2021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解

ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ExplanationofmedicalknowledgeofANCAassociatedvasculitis2/17/202512021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解定義血管炎是一組根據(jù)病理和臨床特點而分類的疾病綜合征，它們的共同病理基礎是大小不等的動脈、靜脈、微血管管壁或其周圍有炎癥性改變，使管腔變窄、循環(huán)受阻、受累器官出現(xiàn)功能障礙。按血管受損范圍可分為局限性和系統(tǒng)性。按有否繼發(fā)因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性2/17/202522021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解大動脈：大動脈炎、顳動脈炎(巨細胞動脈炎)中動脈：顳動脈炎、變應性肉芽腫血管炎、結節(jié)性多動脈炎、孤立性中樞性血管炎小動脈：結節(jié)性多動脈炎、變應性肉芽腫血管炎Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動脈炎毛細動脈、靜脈：Wegener肉芽腫、過敏性紫癜顯微鏡下多動脈炎、超敏性血管炎微靜、動脈：白塞病原發(fā)性血管炎的分類2/17/202532021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解小血管炎（壞死性多血管炎）壞死性靜脈炎壞死性動脈炎腎小球毛細血管炎肺毛細血管炎2/17/202542021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解大血管炎（慢性肉芽腫性大動脈炎）

2/17/202552021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解繼發(fā)性血管炎彌漫性結締組織?。篠LE、SS、RA感染過敏性紫癜腫瘤2/17/202562021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解病因和發(fā)病機制抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）活性氧和細胞因子的作用細胞間粘附分子表達增加誘導細胞調亡環(huán)境（丙基硫氧嘧啶、米諾四環(huán)素、青霉胺等）藥物因素（二氧化硅粉塵）感染2/17/202572021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCA

自1982年Davies首先發(fā)現(xiàn)，至今已證實ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷的特異指標，在MPA中ANCA的陽性率一般為75%，多為p-ANCA，MPO陽性，其滴度變化與疾病活動性相關，但與其病理損害程度不相關，在WG中多為C-ANCA，PR3陽性，ANCA檢測使WG檢出率提高54%。2/17/202582021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCA-抗中性粒細胞胞漿抗體c-ANCA—classic,胞漿中呈顆粒樣的或小團塊狀的p-ANCA—perinuclear,核周的2/17/202592021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCAC-ANCA：胞質型抗蛋白水解酶3PR3-ANCAP-ANCA：核周型抗髓過氧化物酶MPO-ANCA2/17/2025102021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCA

絕大多數(shù)新月體性腎炎及成人寡免疫復合物性系統(tǒng)性小血管炎均與ANCA相關。ANCA是針對中性粒細胞和含過氧物酶溶酶體的單核細胞胞漿中初級顆粒內的蛋白質所產生的特異性抗體。免疫復合物Anti-GBM寡免疫復合物2/17/2025112021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解相應的抗原PR3—蛋白酶3－－－－WG－－－cANCAMPO—髓過氧化物酶－－－－MPA--------pANCACG—組蛋白酶LF—乳鐵蛋白BIP—殺菌/通透性增加蛋白HLE—人白細胞彈力蛋白酶2/17/2025122021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCA檢測的指征

1、腎小球腎炎，尤其是急進性腎小球腎炎 2、肺出血，尤其是肺腎綜合征 3、具有系統(tǒng)性特征的皮膚血管炎 4、多發(fā)肺結節(jié) 5、上呼吸道慢性破壞性疾病 6、長期鼻竇炎和中耳炎 7、聲門下氣管狹窄 8、多發(fā)性神經炎和外周神經病變 9、眼眶后腫物（1999年ANCA和血管炎的澳大利亞國際會議）2/17/2025132021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解ANCA試驗的臨床使用

