影像學(xué) 理論-張嶸2015年五年制循環(huán)各論學(xué)習(xí)課件

第三節(jié)心臟和大血管疾病的影像學(xué)診斷一、有肺淤血改變的心臟病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（mitralstenosis）（一）病理生理病理改變:瓣環(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚、粘連

瓣膜表面粗糙、贅生物形成，

鍵索縮短、粘連

結(jié)果：使瓣膜開放、關(guān)閉受限

一系列血流動(dòng)力學(xué)改變

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（mitralstenosis）臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸，咯血、端坐呼吸，肝大、下肢水腫體征：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)影像學(xué)檢查胸部正位及左側(cè)位（服鋇）心臟超聲檢查風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病理生理基礎(chǔ)：當(dāng)瓣口面積<2.0cm2時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變左心房?jī)?nèi)血流受阻、壓力增高（左房增大）肺靜脈高壓（肺淤血、肺水腫）及肺動(dòng)脈高壓，右室負(fù)荷加重（右室增大）左心室及主動(dòng)脈內(nèi)壓力相對(duì)降低（主動(dòng)脈結(jié)縮?。?/p>

①心臟大小及形態(tài)改變

a.左心房增大b.右心室增大c.左心室減小或正常d.右房也可有輕度增大e.二尖瓣瓣膜鈣化f.心影呈梨形，亦稱二尖瓣型

②大血管的改變

a.主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常b.肺動(dòng)脈段膨出

③肺部改變

a.肺淤血b.間質(zhì)水腫、肺泡水腫X線表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄左心房增大X線表現(xiàn)：后前位：a.心影中央密度加深即“雙重密影”、“左房密影”；b.增大的左心房形成心右緣雙邊緣，即“雙弧曲線”；c.心左緣可見左心耳突出，形成心左緣“四弓征”；左側(cè)位及右前斜位（吞鋇）：左房鄰近食管受壓后移左前斜：心后緣上段后凸，左主支氣管受壓抬高右心室增大X線表現(xiàn)：a.后前位：心影右下緣向右膨凸，心腰豐滿或膨隆，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，心尖圓隆上翹b.左側(cè)位：心前間隙縮小，心影前緣與胸骨接觸面增加X線表現(xiàn)示意圖如下：二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，肺動(dòng)脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段膨出，肺淤血2.CT表現(xiàn)①二尖瓣增厚鈣化②瓣口狹窄③心房血栓正常對(duì)照

二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency）

臨床表現(xiàn)癥狀：早期無明顯癥狀，晚期則心悸、氣短加重，出現(xiàn)心力衰竭體征：心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音

二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency）

主要血流動(dòng)力學(xué)改變

X線表現(xiàn)

a.左心室增大

b.左心房增大 c.肺淤血、肺動(dòng)脈高壓左心房血量較正常多，壓力增高（左房增大）肺淤血、肺動(dòng)脈高壓左心室增大左心室增大X線表現(xiàn)：

a.后前位：心尖向下、向左延伸，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展。

b.左側(cè)位：心影后下緣向后膨凸，心后間隙變窄甚至消失。

c.左前斜位：心影后下緣向后下膨隆，左心室段與脊柱重疊。二尖瓣關(guān)閉不全左心室、左心房增大，左心緣呈四弓段改變，肺淤血二、有肺充血改變的心臟病房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）

是最常見的先天性心臟病之一，可單獨(dú)存在或與其它心血管畸形并存臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸、氣促，呼吸道感染體征：胸骨左緣2～3肋間隙聞及2～3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音影像學(xué)檢查X線胸片：正位、左側(cè)位及左前斜心臟超聲檢查房間隔缺損病理生理基礎(chǔ)分型：分為一孔型（原發(fā)孔型）和二孔型（繼發(fā)孔型），后者多見血流動(dòng)力學(xué)改變：左房血右房增大右室增大肺動(dòng)脈血流量增多后期：右房左房（肺動(dòng)脈高壓）

房間隔缺損示意圖X線表現(xiàn)

①正?；蚋淖儾幻黠@（小ASD）②梨形心，二尖瓣型心③右室、右房增大，以右房增大為特征④肺動(dòng)脈段隆起、肺門舞蹈⑤左房不大；左室及主動(dòng)脈變小或正常（二孔

