第一節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護(hù)理-課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

主講人丁兆艷呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見病和多發(fā)病

據(jù)我國2001年統(tǒng)計(jì)：呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┏鞘兴劳雎剩赫嫉?位（13.36％）農(nóng)村死亡率：占第1位（24.26％）概況呼吸系統(tǒng)疾病特點(diǎn)發(fā)病率高，尤以兒童、老年人多見慢性病程，如慢支、肺氣腫、支氣管哮喘

近年來，隨著人口老齡化、大氣污染、工業(yè)發(fā)展、吸煙等理化生物因素的影響，以及濫用抗生素及激素等情況的增多，支氣管哮喘、COPD、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率呈上升趨勢

呼吸道肺泡肺血液循環(huán)胸膜及胸膜腔肺通氣和肺換氣呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)防御功能呼吸系統(tǒng)解剖生理要點(diǎn)呼吸系統(tǒng)構(gòu)成呼吸道肺呼吸道以環(huán)狀軟骨為界，分為上呼吸道：鼻、咽、喉終末細(xì)支氣管以上為傳導(dǎo)部分呼吸細(xì)支氣管以下為換氣部分管徑＜小支氣管和細(xì)支氣管稱為小氣道2mm下呼吸道：從氣管起，支氣管逐級分支到達(dá)肺泡支氣管樹結(jié)構(gòu)示意圖氣管終末細(xì)支氣管氣管插管與誤吸都易進(jìn)右主支氣管左主支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡肺血液循環(huán)包括肺循環(huán)和支氣管循環(huán)

肺循環(huán):功能血管

氣體交換

支氣管循環(huán):營養(yǎng)血管

營養(yǎng)供應(yīng)高容量、低阻力、低壓力胸膜和胸膜腔

胸膜分壁層和臟層，共同圍成密閉腔隙胸膜腔，腔內(nèi)少量液體(約50ml)——潤滑壁層胸膜——感覺神經(jīng)分布病變累及此層，可感胸痛

胸膜腔內(nèi)負(fù)壓

生理意義：維持肺擴(kuò)張促進(jìn)靜脈血與淋巴液回流

呼吸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)通過呼吸中樞、神經(jīng)反射、體液化學(xué)變化共同完成延髓呼吸基本中樞腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞防御功能調(diào)節(jié)凈化吸入的空氣—加溫、濕化、過濾清除氣道內(nèi)異物—黏膜纖毛云在系統(tǒng)反射防御系統(tǒng)—咳嗽、噴嚏、支氣管收縮清除侵入肺泡的有害物質(zhì)—巨噬細(xì)胞免疫防御—非特異性/特異性免疫第一節(jié)

呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理一、咳嗽(cough)與咳痰(expectoration)二、肺源性呼吸困難(dyspnea)三、咯血(hemoptysis)四、胸痛（chestpain）是機(jī)體一種保護(hù)性反射動(dòng)作能清除呼吸道內(nèi)的分泌物和異物但若長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、休息，則為病理現(xiàn)象咳嗽咳痰是指借助咳嗽將氣管、支氣管分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出?？人詿o痰或痰量很少，稱為干性咳嗽有痰，則稱為濕性咳嗽?？忍悼人耘c咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀常見病因

呼吸道疾病、理化因素胸膜疾病、心血管疾病等臨床特點(diǎn)咳嗽急緩、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、音色等干咳無痰:氣管內(nèi)異物、急性支氣管炎初期等嗆咳:百日咳、支原體肺炎、肺癌支氣管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等濕性咳嗽:支擴(kuò)、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等晨間咳嗽:煙癮者、急性上呼吸道炎癥晝間咳嗽:支氣管、肺部炎癥等夜間咳嗽:慢性左心衰、肺結(jié)核、肺癌、百日咳等聲音嘶啞:聲帶炎癥、喉炎、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹金屬音調(diào):縱膈腫瘤或支氣管肺癌壓迫氣管犬吠樣:會(huì)厭、喉部疾病或異物咳痰顏色、質(zhì)、量、氣味等白色泡沫黏液痰膿臭痰大量黃膿痰、靜置分層鐵銹色痰大量粉紅色泡沫痰黃綠色或翠綠色痰血痰支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺慢支肺炎球菌肺炎提示厭氧菌感染急性肺水腫銅綠假單胞菌感染支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌強(qiáng)化訓(xùn)練【護(hù)理評估】1.病史2.身體評估3.心理社會(huì)資料4.輔助檢查【護(hù)理診斷】清理呼吸道無效