ANCA血清陽性在提示診斷中非常有用。未經酶免疫測定法對抗－PR3或抗髓過氧化物酶抗體進行確定，陽性的免疫熒光試驗很少有用。在大部分病例中，組織病理學是診斷的金標準。ANCA測定陰性不能排除ANCA相關性血管炎，因為50％ANCA相關性血管炎患者中10％（依賴于特殊的疾?。┮苍S會ANCA陰性。臨床上未提示疾病活躍時，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。在疾病活躍ANCA陽性的患者中，ANCA持續(xù)陰性可提供安心――但不能保證――疾病是不活躍的。如果疾病活躍在某些患者中出現(xiàn)，他們通常是有限的。在合并有ANCA試驗陰性的臨床靜止期之后ANCA再次變成陽性的患者，有疾病活躍的危險。2/17/2025142021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎的臨床表現(xiàn)發(fā)熱和體重下降:最常見,并是最初表現(xiàn)關節(jié)痛或關節(jié)炎皮損肌肉胃腸道呼吸道：惟妙惟肖地模擬肺部感染和肺結核周圍神經病變腎臟：毛細血管外增生性腎小球腎炎2/17/2025152021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎皮膚損害

明顯的紫癜，水皰大皰疹損害，丘疹，潰瘍，指栓塞和甲下線狀出血。2/17/2025162021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎鼻部病變

鼻中隔侵蝕，鼻中隔穿孔，或者在多數(shù)患者中，鼻梁塌陷――即“鞍鼻畸形”

2/17/2025172021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解肺部表現(xiàn)空洞結節(jié)肺泡出血2/17/2025182021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎的基本病理改變血管纖維素樣壞死炎性細胞浸潤微動脈瘤個別有肉芽腫病變2/17/2025192021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解

2/17/2025202021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎病理2/17/2025212021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解血管炎病理局灶或彌漫毛細血管外壞死性腎小球腎炎中動脈炎伴肉芽腫性炎性反應

2/17/2025222021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解易累及腎臟的血管炎顯微鏡下多動脈炎（MPA）Wegener肉芽腫(WG)結節(jié)性多動脈炎（PAN）大動脈炎——主腎動脈型變應性肉芽腫血管炎——輕超敏性血管炎——少見過敏性紫癜、SLE2/17/2025232021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解顯微鏡下多動脈炎MPA

顯微鏡下多動脈炎（MPA）是累及微動脈、毛細血管、微靜脈，伴有或不伴有中、小動脈受累的寡免疫復合物沉積的壞死性血管炎，此類病人大多以血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性為主要特點，隨著糖皮質激素和細胞毒藥物強化治療，已成為少數(shù)經治療可大大改善其預后的腎臟病之一。2/17/2025242021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA的臨床表現(xiàn)腎臟損害：1、MPA約80%累及腎臟2、臨床表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎3、病理類型為腎小球壞死性新月體病變4、蛋白尿（<10%的病人有NS）5、鏡下血尿或肉眼血尿6、數(shù)日或數(shù)周發(fā)展為少尿、無尿、ARF2/17/2025252021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA的腎外表現(xiàn)肺出血發(fā)熱關節(jié)痛，肌痛消瘦眼、耳、喉、皮膚改變消化道出血周圍神經炎腦出血2/17/2025262021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA的診斷

1、臨床上MPA表現(xiàn)多樣性，缺乏特征

2、p—ANCA陽性與MPA密切相關

3、腎組織活檢是診斷MPA的必備條件

MPA的診斷必須臨床、實驗室，病理檢查

三方面結合，全面考慮，全面判斷。2/17/2025272021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA診斷標準

（參照1994國際ChappelHill會議）1、組織學檢查有動脈纖維素樣變性或壞死，無肉芽腫病變

2、全身多個臟器受累，腎臟病變常見壞死性腎小球腎炎

3、排除其他類型的繼發(fā)性血管炎2/17/2025282021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA的病理改變（基本病變）

小型血管(如毛細血管，靜脈或小動脈)受累導致血管壁增厚，局灶節(jié)段壞死，增殖，硬化及微血栓形成；無肉芽形成。2/17/2025292021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA的病理改變（腎臟）以腎小球環(huán)死性新月體病變?yōu)樘攸c

