qiáng)+三維成像(CTU)可以顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，了解整個泌

尿系統(tǒng)的形態(tài)，從而對治療方法的選擇提供重要的參

考價值(如經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)入路的選擇)。而且由于

CT平掃不需要腸道準(zhǔn)備，不受腎功能限制，檢查時

間短，對結(jié)石的顯示非常敏感，又可以明確梗阻部位

及梗阻原因，因此對于腎絞痛患者，如果有條件可以

首選CT

平掃。研究顯示，多層螺旋CT

平掃診斷尿路

結(jié)石的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率接近100%

。C

T●90%

以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB

上顯影。通過KUB檢查可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。

各

種

成

分的

結(jié)

石

在

平

片

上的

顯

影

程

度

依

次

為：

草酸鈣

結(jié)石、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、含尿酸

鹽結(jié)石。單純尿酸結(jié)石和基質(zhì)結(jié)石能透過X線，不能

在KUB

上顯示，稱為透光結(jié)石或陰性結(jié)石。但是臨床

上單一成分的結(jié)石很少見，多數(shù)是以某一種成分為主

的混合型結(jié)石。因此在KUB

上結(jié)石的密度并不一定呈

均勻一致。KUB

上的高密度影有時需與膽囊結(jié)石和腹

腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和

骼血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。尿路平片

(

KUB)●

IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB

進(jìn)行，可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)

一步明確結(jié)石的位置、尿路梗阻的情況以及對腎功能的影

響。此外，IVU

還可以發(fā)現(xiàn)KUB

上不能顯示的陰性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。對常規(guī)劑量顯影不良時，可行大劑量造影以了解患側(cè)的腎功能情況，這對治療方法

的選擇具有一定的參考價值。靜脈尿路造影

(IVU)●可選擇

屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī)檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚，不受腎功能的影響。可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置及其引

起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。逆行腎盂造影(

RGP)●可選擇由于成像原理及空間分辨率的限制，

MRU難以直接顯示結(jié)石，故一般不用于輸尿管結(jié)石的檢查。

但是由于MRU

不受腎功能改變的影響，不需造影劑即

可獲得與IVU

類似的圖像，能夠了解輸尿管結(jié)石所引

起的尿路梗阻情況。因此，對孕婦、嚴(yán)重腎功能損害

或?qū)υ煊皠┻^敏等不適合行X線檢查、IVU或CT的患

者可考慮采用?！褫斈蚬茜R檢：需麻醉，直觀。磁共振尿路成像

(MRU)●可選擇

放射性核素檢查不能直接顯示輸尿管結(jié)石。

但是，可以提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情

況等信息，治療方法的選擇和療效的評估具有一定的

價

值

。放射性核素鑒別診斷●見下圖表格病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征特點(diǎn)腎或輸尿管

結(jié)石突然發(fā)病，反復(fù)

發(fā)作可有尿中排

石史腰背部或下

腹部陣發(fā)性絞痛，

向外陰部放

射，伴腰酸

，腎區(qū)叩擊痛、

下腹部壓痛，

無腹部肌衛(wèi)反應(yīng)尿中有紅細(xì)胞X線平片及尿路造影可見陽性結(jié)石影膽石癥或膽

道感染發(fā)病急，多有類

似發(fā)作史，進(jìn)油

膩食物后發(fā)作或

加重右上腹部及

劍突下持續(xù)性疼痛，

陣發(fā)性發(fā)作，

向右肩部放

散莫非氏征陽

性，有時可

捫及腫大的

膽囊白細(xì)胞計數(shù)升高，B超可見

膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼

痛右下腹部持續(xù)性疼痛，

逐漸加重右下腹闌尾

點(diǎn)壓痛，反

跳痛，腹肌

緊張體溫輕度升高，

白細(xì)胞計數(shù)升

高胃十二指腸突然發(fā)病，過去開始在上腹持續(xù)性刀割上腹部板樣X線腹部透視潰瘍急性穿有潰瘍病史或反部，很快波樣疼痛強(qiáng)直，全腹可見隔下游離孔復(fù)上腹痛病史及全腹壓痛，反跳痛，肝濁音

界消失。氣體急性胰腺炎突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫

延持續(xù)性劇痛，

向腰背部放

射上腹部壓痛，

可有腹肌緊

張血尿淀粉酶值

升高，白細(xì)胞

總數(shù)增高●X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽

囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影

位于脊椎椎體前緣之后者為

腎結(jié)石。腎結(jié)石有時易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需

與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸

內(nèi)容物、盆腔靜脈石、骨島

等進(jìn)行鑒別，CT增強(qiáng)或逆行

輸尿管插管及造影可分辯結(jié)