型）；左室增大（一孔型）⑥肺充血⑦重度肺高壓時(shí)肺門動(dòng)脈呈“殘根”狀右心房增大X線表現(xiàn)：a.后前位：心右緣下段向右擴(kuò)張、膨隆，突出

點(diǎn)位置較高b.左前斜位：心前緣上段膨隆，右心房段延長(zhǎng)超過心前緣長(zhǎng)度一半以上，并與心室段成角右心室增大X線表現(xiàn)：a.后前位：心影右下緣向右膨凸，心腰豐滿或膨隆，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，心尖圓隆上翹b.左側(cè)位：心前間隙縮小，心影前緣與胸骨接觸面增加c.右前斜位，心前緣下段膨隆d.左前斜位，心室膈段增長(zhǎng)，心影前緣前凸房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大為主，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室不大，主動(dòng)脈變小，肺充血男，10歲，勞累后心悸，氣促，易感冒，發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年,胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音。房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室不大，主動(dòng)脈變小，肺充血房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室及主動(dòng)脈變小，肺充血CT顯示房間隔缺損()，右房、右室增大房間隔缺損房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓房間隔缺損2.CT表現(xiàn)房間隔缺損位置、大小房間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓3.MRI表現(xiàn)SE房間隔不連續(xù)cineMRI血流噴射

Fallot四聯(lián)癥示意圖（一）病理肺動(dòng)脈狹窄（右室漏斗、瓣膜）室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚

三、有肺缺血改變的心臟病

法樂四聯(lián)征（tetralogyofFallot,TOF）最常見的紫紺型先天性心臟病

法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot,TOF）

居紫紺型先天心的首位，約占30％~50%臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)育遲緩，發(fā)紺體征：胸骨左緣2～4肋間聞及收縮期雜音，可觸及震顫影像學(xué)檢查常規(guī)：胸部正位首選：心臟超聲檢查金標(biāo)準(zhǔn)：心血管造影①常見型主動(dòng)脈增寬，心腰凹陷（靴型心）心尖圓鈍、上翹右心室增大（肥厚為主）常合并房缺及右位主動(dòng)脈弓肺血減少，肺門縮小心臟中度以上增大右室增大顯著肺門顯著縮小肺野側(cè)支循環(huán)形成似肺動(dòng)脈狹窄或似室間隔缺損③輕型②重型X線表現(xiàn)Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，右室、右房增大，主動(dòng)脈增寬，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，主動(dòng)脈增寬，肺血減少Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，右位主動(dòng)脈弓，肺血減少，肺門縮小Fallot四聯(lián)癥Fallot四聯(lián)癥Fallot四聯(lián)征左心室造影，顯示左右心室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)顯影CPR2.CT①室間隔缺損②肺動(dòng)脈發(fā)育差③騎跨④冠狀動(dòng)脈畸形⑤側(cè)枝血管Fallot四聯(lián)癥3.MR表現(xiàn)①室間隔缺損②肺動(dòng)脈發(fā)育差③騎跨四、肺血基本正常的心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryheartdisease)

系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病病理生理內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著纖維組織增生向腔內(nèi)隆凸的粥樣硬化性斑塊管腔狹窄、阻塞輕度心肌供血障礙：部分心肌萎縮，灶性較輕的纖維增生缺血加重：心肌廣泛間質(zhì)纖維化，散在小灶性壞死重度缺血：心肌急性梗死，肉芽纖維組織增生，局部瘢痕形成，為陳舊性或愈合性心肌梗死斑塊增大、融合斑塊發(fā)生潰瘍繼發(fā)血栓形成管腔狹窄、阻塞冠狀動(dòng)脈狹窄分度（面積縮?。佥p度狹窄（＜50%）②中度狹窄（50%～75%）③重度狹窄（＞75%）④閉塞好發(fā)部位依次為：前降支、左旋支、右冠及左主干合并癥：室壁瘤、乳頭肌斷裂、心室破裂、室間隔穿孔【影像學(xué)征象】X線表現(xiàn)：多數(shù)患者無異常X線表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為①心影呈主動(dòng)脈型或普大型②心影不同程度增大，以左室

大為主③左室邊緣區(qū)域性搏動(dòng)減弱或

消失、反向搏動(dòng)④心包炎、胸膜炎和肺炎征象（心肌梗死后綜合征），室壁瘤⑤左心衰時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)靜脈壓增高3.CT表現(xiàn)平掃：冠狀動(dòng)脈脈鈣化、梗死心壁和血栓鈣化（高密影）增強(qiáng)：①冠狀動(dòng)脈斑塊或肌橋、狹窄②梗死心肌變薄、膨突、強(qiáng)化和運(yùn)動(dòng)異常、附壁血栓

