兒科學本科課件 小兒腹瀉

腹瀉病

中山大學附屬第三醫(yī)院陳虹

掌握腹瀉病的概念掌握腹瀉病的病因熟悉腹瀉病的發(fā)病機理掌握腸炎的臨床表現和診斷重點輪狀病毒腸炎目的要求問題：該孩子診斷考慮什么？患兒女1歲10個月3天前，貝貝突然發(fā)熱，體溫38℃，伴嘔吐，媽媽帶去附近診所就診，醫(yī)生診斷是感冒，服用了退熱藥，體溫、嘔吐好轉，今天開始腹瀉，10余次，蛋花湯樣大便，量多，精神變差，口渴，尿少，故再次來醫(yī)院就診流行病學兒童時期發(fā)病率最高的疾病之一6個月-2歲高發(fā)年齡是發(fā)展中國家兒童死亡的主要原因1歲以下兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率最高遠期導致營養(yǎng)不良、生長緩慢和認知發(fā)育受損急性腹瀉的流行病學特征每年急性腹瀉估計發(fā)作次數死亡全世界20億＜5歲的兒童1900,000在發(fā)展中國家，＜5歲兒童78%發(fā)生在非洲和東南亞地區(qū)3次/人/年急性腹瀉的流行病學特征每年急性腹瀉估計發(fā)作次數中國8.36億2.5次/人/年其中5歲以下兒童2.98億腹瀉病是我國常見疾病之一，也是5歲以下兒童主要死亡原因之一。發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡原因2011年《世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，世衛(wèi)組織WHO和聯合國兒童基金會專家組聯合發(fā)布全球兒童死亡原因報告中國醫(yī)學論壇報日期：2012-05-182012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學專家組（CHERG）發(fā)布了題為《全球、地區(qū)、國家兒童死亡原因》

見左圖；該報告在線發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志在1～59月齡兒童中，前三位死因為肺炎（14.1%）、腹瀉（9.9%，75.1萬例）和瘧疾（7.4%）。

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<5yrs：1.6millionperyeardiedofdiarrhea=29,000/

week=4，000/day=1/20sec.全球對策WHO:1978年全球性腹瀉病控制規(guī)劃

1980年正式實施

腹瀉診治方案和指南的發(fā)展1978年1991年1992年2005年2009年全球性腹瀉病控制規(guī)劃1980年正式實施第一版《腹瀉病診斷治療指南》《中國腹瀉病診斷治療方案》WHO,UNICEF新版《腹瀉管理推薦指南》中國《兒童腹瀉病治療原則的專家共識》1975年ORS

I

1985年ORS

II2002年ORS

III2013年2014年《中國國家處方集》化學藥品和生物制劑兒童版《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南》2008年世界胃腸病組織臨床指南-急性腹瀉腹瀉病治療兩項進展ORSIII將鈉濃度降至75mmol/L、葡萄糖濃度降至75mmol/L、總滲透壓降至245mOsm/L低滲型口服補液鹽補鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情,并預防以后2～3個月發(fā)生腹瀉歐洲兒科胃腸病學，肝病與營養(yǎng)學學會/歐洲兒科感染疾病學會歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學指南2014治療*低滲口服補液鹽*喂養(yǎng)*抗生素治療只針對志賀氏菌或彎曲菌屬明確地提出了到2025年要實現的全球目標：將因嚴重肺炎和腹瀉造成的五歲以下兒童死亡率在2010年的水平基礎上減少75%，基本上消除這兩種疾病造成的五歲以下兒童的死亡，并將全球五歲以下兒童發(fā)育遲緩的數量減少40%

WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”現狀與目標差距甚遠目前ORS使用率目前腹瀉治療普遍現狀1、禁食2、過多依賴“止瀉”藥3、過度使用靜脈補液4、抗生素使用不合理“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽III”腹瀉病(diarrhealdiseases)?一組由多病原、多因素引起的