石是否位于輸尿管內(nèi)。治療●

(一)處理腎絞痛●

(二)保守治療●

(三)體外沖擊波碎石治療

(ESWL●

(四)手術(shù)治療)(一)處理腎絞痛●

1.藥物治療●

2.外科治療●1.藥物治療●

(1)非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)等●

(2)阿片類鎮(zhèn)痛藥：_

哌替咤(杜冷丁)

(50～100

mg)

、強(qiáng)痛定(布桂嗪)

(50～100mg)

和曲馬朵(100

mg)

、地佐辛(5mg)等肌肉注射。阿片類在治

療腎絞痛時一般需要配合阿托品、654-2

等解痙類藥物一起使用；●

(3)解痙藥：●①M(fèi)

型膽堿受體阻斷劑，硫酸阿托品和654-2,

松弛輸尿管平滑肌，緩解

痙攣；通常為20~40mg,

肌肉注射；●

③鈣離子阻滯劑，

硝苯地平10

mg口服或舌下含化，緩解腎絞痛；●

④α受體阻滯劑

松弛輸尿管平滑肌而起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石●⑤

鹽酸屈他維林注射液磷酸二脂酶抑制劑用于急性結(jié)石絞痛(腎性和/或膽源性):40-80mg●2.外科治療●

當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm

時，應(yīng)考慮采取外科

治療措施，包括●

(1)體外沖擊波碎石治療將

ESW

L作急癥處置的措施，通過碎石不但能

控制腎絞痛，還可以迅速解除梗阻●

(2)膀胱鏡下輸尿管內(nèi)放置雙J管

，還可以配合ESWL治療●

(3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)●(

4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例●

在治療過程中應(yīng)注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的

少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極的外科治療，以盡快解除梗阻●

*

結(jié)石直徑5mm～10mm,

以6mm

為適宜●

*

表面光滑，無明顯嵌頓、梗阻，停留于局部少于2周●

*

結(jié)石以下輸尿管無梗阻●

*

經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后及ESWL后的輔助治療●

治療方法：●①一般治療方法●

*每日飲水2000～3000

ML,

晝夜均勻?！?/p>

*適當(dāng)運(yùn)動，經(jīng)常作跳躍活動，如跳繩，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒

立體位及拍擊活動，也有利于結(jié)石的排出(二)保守治療●

適應(yīng)證：●②常用藥物●*α受體阻滯劑α受體阻滯劑可松弛輸尿管平滑肌而

起排石和解痙作用，能夠促進(jìn)結(jié)石排出。臨床上多選擇

高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)?！?/p>

*堿性枸櫞酸鹽

包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸

鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等，推薦用于尿酸和

胱氨酸結(jié)石的溶石治療。尿酸結(jié)石維持尿液pH在6.5~6.8;胱氨酸結(jié)石維持尿液pH在7.0以上。枸櫞酸氫

鉀鈉對三聚氰胺所致結(jié)石的排石效果確定，建議尿液pH

維持在6.9左右?？梢杂糜谒泻}結(jié)石?！?/p>

*鈣離子通道拮抗劑

硝苯地平阻斷鈣離子通道，也

能使輸尿管平滑肌松弛，對促進(jìn)排石有一定作用?！?別嘌呤醇

用于尿酸結(jié)石和高尿酸尿癥草酸鈣結(jié)石者

。●

③中醫(yī)中藥●尿石通丸、五淋化石丸●

1、適應(yīng)證

(

2016年指南)●在排除禁忌證的情況下全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL,對直

徑≤10mm

上段輸尿管結(jié)石首選ESWL,

對直徑<10mm

下段

輸尿管結(jié)石首選ESWL

或URS,對中段輸尿管結(jié)石可選擇

ESWL或URS?！?、禁忌證●孕婦；未糾正的全身出血性疾?。唤Y(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)

重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；高危病人如心力衰竭、嚴(yán)

重心率失常；未控制的尿路感染；結(jié)石附近有動脈瘤?！?/p>

3、治療次數(shù)和時間間隔●間隔時間以10~14天為宜。經(jīng)過2~3次的治療無效時，可改

行URS或PCNL。(三)體外沖擊波碎石治療

(E

SWL)(四)手術(shù)治療●

1、輸尿管鏡碎石術(shù)(

URS)●2、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

(PCNL)

●3、腹腔鏡和開放手術(shù)雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則

●1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石：

一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時

取出雙側(cè)結(jié)石；●2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石?！?、雙側(cè)腎結(jié)石：

