抗生素的臨床合理應(yīng)用課件

抗菌藥物合理應(yīng)用版〕高建中抗感染治療選擇是

臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？〔是感染性疾病嗎〕用哪一類抗感染藥物？〔是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染〕用哪一種抗菌藥物？〔是什么細(xì)菌引起的感染〕細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？〔近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何〕用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？〔藥物PK/PD〕靜脈用藥還是口服治療？〔藥物的生物利用度〕藥物能到達(dá)感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？〔藥物的組織濃度〕藥物作用夠強(qiáng)大嗎？〔殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎〕病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？〔肝腎功能等副作用〕沒有更廉價(jià)但效果仍良好的藥物？〔藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析〕用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？〔用藥療程問題〕會(huì)引起二重感染嗎？〔對(duì)正常菌群的影響〕會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？〔防細(xì)菌耐藥突變濃度〕

一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反響陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位根底疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反響當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

目前臨床抗生素存在問題普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不標(biāo)準(zhǔn)地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h頭孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd頭孢呋辛1.5g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知缺乏：各種藥物的特性標(biāo)準(zhǔn)用藥的重要性如果醫(yī)生完全標(biāo)準(zhǔn)給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差以徹底去除病原菌為治療根本目標(biāo)。藥代動(dòng)力學(xué)〔PK〕和藥效學(xué)〔PD〕通常作為預(yù)測(cè)病原菌去除和確定及選擇抗生素的最好方法。通過PK/PD參數(shù)來調(diào)整處方以到達(dá)最大臨床治療效果和降低耐藥菌株的出現(xiàn)和開展。合理的抗生素處方抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)MIC:抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。T>MIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間24hrAUC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積24hrAUC/MIC:24小時(shí)濃度時(shí)間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值抗生素的PK/PD分類1.對(duì)于時(shí)間依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥次數(shù)或縮短給藥間隔〔如果可能的話〕，有時(shí)可使處于中介的細(xì)菌變?yōu)槊舾校?.對(duì)于濃度依賴的抗菌藥，適當(dāng)增加給藥量〔如果可能的話〕，可提高治療效果。PK/PD理論的指導(dǎo)意義不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式給臨床帶來的危害臨床不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底去除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001細(xì)菌學(xué)治療失?。号R床的病癥與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式意味著缺乏量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

--缺乏量抗生素治療的結(jié)果T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈不標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

--缺乏量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降不標(biāo)準(zhǔn)用藥易所造成治療效果差，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的病癥與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)去除標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式意味著足夠的抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)的給藥方式

----足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌T>MIC>40-50%療效的評(píng)價(jià)與方案調(diào)整★方案實(shí)施72h后評(píng)定其療效，不宜過早或頻繁變更★療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進(jìn)行調(diào)整治療無效的原因和對(duì)策★原有藥物不能有效進(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點(diǎn)另選抗生素★病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點(diǎn)另定方案★存在特殊病原微生物〔如真菌〕根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么

外科預(yù)防用抗生素的選擇二、臨床常用抗菌藥物(一)青霉素類青霉素類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知青霉素類抗生素的主要不良反響主要不良反響過敏反響：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等驚厥：大劑量〔2000萬-2500萬u/日〕滴注時(shí)可能發(fā)生血液學(xué)異常反響：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少肝功能異常，大劑量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎赫氏反響：治療梅毒時(shí)可于給藥后2-8小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過速、局部病變加重口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反響藥物相互作用與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長(zhǎng)青霉素類過敏性休克的搶救和預(yù)防(二)頭孢菌素頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，與青霉素相比具有抗菌譜較廣，耐青霉素酶，療效高、毒性低，過敏反響少等優(yōu)點(diǎn)，在抗感染治療中占有十分重要的地位。