大便次數增多

大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道疾病，是世界性公共衛(wèi)生問題大便性狀改變1型一顆顆硬球（很難排出）2型香腸狀，但表面凹凸3型香腸狀，但表面有裂痕4型像香腸或蛇一樣，且表面很光滑5型斷邊光滑的柔軟塊狀（容易通過）6型粗邊蓬松塊，糊狀大便7型水狀，無固體塊（完全液體）

堅硬/塊狀正常松軟/水樣Bristol大便性狀分類掌握腹瀉病的概念掌握腹瀉病的病因熟悉腹瀉病的發(fā)病機理掌握腸炎的臨床表現和診斷重點輪狀病毒腸炎目的要求

內因—易感因素病因外因感染因素非感染因素腸道外腸道內飲食氣候①發(fā)育未成熟

﹡胃酸和消化酶分泌少，活力低

﹡嬰幼兒水代謝旺盛

﹡神經調節(jié)、內分泌、循環(huán)、肝腎功能發(fā)育不成熟②生長發(fā)育快→胃腸負擔↑

易感因素（內因）③機體防御功能差＊嬰兒胃酸偏低，胃排空快

＊免疫球蛋白低下（SIgA)④正常腸道菌群不穩(wěn)定⑤人工喂養(yǎng)缺母乳中的體液因子

SIgA、IgG、IgMBLC、TLC、巨噬細胞粒細胞、乳鐵蛋白、雙歧因子溶酶菌、乳酸過氧化氫酶抗葡萄球菌因子、補體等易污染多種腸道病原體可導致急性腹瀉細菌病毒真菌寄生蟲

輪狀病毒腸道腺病毒(40,41型)諾如病毒星狀病毒巨細胞病毒柯薩奇病毒?？刹《竟跔畈《局赂篂a大腸埃希菌致病性大腸桿埃希菌產毒性大腸埃希菌侵襲性大腸埃希菌出血性大腸埃希菌黏附-集聚性大腸埃希菌空腸彎曲菌屬耶爾森氏菌沙門菌屬嗜水氣單胞菌難辨梭狀芽孢桿菌金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌變性桿菌(霍亂弧菌、志賀菌屬）念珠菌曲霉菌毛霉藍氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲病感染性腹瀉病原學分析

--2010年全國5歲以下兒童

周浩，張靜.2010年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現狀分析.疾病監(jiān)測2012，27（3）病毒性腹瀉占93.0％,細菌性腹瀉占7.0％除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉輪狀病毒（Rotavirus，簡稱RV）腺病毒科（Adenoviridae）諾如病毒（Norovirus，NV），又稱為諾羅病毒、諾沃克病毒或膿融病毒，有實驗室診斷結果的病毒感染病例60466例病毒報告省份數報告機構數報告病例數構成比%輪狀病毒285075727594.723腺病毒62115332.535諾如病毒46270.045星狀病毒1110.002輪狀病毒+腺病毒41316252.687其他病毒3550.008合計28515604661002011年全國感染性腹瀉

病毒診斷病例報告情況2010年全國哨點醫(yī)院監(jiān)測結果顯示：因腹瀉住院的5歲以下兒童主要因A組輪狀病毒感染引起，平均檢出率為37%；諾如病毒的陽性率為17%，部分省份諾如病毒成為引起兒童腹瀉的主要病原；星狀病毒、腺病毒檢出率均為2%。33大腸桿菌（Colibacillus）EPECETECEIECEHECEAEC34彎曲桿菌Campylobacter葡萄球菌staphylococcus36Fungus:Candidaalbicans（白色念珠菌）

癥狀性腹瀉—中耳炎、上呼吸道感染、支炎、肺炎、泌感、急性傳染病、皮膚感染等＊毒素＊抗生素治療＊直腸局部激惹（膀胱感染）＊同時感染腸道

耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎＊糖類的轉運和乳糖酶水平↓＊短鏈脂肪酸吸收↓→滲透性腹瀉＊腸道菌群紊亂→致病菌過渡繁殖如難辨梭狀芽胞桿菌