與痰液黏稠、胸痛、意識障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸道分泌物多、無力排痰、意識障礙等有關(guān)【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理心理護(hù)理

清理呼吸道無效

一般護(hù)理改善環(huán)境避免誘因飲食護(hù)理病情觀察監(jiān)測生命體征、警惕窒息發(fā)生密切觀察病情變化、檢查結(jié)果

促進(jìn)有效排痰指導(dǎo)有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊與胸壁震蕩體位引流機(jī)械吸痰必要時(shí)氣管插管或氣管切開指導(dǎo)有效咳嗽膈肌、腹肌力量呼吸深慢，咳嗽快而有力變換體位有利排痰胸痛患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑濕化氣道防止窒息避免濕化過度時(shí)間10~20分為宜、濕化溫度35~37℃防止感染觀察藥物副作用胸部叩擊與胸壁震蕩注意適用證和禁忌證

體位、部位、方向適應(yīng)證:久病體弱、長期臥床、排痰無力者

禁忌證:未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫等病人

體位:側(cè)臥位

部位:肺野，避開乳房、心臟及骨突處

方向:從肺底自下而上、由外向內(nèi)體位引流適應(yīng)證各種支氣管-肺疾患，伴大量痰液排出不暢時(shí)禁忌證呼吸功能不全、明顯呼吸困難和發(fā)紺者近1～2周內(nèi)曾有大咯血史嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱而不能耐受者機(jī)械吸痰適用意識不清或排痰困難者可經(jīng)口、鼻腔、氣管插管或氣管切開處進(jìn)行每次吸引時(shí)間少于15s兩次抽吸間隔時(shí)間大于3min吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧濃度有窒息的危險(xiǎn)

1.減少窒息發(fā)生的危險(xiǎn)2.病情觀察

3.做好搶救準(zhǔn)備

肺源性呼吸困難

病人主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和幅度異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難病因吸氣性呼吸困難大氣道狹窄阻塞特點(diǎn):吸氣顯著困難,嚴(yán)重者出現(xiàn)”三凹征”常見于喉部水腫、氣管異物、氣管受壓等呼氣性呼吸困難小氣道痙攣狹窄特點(diǎn):呼吸顯著困難,呼氣緩慢延長,常伴哮鳴音常見于COPD、支氣管哮喘混合型呼吸困難肺有效呼吸面積減少特點(diǎn):吸氣和呼氣均困難,呼吸淺快常見于肺部嚴(yán)重病變,如肺炎、肺結(jié)核,氣胸等【護(hù)理評估】1.病史2.身體評估3.心理社會(huì)資料4.輔助檢查【護(hù)理診斷】氣體交換受損

與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)活動(dòng)無耐力

與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足、疲乏有關(guān)護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察氧療與機(jī)械通氣呼吸功能鍛煉用藥護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理環(huán)境、體位、飲食休息和活動(dòng)、口腔護(hù)理等病情觀察監(jiān)測生命體征、病情變化監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醑熍c機(jī)械通氣合理氧療或機(jī)械通氣是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的治療方法缺氧無二氧化碳潴留，面罩給氧缺氧伴二氧化碳潴留，鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同給氧濃度防止氧中毒和二氧化碳麻醉注意氧氣濕化嚴(yán)格無菌操作腹式呼吸縮唇呼吸呼吸功能鍛煉腹式呼吸可選立位、坐位或平臥位兩手分別放前胸和上腹吸氣時(shí)，腹部手上抬，胸部手原位不動(dòng)呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部手下降每天練習(xí)，5~15分/次，5~7次/次用鼻呼吸，深長緩慢

縮唇呼吸鼻吸氣、縮唇呼氣，深吸慢呼吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶37~8次/分，2次/天，10~20分/次用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用支氣管舒張藥、抗生素、呼吸興奮劑等注意藥物療效和副作用喉及喉以下部位呼吸道和肺部病變出血，經(jīng)口咳出者須與口腔、鼻、咽部或消化道出血鑒別咯血常見病因臨床上引起咯血四大疾病肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄、支擴(kuò)、支氣管肺癌呼吸道和肺部疾病、心血管疾病等咯血量痰中帶血少量咯血:＜100ml/d中等量咯血:100～500ml/d大量咯血:＞500ml/d,或一次＞