①光鏡

局灶節(jié)段性腎小球毛細血管袢壞死（89%）

有新月體形成（92%） 診斷新月體腎炎（40%） 纖維素樣壞死性小動脈炎（12％～50%）髓質腎小管周圍毛細血管炎腎小管間質病變，炎細胞浸潤

②免疫熒光：無免疫復合物發(fā)現(xiàn)或僅微量存在

③電鏡：腎小球結構破壞，纖維素沉積，纖維組織增生2/17/2025302021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA腎臟病理2/17/2025312021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA腎臟病理2/17/2025322021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解MPA與PAN的鑒別診斷此外，Goodpastue’s及WG有呼吸困難，咯血和貧血及腎損害，也是需要鑒別2/17/2025332021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解Wegener肉芽腫

一種特殊類型的小血管炎，主要累及呼吸道及腎臟。血清C-ANCA常陽性。小血管壁病變的同時，其周圍伴有大量單核細胞及衍生細胞的浸潤，組成肉芽腫病變，是其病理特點。腎臟受累時常以血尿、蛋白尿或腎功能障礙為主要表現(xiàn)。2/17/2025342021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解WG腎外表現(xiàn)經典型（鼻/鼻竇炎，肺部浸潤和壞死性腎小球腎炎）局限型（局限于鼻/鼻竇）胸片特征性改變?yōu)殡p側多發(fā)性結節(jié)樣浸潤灶，常見空洞活體組織檢查上、下呼吸道有壞死性肉芽腫性病變2/17/2025352021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解Wegener肉芽腫診斷標準

（參照1990年美國風濕并學會分類標準）鼻或口腔炎癥（痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物）胸片異常（結節(jié)、固定浸潤病灶/空洞）尿沉渣異常（鏡下血尿/紅細胞管型）病理性肉芽腫性炎性改變（動脈壁或動脈周圍/血管外區(qū)域有中性粒細胞浸潤形成肉芽腫性改變）

符合以上2條或2條以上可診斷2/17/2025362021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解WG病理（腎臟）光鏡腎小動脈壞死、纖維化，腎小球壞死、新月體形成，腎間質單核細胞、組織細胞、淋巴細胞及成纖維細胞浸潤增生。熒光及電鏡壞死病變的部位可見纖維素沉積

2/17/2025372021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解WG病理2/17/2025382021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解變應性肉芽腫性血管炎(CS)

累及呼吸道高嗜酸細胞肉芽腫性炎癥病理改變涉及小到中等大小血管的壞死性血管炎臨床伴有哮喘和高嗜酸細胞血癥2/17/2025392021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解CS臨床表現(xiàn)皮損:紅斑性斑丘疹、可觸性紫癜、皮膚或皮下結節(jié)呼吸系統(tǒng):哮喘、非固定性肺部浸潤、鼻竇炎腎臟:局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎。單發(fā)或多發(fā)神經炎2/17/2025402021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解

CS診斷標準

（參照1990年美國風濕并學會分類標準）哮喘;外周血嗜酸性細胞增多,>分類計數(shù)的10%;單發(fā)或多發(fā)性神經炎非固定性肺內浸潤副鼻竇炎血管外嗜酸性細胞浸潤以上

6條中>4條即可診斷2/17/2025412021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解藥物誘發(fā)的ANCA陽性小血管炎

國外資料顯示服用丙基硫氧嘧啶(PTU)的患者可有37.5%產生ANCA,且可同時識別多種不同的ANCA靶抗原,既可以識別MPO和PR3,還可同時識別乳鐵蛋白、HLE、組織蛋白酶G和天青殺素