頭孢菌素抗生素的分類按創(chuàng)造年代先后和抗菌性能分類第四代第三代第二代第一代第五代臨床常用頭孢類抗生素頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*局部對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性頭孢類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知頭孢類抗生素的主要不良反響過敏反響(頭孢菌素皮試問題)如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)?zāi)敲幢仨氉?；如果藥品說明書上未明確規(guī)定，那么需根據(jù)患者是否為過敏體質(zhì)、既往藥物過敏史、患者的患病嚴(yán)重程度等綜合考慮是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液做所有頭孢類抗菌藥物的皮膚過敏試驗(yàn)(R1取代基側(cè)鏈?zhǔn)侵饕乖瓫Q定簇)。皮試液的濃度國(guó)、內(nèi)外的差距較大，國(guó)內(nèi)目前推薦的濃度為300～500μg/mL，注射量為0.1mL。過敏反響(頭孢菌素皮試問題)頭孢菌素與青霉素類存在局部交叉過敏性，概率在3％～15％，假設(shè)患者以前發(fā)生過青霉素過敏性休克者，應(yīng)禁用頭孢菌素，假設(shè)過敏反響輕微，必要時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，給予頭孢菌素。其中青霉素類與一代頭孢的交叉過敏反響發(fā)生率明顯高于二代、三代和四代，因此，宜選用二、三、四代頭孢，特別三、四代頭孢更為平安。臨床使用頭孢類，必須仔細(xì)詢問病人藥物過敏史，不管是否進(jìn)行皮試，或皮試陰性，在首次使用后的0.5～1h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)過敏反響征兆，應(yīng)迅速處理。過敏反響是難以預(yù)測(cè)的，按標(biāo)準(zhǔn)使用藥物出現(xiàn)的過敏反響不是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但發(fā)生后處理不當(dāng)或沒有相應(yīng)的救治措施，醫(yī)院那么要面臨一定的法律風(fēng)險(xiǎn)。腎功能減退患者戒酒硫樣反響臨床報(bào)道使用頭孢類藥物期間，飲酒或者使用含有乙醇的制品發(fā)生的戒酒硫樣反響，亦稱雙硫侖樣反響。臨床表現(xiàn)：頭痛，呼吸困難，視物模糊，面部潮紅，精神錯(cuò)亂，昏迷、休克等，誤診，搶救不及時(shí)易導(dǎo)致死亡。機(jī)制：因該類藥物可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚而導(dǎo)致中毒。戒酒硫樣反響各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較氨芐西林-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸替卡西林-克拉維酸頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦腸桿菌科++++++~++++++++~+++銅綠、沙雷菌————++~++++++++~+++不動(dòng)桿菌++————++——腸球菌++++++——+++嗜麥芽窄食單胞菌————++++++++中樞感染+——————+碳青酶烯類抗生素應(yīng)用碳青酶烯類的本卷須知

〔同類抗生素中比較〕碳青霉烯類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知本卷須知不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥；所致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者防止應(yīng)用本類藥物；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反響腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥；碳青霉烯類會(huì)降低丙戊酸的血藥濃度，應(yīng)兩者防止合用。二、喹諾酮類共同特點(diǎn)：抗菌譜廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)；體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度好于血藥濃度，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平；細(xì)胞內(nèi)濃度高，對(duì)軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；半衰期長(zhǎng)，濃度依賴型，可一天一次給藥；多數(shù)品種有口服及注射劑，可進(jìn)行序貫治療。氟喹諾酮類主要治療范圍喹諾酮分類及特征簡(jiǎn)表 第一代 第二代 第三代 第四代代表藥 萘啶酸 吡哌酸氧氟沙星 莫西沙星 環(huán)丙沙星吉米沙星

抗菌譜 只對(duì)大腸桿菌對(duì)腸桿菌對(duì)腸桿菌科對(duì)肺鏈、非典型 痢疾桿菌、克科作用增具強(qiáng)大抗菌病原體、厭氧菌 雷伯桿菌、少?gòu)?qiáng)，對(duì)銅活性，對(duì)銅綠、的作用顯著增強(qiáng) 局部變形桿菌綠作用差 不動(dòng)作用增強(qiáng)喹諾酮類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知喹諾酮類常見的不良反響胃腸道反響－腹瀉、軟便－惡心神經(jīng)系統(tǒng)反響－睡眠失常，失眠－頭痛－驚厥皮疹喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反響骨關(guān)節(jié)病－動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小兒禁用腳根炎光敏反響精神異?；糜XQT延長(zhǎng)低血糖癥溶血性尿毒綜合癥－溶血－腎功能障礙－肝功能障礙－凝血紊亂急性肝壞死三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素藥物特點(diǎn)1.抗菌譜與青霉素相似；2.對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用；3.新品種對(duì)流感桿菌及上述病原體活性增強(qiáng)，消化道反響少，半衰期長(zhǎng)，有抗生素后效應(yīng)；4.對(duì)細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是社區(qū)肺炎的第一選擇；6.紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用，包括依托紅霉素〔即無味紅霉素〕和紅霉素琥珀酸乙酯〔即琥乙紅霉素〕;大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素的合理應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反響胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16元大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反響比紅霉素明顯減少。偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。過敏反響：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等局部反響：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸氨基糖苷類抗菌藥物的溶媒選擇、給藥速度及本卷須知氨基糖苷類抗生素的主要不良反響耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān)腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān)神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用過敏反響：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過敏性〔中毒性〕休克周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感其他反響，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等使用氨基糖苷類抗生素的本卷須知對(duì)本類藥物過敏患者禁用嬰幼兒如非特殊需要，原那么上不用腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量妊娠、失水、重癥肌無力者慎用慶大霉素不宜作耳部滴用與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)防止于可能有腎毒性的藥物合用應(yīng)用本類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的明和靜注鈣劑強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全

腎功能不全

免疫功能缺陷抗生素在特殊狀態(tài)患者中的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)六、妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用

哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)

肝功能障礙時(shí)抗生素的選擇

肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)防止應(yīng)用。肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥比較平安

腎功能損害時(shí)抗生素的選擇

主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間。對(duì)腎有毒的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜防止使用。對(duì)腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常。腎功能輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用一、根本原那么：1、盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