300ml窒息先兆精神緊張、坐臥不安面色晦暗、咯血不暢窒息突然表情恐怖、胸悶氣促張口瞠目、雙手亂抓大汗淋漓、唇指發(fā)紺意識喪失咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管肺癌、消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病等急性胃黏膜病變、胃癌等先兆癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀顏色鮮紅暗紅，咖啡色為主血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若將血咽下者可有有，嘔血停止仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血無痰

舉例

【護(hù)理診斷】有窒息的危險(xiǎn)

與大咯血時(shí)血液不能及時(shí)排出有關(guān)【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察對癥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理大咯血暫禁食絕對臥床、患側(cè)臥位、頭偏向一側(cè)窒息者，頭低腳高位口腔護(hù)理病情觀察監(jiān)測生命體征密切觀察病情變化尤其注意窒息先兆對癥護(hù)理止血（首選垂體后葉素）補(bǔ)充血容量窒息的搶救配合大咯血窒息搶救立即通知醫(yī)生頭低腳高俯臥位、頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢迅速建立靜脈通道、用藥吸氧：高流量或機(jī)械輔助通氣

用藥護(hù)理垂體后葉素：高血壓、冠心病、孕婦忌用輸血補(bǔ)液不宜過快心理護(hù)理陪伴病人鼓勵(lì)病人輕輕咳出氣管內(nèi)痰液或血塊防止病人屏氣或聲門痙攣合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑強(qiáng)化訓(xùn)練胸痛常見病因

呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病胸壁疾病、縱隔、食管疾病等心絞痛、心梗——

心前區(qū)、胸骨后，向左肩、左臂尺側(cè)放射，呈壓榨性疼痛。帶狀皰疹——沿肋間神經(jīng)呈帶狀分布自發(fā)性氣胸——?jiǎng)×一顒?dòng)時(shí)誘發(fā)，隨呼吸、咳嗽加劇臨床特點(diǎn)

【護(hù)理診斷】疼痛：胸痛

與病變累及胸壁、胸膜、肋骨等或心肌缺血、缺氧有關(guān)【護(hù)理措施】一般護(hù)理病情觀察對癥護(hù)理用藥護(hù)理心理護(hù)理強(qiáng)化訓(xùn)練

患者，30歲。常常在晨起及晚間躺下時(shí)咳大量膿痰，伴少量鮮血，并且痰液放置后分三層，可能是

A．慢性支氣管炎 B．肺癌 C．肺結(jié)核

D．支氣管擴(kuò)張 E．肺氣腫強(qiáng)化訓(xùn)練

向女士，77歲。慢性支氣管炎15年。常在冬春寒冷季節(jié)發(fā)作咳嗽、咳痰。護(hù)士指導(dǎo)向女士呼吸和排痰時(shí)的錯(cuò)誤措施是A．先行5～6次深呼吸 B．于深呼氣末屏氣C．連續(xù)咳嗽數(shù)次將痰咳到咽部附近 D．再迅速用力咳嗽將痰排出E．對無力排痰者，輔以胸部叩擊強(qiáng)化訓(xùn)練

患者男性，68歲，既往有慢性支氣管炎病史10年。近日因咳嗽、咳黃膿痰且不易咳出就診，體溫36.7℃，肺部聽診可聞及濕性啰音，Ｘ線胸片示右側(cè)肺有絮狀陰影。1．該病人目前最主要的護(hù)理診斷是

A．氣體交換受損 B．有感染的危險(xiǎn)C．清理呼吸道無效

D．體溫過高 E．體液過多2．護(hù)士對該病人應(yīng)采取的護(hù)理措施不包括

A．指導(dǎo)病人有效咳嗽 B．咳嗽時(shí)可配合進(jìn)行胸部叩擊

C．用超聲霧化吸入濕化氣道 D．進(jìn)行體位引流

E．督促病人每日飲水1500ml以上咯血與嘔血黃女士，26歲，妊娠5個(gè)月。支氣管擴(kuò)張5年。今晨突然鮮血從口鼻涌出，隨即煩躁不安，極度呼吸困難，唇指發(fā)紺，大汗淋漓，雙手亂抓，兩眼上翻。患者，男，45歲，肝硬化病史7年，午后突然嘔吐褐色胃內(nèi)容物，量約為500ml，來院急診。強(qiáng)化訓(xùn)練（1～2題共用題干）患者女性，65歲。因支氣管擴(kuò)張入院。夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者咯血約200ml后突然中斷，呼吸極度困難，喉部有痰鳴音，表情恐怖，兩手亂抓。1．護(hù)士應(yīng)首先采取的措施