報道誘發(fā)ANCA陽性小血管炎的藥物還有丙基硫氧嘧啶、肼苯噠嗪、青霉胺、別嘌呤醇和柳氮磺胺吡啶2/17/2025422021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解藥物誘發(fā)的ANCA陽性小血管炎與原發(fā)性血管炎不同,在PTU引起的ANCA陽性小血管炎中以女性多見,年齡8～82歲(44.3歲),服PTU至小血管炎發(fā)病時間9d～9年,半數(shù)超過24個月目前有學者認為藥物性狼瘡實際上很可能就是藥物誘發(fā)的ANCA2/17/2025432021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解2/17/2025442021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解鑒別診斷Coodpastute綜合征當原發(fā)性小血管炎同時侵犯腎及肺，且肺部有廣泛肺泡出血時，應與該病鑒別Goodpasture綜合征病人血清抗腎小球基底膜抗體陽性，而ANCA陰性，是鑒別要點。2/17/2025452021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解鑒別診斷急進性腎炎(RPGN)I型及II型現(xiàn)已知原發(fā)性小血管炎導致的新月體腎炎即為RPGNIII型(80%RPGNIIl型為原發(fā)性小血管炎)與I、II型的鑒別關鍵在腎切片免疫熒光檢查．I型病人IgG及C3呈線條樣沉積于腎小球毛細血管壁，II型IgG及C3，呈顆粒樣沉積于腎小球系膜區(qū)及毛細血管壁，而III型免疫沉積物基本陰性2/17/2025462021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解鑒別診斷

繼發(fā)性系統(tǒng)性血管炎的腎損害SLE、SHP等疾病也常侵犯腎臟，但它們各自都有自身特異的臨床癥狀、實驗室檢查、病理及免疫病理表現(xiàn)，不難以此與原投性小血管炎腎損害鑒別．2/17/2025472021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解治療現(xiàn)狀MPA可累及多個血管，在應用免疫抑制劑前，預后較差目前國際上尚無統(tǒng)一治療方案糖皮質激素加細胞毒藥物聯(lián)合治療可明顯提高生存率治療分為初期誘導治療、鞏固維持治療和復發(fā)治療2/17/2025482021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解誘導治療激素聯(lián)合CTX1983年Fauci首次報道以來，目前成為首選的治療方法；緩解率85~90%，其中75%為完全緩解；誘導緩解的平均時間為12個月，少數(shù)需要2年以上。毒副作用包括：感染、骨髓抑制、性腺抑制、膀胱移行上皮腫瘤等2/17/2025492021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解誘導治療激素聯(lián)合CTX

※MPA一般病情較重，當腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?/p>

采用MP+CTX“雙沖擊治療”

MP(甲基強的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復

CTX1g/次，每月一次，累計6-8g

間歇期用強的松30-50mg/d※病情不太重的，可用強的松1mg/kg/d，

4-8周后減量

當強的松治療10-14天時,口服CTX2mg/kg/d共12周2/17/2025502021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解維持階段的治療※MPA易于復發(fā)，因此其治療不宜過早停藥※可用硫唑嘌呤長期維持1-2年※小劑量強的松聯(lián)合硫唑嘌呤（目前推薦）2/17/2025512021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解免疫抑制劑選擇CTXAZA：目前用于維持期證據(jù)最強的藥物MTXMMF萊氟米特其它：CsA等2/17/2025522021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解其他治療※血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時給予強的松和CTX※血漿吸附※特異性單克隆抗體(campath-1H,CD4+細胞單抗)※選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉※靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）※終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活2/17/2025532021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解抗腫瘤壞死因子治療

新的發(fā)展方向依那西普(etanercept),這是一種可溶性的TNF阻滯劑含有兩個類似人IgG1FC段TNF受體結構域,通過競爭性結合,實現(xiàn)對TNF的封閉但是WGET實驗顯示,依那西普對于緩解期ANCA相關性血管炎的治療并沒有更多益處仍需要更多證據(jù)支持2/17/2025542021年ANCA相關性血管炎醫(yī)學知識講解脫氧精胍菌素應用

新型的免疫抑制劑成功用于治療腎移植急性排斥反應和多種自身免疫性疾病的動物模型其作用機制并不完全清楚,目前認為是干擾核因