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associateddiarrheaAAD）3-30%的患者在使用抗生素難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎(CDAD）占抗生素相關性腹瀉的20%-30%39

飲食因素喂養(yǎng)不當：不定時、飲食量/質、突然改變食物、輔食添加不當過敏性：牛奶/豆?jié){雙糖酶缺乏或活性

(原發(fā)/繼發(fā))氣候因素氣候變化(涼/熱)

非感染因素掌握腹瀉病的概念掌握腹瀉病的病因熟悉腹瀉病的發(fā)病機理掌握腸炎的臨床表現和診斷重點輪狀病毒腸炎目的要求

主要機制病理生理糞便分泌性腹瀉電解質分泌↑水瀉滲出性腹瀉炎癥滲出↑粘液血便和白細胞

滲透性腹瀉滲透性物質↑水瀉有酸味

腸道功能異常稀便

發(fā)病機制

防御能力強弱菌量的多少毒力大小途徑感染性腹瀉污染食物/飲水日用品、手玩具/帶菌者

發(fā)病決定于病毒性腸炎

滲透性腹瀉腸粘膜屏障損傷是病毒性腹瀉的病變基礎王衛(wèi)平《兒科學》第1版高等教育出版社受到輪狀病毒感染的腸黏膜細胞電子顯微鏡影像（上圖）未受感染的細胞（下圖）RVNSP4（非結構蛋白4）

直接作用：ENS-類霍亂毒素

間接作用：氯、水分泌增加；

改變上皮細胞完整性；

鈣離子通道被激活；

旁分泌效應RVNSP4新學說細菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機制不同腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）侵襲性性腸炎（滲出性腹瀉）

各種產生腸毒素的細菌如霍亂、ETEC、空腸彎曲菌、金葡菌、產氣莢膜桿菌等腸毒素性腸炎（分泌性腹瀉）

腸毒素引起的腸炎發(fā)病機制-以產毒性大腸桿菌為例非感染性腹瀉掌握腹瀉病的概念掌握腹瀉病的病因熟悉腹瀉病的發(fā)病機理掌握腸炎的臨床表現和診斷重點輪狀病毒腸炎目的要求55病程分類

急性腹瀉?。翰〕淘?周以內

(acutediarrhealdiseases)

遷延性腹瀉病：病程在2周至2個月

(persistentdiarrhealdiseases)

慢性腹瀉?。翰〕淘?個月以上

(chronicdiarrhealdiseases)

病情分類

輕型：無脫水，無中毒癥狀

中型：輕度至中度脫水或有中毒癥狀

重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀病因分類

感染性：病毒、細菌、真菌等

非感染性：包括食餌性(飲食性)腹瀉

癥狀性腹瀉，如過敏性腹瀉

其他腹瀉病如乳糖不耐癥、糖原性腹瀉等急性輕型

原因：飲食因素、腸道外感染癥狀：食欲不振嘔吐/溢奶

大便次數↑性狀改變無脫水無全身中毒癥狀

大便次數＞10次黃色水樣或蛋花湯樣便少量粘液、膿血便有水電解質酸堿平衡紊亂有全身中毒癥狀急性重型原因：腸道感染、

輕型演變癥狀：食欲、頻繁嘔吐、腹瀉大便常規(guī)、細菌培養(yǎng)血常規(guī)、生化，血氣分析輪狀病毒，可直接從大便檢查其抗原十二指腸液分析酶、腸粘膜活檢慢性者做纖維結腸鏡，鋇灌腸等檢查實驗室檢查

