醫(yī)保管理工作調(diào)研報告

一、調(diào)研背景與目的為深入了解醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀、成效、問題及挑戰(zhàn)，進一步提升醫(yī)保管理服務(wù)水平，更好地保障人民群眾的醫(yī)療需求，按照相關(guān)安排，我們組成調(diào)研組，對本地區(qū)醫(yī)保管理工作情況展開了全面調(diào)研。二、調(diào)研方法本次調(diào)研采取實地察看、查閱資料、與相關(guān)部門和職工代表、城鄉(xiāng)居民代表、人大代表座談等多種方式，深入醫(yī)療保險經(jīng)辦處、醫(yī)保定點醫(yī)院、藥品零售店等進行調(diào)研。三、基本情況（一）參保情況截止[具體年份]年底，全市醫(yī)療保險共參保[X]人，其中城鎮(zhèn)職工參保[X]人、城鄉(xiāng)居民參保[X]人（其中城鎮(zhèn)居民[X]人，農(nóng)村居民[X]人），城鄉(xiāng)居民參保率達[X]%，達到了中省規(guī)定[X]%的目標(biāo)。（二）基金結(jié)余情況城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項基金歷年累計結(jié)余[X]億元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余[X]億元，個人賬戶基金結(jié)余[X]億元，大病醫(yī)療保險基金結(jié)余[X]億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金累計結(jié)余[X]億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余[X]億元，個人賬戶結(jié)余[X]億元，統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余超過國家規(guī)定要求。四、主要成效（一）制度建設(shè)不斷完善近年來，堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度。如[具體年份]，某縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險成立縣醫(yī)保局，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋。（二）參保擴面成效顯著部分地區(qū)連續(xù)三年城鄉(xiāng)居民暨職工參保率均達到了[X]%以上。特別是脫貧人口、監(jiān)測人口實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，做到了應(yīng)保盡保，有效防止了群眾因病致貧返貧。如某縣37908名脫貧人口、3130名監(jiān)測人口全部參保。（三）醫(yī)保報銷惠及民生切實保障人民群眾醫(yī)療費用報銷需求。如2021年，某縣全縣醫(yī)保為2.6萬多人報銷了住院醫(yī)療費1.02億元，為7765慢特病人報銷251.64萬元，門診117408人次，報銷1953.91萬元，并及時撥付全縣新冠疫苗接種費用2092萬元。（四）經(jīng)辦體系日益完善基本建成了縣、鎮(zhèn)、村三級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助一站式結(jié)算報銷，極大方便了群眾辦事。（五）基金監(jiān)管力度加大通過專項檢查、第三方抽審檢查、飛行檢查等手段，綜合運用多種措施，嚴(yán)打欺詐騙保行為，監(jiān)督管理和使用好醫(yī)保基金。如2021年，某縣近兩年扣減不合理醫(yī)保支出210萬。五、存在問題（一）基金收支平衡壓力隨著醫(yī)療費用的不斷上漲、人口老齡化加劇以及參保人員醫(yī)療需求的增加，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L較快，部分地區(qū)基金結(jié)余面臨挑戰(zhàn)，基金收支平衡壓力增大。（二）信息化建設(shè)有待提升醫(yī)保信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)更新不及時、系統(tǒng)穩(wěn)定性不足等問題，影響了醫(yī)保經(jīng)辦效率和服務(wù)質(zhì)量。同時，不同部門之間信息共享程度低，導(dǎo)致業(yè)務(wù)協(xié)同困難。（三）監(jiān)管難度較大欺詐騙保手段日益多樣化、隱蔽化，監(jiān)管力量相對薄弱，專業(yè)人才不足，難以做到全方位、無死角監(jiān)管。部分醫(yī)療機構(gòu)和藥店存在違規(guī)操作行為，如分解住院、掛床住院、串換藥品等。（四）政策宣傳不到位部分群眾對醫(yī)保政策了解不夠深入，尤其是一些復(fù)雜的報銷政策、異地就醫(yī)政策等，導(dǎo)致在實際使用醫(yī)保過程中遇到困難，影響了醫(yī)保政策的實施效果。六、建議對策（一）強化基金管理建立健全基金預(yù)算管理制度，科學(xué)合理編制基金預(yù)算，加強對基金收支情況的監(jiān)測和分析，及時調(diào)整政策，確保基金收支平衡。積極探索多元化的醫(yī)保支付方式改革，如按病種付費、按人頭付費等，控制醫(yī)療費用不合理增長。（二）推進信息化建設(shè)加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，提升系統(tǒng)的穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)處理能力，及時更新和完善醫(yī)保信息。加強部門間信息共享平臺建設(shè)，打破信息壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等部門之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提高業(yè)務(wù)協(xié)同效率。（三）加強基金監(jiān)管充實監(jiān)管隊伍，加強對監(jiān)管人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)能力和執(zhí)法水平。利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，建立智能監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r監(jiān)控和精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。（四）加強政策宣傳創(chuàng)新宣傳方式，通過新媒體、社區(qū)宣傳、舉辦政策講座等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高群眾知曉率。針對不同群體的特點，開展有針對性的政策解讀，確保群眾準(zhǔn)確理解醫(yī)保政策內(nèi)容。七、調(diào)研結(jié)論本次調(diào)研全面了解了醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀與問題。在取得一