在盡可能保留腎的前提下，

一般先處理容易取出

且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)

皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石?！?、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿：

一旦診斷明確，若全身情況許可，應(yīng)及時施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，則留置導(dǎo)管引流；若不能通過結(jié)石，則改行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒??！?/p>

(

1)輸尿管硬鏡碎石術(shù)●適應(yīng)證：●輸尿管下段、中段結(jié)石；

ESWL失敗后的上段結(jié)石；ESWL

后的“石街”;

X

線陰性結(jié)石；結(jié)石并發(fā)可疑尿

路上皮腫瘤；停留時間長的嵌頓性結(jié)石且ESWL困難者●

禁忌證：●未糾正的全身出血性疾??；未控制的尿路感染；嚴(yán)重心

肺功能不全，無法耐受手術(shù)；嚴(yán)重尿路狹窄，腔內(nèi)手術(shù)

無法解決；嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難1、輸尿管鏡碎石術(shù)

(

URS)手術(shù)操作：用導(dǎo)管或更小徑的輸尿管鏡、水壓輔助進(jìn)鏡，提倡蟲噬法，從邊緣逐步粉碎，避免較大塊結(jié)石脫

落后沖進(jìn)腎盂，放置D-J管進(jìn)鏡方法：

下壓法和旋轉(zhuǎn)法。下壓法：將目鏡端向頭側(cè)傾斜(即輸尿管鏡尾部抬高)

,以使鏡尖突出的那部分先進(jìn)入輸尿管口，然后輕輕將

目鏡端向下翹，這樣輸尿管就被翹起了。此時，可能看不到腔道，但是只要看著黑色導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲進(jìn)就行了。

旋轉(zhuǎn)法：將鏡體向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)90

度或180度，導(dǎo)絲就把輸

尿管口挑起來了，進(jìn)鏡就容易了，進(jìn)鏡后再旋轉(zhuǎn)回來就

行了。

(如下圖)輸尿管鏡碎石并發(fā)癥術(shù)中：1、輸尿管黏膜撕脫2、輸尿管腎盂穿孔術(shù)后：1、尿毒癥、感染性休克2、輸尿管狹窄D-J管放置方法：通過膀胱鏡將雙J管逆行插入患

側(cè)輸尿管，位置滿意后用推進(jìn)管抵住雙J管拔出導(dǎo)絲，此時雙J管遠(yuǎn)、近端自行彎曲固定于輸尿管及

膀胱內(nèi)。醫(yī)療商務(wù)網(wǎng)

(www.ylsw.neStone

in

ureterRigidureteroscope喻圖2:輸尿管軟鏡"如影蛇形，能屈能伸"紅

網(wǎng)

枚

生

親用圖1:輸尿管軟鏡與硬質(zhì)輸尿管鏡對比圖●

適應(yīng)證：●輸尿管上段結(jié)石；

ESWL

無效或輸尿管鏡逆行失敗的上段結(jié)石，尿

流改道患者；結(jié)石長徑在10

mm以上，息肉包裹、梗阻較重；合并

腎結(jié)石、UPJ等需要一并處理者●

禁忌證：●

未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；結(jié)石近端輸尿管嚴(yán)重扭曲者；服

用抗凝藥物(華法令、阿司匹林、氯吡格雷),需要停藥2周，復(fù)查

凝血功能正常者2

、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

(PCNL)腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡通過皮膚

穿刺進(jìn)入到腎經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)●

適應(yīng)證：●

ESWL

無效和輸尿管鏡逆行失敗、PCNL

失敗的輸尿管結(jié)石；長徑

大

于1.5cm,

需

多

次ESW

L或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療困難；合并輸尿管病變或鄰近組織其它病變

需要

一

并處理者●

禁忌證：●未糾正的全身出血性疾??；嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；未控制的糖尿病、高血壓患者；服用抗凝藥物(華法令、阿司匹林、

氯吡格雷),需要停藥1~2周，復(fù)查凝血功能正常者3、腹腔鏡和開放手術(shù)●

1985

年國外學(xué)者Vehlensieck認(rèn)為，多飲水和飲食療法可使2/3的復(fù)發(fā)結(jié)石病人不再生新結(jié)

石。結(jié)石的預(yù)防●1、多飲水●2、飲食療法●★多飲白開水

多飲水使尿液得到稀釋，鈣離子和草酸根的濃度就會降低，形成不了草酸鈣

結(jié)石。研究表明，增加50%的尿量，可使腎結(jié)

石發(fā)病率下降86%。1、多飲水2、飲食療法