診斷診斷依據

大便次數比平時增多

大便性狀改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便有無脫水（程度和性質）電解質紊亂和酸堿平衡病因病程掌握腹瀉病的概念掌握腹瀉病的病因熟悉腹瀉病的發(fā)病機理掌握腸炎的臨床表現和診斷重點輪狀病毒腸炎的臨床表現目的要求63每年因輪狀病毒腸炎至5歲時：幾乎人人患過輪狀病毒腸炎需住院：200萬死亡：440,000Parasharetal.EmergInfectDis.2003:9(5)565USA嬰幼兒腹瀉最常見的病原1974年，湯瑪斯·亨利·費留特（ThomasHenryFlewett）在通過電子顯微鏡察過這類病毒之后，建議將其命名為“輪狀病毒”（rotavirus）1943年，雅各·萊特（JacobLight）與荷瑞西·赫德斯（HoraceHodes）證明了在感染傳染性腹瀉的小孩身上有一種濾過性的病媒，這個病媒也會造成家畜腹瀉輪狀病毒腸炎的臨床特點傳播：糞-口好發(fā)季節(jié)：秋季“秋季腹瀉”好發(fā)年齡：6-24個月感染后表現：從溫和到嚴重甚至死亡

自然病程：3-8天感染后免疫力漸↑再次感染癥狀↓進展：疫苗

●2006年，兩種對抗輪狀病毒A種感染的口服疫苗誕生●葛蘭素史克制造的“羅特律”（Rotarix）和默克大藥廠制造的“輪達?！保≧otaTeq）●包含了無作用力的活病毒●輪狀病毒疫苗計劃（RotavirusVaccineProgram）起病急、發(fā)熱、頻繁嘔吐

典型腹瀉：“蛋花湯樣”/水樣

“三多”：次數多、量多、水分多

全身中毒癥狀：少易水電解質酸堿平衡紊亂大便鏡檢無特殊輪狀病毒腸炎的臨床特點小結：好發(fā)季節(jié)好發(fā)年齡上炎發(fā)熱先吐后瀉重度脫水酸中毒死亡病程自限性好發(fā)季節(jié)：秋季“秋季腹瀉”好發(fā)年齡：6-24個月自然病程：3-8天“蛋花湯樣”/水樣其他病毒腸炎-人類杯狀病毒（HuCVs）*屬于杯狀病毒科——諾如病毒和札如病毒（以前稱之為“諾沃克樣病毒”和“札幌樣病毒”）*諾如病毒是胃腸炎暴發(fā)的最常見病因，影響所有年齡組人群*札如病毒主要影響兒童。是僅次于輪狀病毒的第二大最常見的病毒感染源，在幼兒中可導致4~19%的嚴重胃腸炎的發(fā)生諾如病毒腸炎近年暴發(fā)事件2012年9月底，德國首都柏林以及東部三個地區(qū)1萬多名小學生和托兒所的幼兒在學校發(fā)生食物中毒。2012年12月4日，日本福岡市一幼兒園26名孩子集體感染諾如病毒，出現嘔吐、腹瀉等癥狀。在2012年12月13日到12月16日期間，日本各地接連發(fā)生一系列因諾如病毒而引起的集體食品中毒事件。2014年2月19日，嘉興市海寧市、海鹽縣兩地部分學校爆發(fā)諾如病毒2015年我國部分省份爆發(fā)諾如病毒腸炎2016年2月廈門多起諾如病毒感染爆發(fā)原型株諾瓦克病毒（Norwalk-likeviruses）于1968年在美國諾瓦克市被分離發(fā)現2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準名稱為諾如病毒諾如病毒極易變異，感染后無保護作用，易反復感染感染性強，以腸道傳播為主，可通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊等處引起集體暴發(fā)全年發(fā)病，爆發(fā)高峰為寒冷季節(jié)是集體機構急性暴發(fā)性腸炎的首要致病原諾如病毒（Norovirus）腸炎的臨床特點本病病程12~72小時糞便和周圍血象無特殊脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要死因對嚴重病例(尤其是幼兒及體弱者)應及時