③支架④血管橋⑤心功能冠脈、室壁瘤鈣化冠心病CT平掃顯示冠狀動(dòng)脈鈣化，呈條狀致密影冠心病CTA表現(xiàn)2006年6月2009年10月總斑塊量是預(yù)測(cè)惡性冠心病事件(心梗死亡和非致命心梗)的最有價(jià)值因素

非鈣化斑塊可能是預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的最重要的因素薄帽大脂肪核心是斑塊易損斑塊的主要特征，與斑塊破裂和血栓形成相關(guān)支架狹窄64層MDCT:

敏感性91.6-100%,

特異性94.1-95.2%

準(zhǔn)確性88.9-91.6%血管橋通暢度室壁瘤、心肌梗死與心功能3.冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈分支形式管腔變窄、擴(kuò)張或閉塞等痙攣及側(cè)支循環(huán)情況左心室造影左室腔形態(tài)、大小、運(yùn)動(dòng)改變測(cè)量左室舒張末期、收縮末期容積計(jì)算左室的射血分?jǐn)?shù)觀察有無梗死后并發(fā)癥及判斷瓣膜功能冠狀動(dòng)脈造影(左前降支狹窄)4.MRI表現(xiàn)①冠狀動(dòng)脈狹窄（研究中）②梗死或缺血心肌區(qū)平掃及增強(qiáng)后信號(hào)異常③室壁變薄、運(yùn)動(dòng)異常④室壁瘤MRI----冠脈成像

五、心包病變（一）心包積液（pericardialeffusion）

1.病理：炎癥、出血、乳糜、腫瘤、自身免疫

結(jié)核性心包炎最常見

心包積液【病理生理】

壓迫心臟靜脈回流受阻，心室舒張、充盈受阻

排血量減少

心包填塞癥狀X線表現(xiàn)

少量心包積液X線可無異常發(fā)現(xiàn)心包積液超過300ml時(shí) ①心影向兩側(cè)增大，燒瓶狀或球形②主動(dòng)脈影縮短，上腔靜脈增寬 ③心臟和大血管搏動(dòng)減弱 ④肺血正常或減少，左心衰時(shí)淤血心包積液心包積液CT和MR表現(xiàn)

①心包腔環(huán)狀水樣密度

CT值10-40HU。

②

MRISET1WI低、高或混雜信號(hào)心包積液心包積液（二）縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）

1.病理急性心包炎后，臟壁心包堅(jiān)固的纖維疤痕，粘連于心臟，明顯影響功能，結(jié)核居多

縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）【病理生理】

右室受壓體循環(huán)淤血左室受壓肺循環(huán)淤血，心排血量降低

心室面增厚粘連為著，右側(cè)常較左側(cè)明顯，心房及大血管根部較輕

X線表現(xiàn)： 1.心臟大小和形態(tài)的改變（正常大小或輕大，心緣僵直，多不規(guī)則，三角形或梨形，右房增大）

2.心臟搏動(dòng)的改變（減弱、消失）

3.上縱隔影的改變（上腔靜脈增寬）

4.肺部改變（肺淤血、水腫等）

5.胸膜改變（胸腔積液、胸膜增厚粘連）

6.心包鈣化縮窄性心包炎縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化心包炎CT表現(xiàn)心包普遍性增厚，并胸膜增厚、胸腔積液心包增厚、鈣化縮窄性心包炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎六、主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈病變（一）主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜撕裂并沿主動(dòng)脈縱軸剝離形成雙腔。影像學(xué)征象1.X線平片主動(dòng)脈弓降明顯增寬、擴(kuò)張，短期加重2.CT征象內(nèi)膜片、破口、真假腔、主動(dòng)脈分支受累、縱隔心包及胸腔積液3.MR征象破口、血栓DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后

（二）肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism）內(nèi)源或外源栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支。栓子堵塞---肺動(dòng)脈壓力增高----右心功能不全肺通氣灌注比例失調(diào)---低氧血癥影像學(xué)征象1、X線平片急性----肺梗死慢性----肺動(dòng)脈高壓某區(qū)域肺