腹腔鏡下廣泛全子宮切除、盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)

腹腔鏡下廣泛全子宮切除、盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)宮頸癌概述

宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，它是迄今為止唯一找出致病原因的癌癥。宮頸癌是由人類乳頭瘤病毒（HumanPapillomavirus，簡稱HPV）引起的，HPV病毒可直接通過皮膚接觸傳播，有十幾年的潛伏期，故初期沒有任何癥狀，宮頸癌可防可測，按時進(jìn)行宮頸癌篩查就能有效避免不幸發(fā)生。病因

1.病毒感染高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素，90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。2.性行為及分娩次數(shù)多個性伴侶、初次性生活<16歲、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。3.其他生物學(xué)因素沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用。4.其他行為因素吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。臨床表現(xiàn)

1.癥狀①陰道流血早期多為接觸性出血，中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀，出血量多。內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。②陰道排液多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。③晚期癥狀根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等。癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥。晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。2.體征原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質(zhì)脆易出血。內(nèi)生型宮頸癌表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大。晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長于陰道壁或陰道壁變硬。宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍狀盆腔。病理類型

常見鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種類型。1.鱗癌按照組織學(xué)分化分為Ⅲ級。Ⅰ級為高分化鱗癌，Ⅱ級為中分化鱗癌（非角化性大細(xì)胞型），Ⅲ級為低分化鱗癌（小細(xì)胞型），多為未分化小細(xì)胞。2.腺癌占宮頸癌15%～20%。主要組織學(xué)類型有2種。①黏液腺癌：最常見，來源于宮頸管柱狀黏液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性增生明顯，見核分裂象，癌細(xì)胞呈乳突狀突入腺腔。可分為高、中、低分化腺癌。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點(diǎn)狀突起伸入人宮頸間質(zhì)深層，腺上皮細(xì)胞無異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.腺鱗癌占宮頸癌的3%～5%。是由儲備細(xì)胞同時向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。臨床分期O期癌細(xì)胞仍局限在子宮頸上皮區(qū)內(nèi)，原位癌或上皮內(nèi)癌Ⅰ期癌灶局限于宮頸部位：Ⅰa1期間質(zhì)浸潤深度＜3毫米，寬度＜7毫米Ⅰa2期間質(zhì)浸潤深度＞3毫米~~＜5毫米，寬度＜7毫米Ⅰb期臨床可見癌灶局限于宮頸，或臨床前病灶＞Ia期，肉眼見淺表的浸潤癌也屬于Ib期Ⅰb1期臨床病灶體積，＜4立方厘米Ⅰb2期臨床見癌灶體積＞4立方厘米Ⅰa期肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下見浸潤癌。間質(zhì)浸潤最深5毫米，寬度＜7毫米臨床分期Ⅱ期病灶已超出宮頸，癌累及陰道，但未達(dá)盆壁，未達(dá)到陰道下1/3：

Ⅱa期癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤

Ⅱb期癌浸潤宮旁為主，無明顯陰道浸潤Ⅲ期癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯到陰道的下三分之一，或是已經(jīng)侵犯到了骨盆腔，雙腎積水：Ⅲa期宮旁浸潤未達(dá)盆壁，但累計(jì)陰道下1/3

Ⅲb期宮旁浸潤已達(dá)盆壁，或腎盂積水或腎無功能

臨床分期Ⅳ期癌細(xì)胞已經(jīng)突破生殖器官部份，或是已經(jīng)超過了骨盆腔的范圍而直接侵犯了直腸或膀胱，甚至發(fā)生了遠(yuǎn)程的轉(zhuǎn)移：Ⅳa期腫瘤播散至鄰近器官

Ⅳb期腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官宮頸癌發(fā)病過程轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見。1.直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔；癌灶向兩側(cè)擴(kuò)散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。2.淋巴轉(zhuǎn)移：癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移較少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等

盆腔淋巴分布圖檢查1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查的主要方法，應(yīng)在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)取材。2.宮頸碘試驗(yàn)正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變。在碘不染色區(qū)取材活檢可提高診斷率。3.陰道鏡檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級及Ⅲ級以上、TBS分類為鱗狀上皮內(nèi)瘤變，均應(yīng)在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區(qū)行宮頸活組織檢查。4.宮頸和宮頸管活組織檢查為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據(jù)。所取組織應(yīng)包括間質(zhì)及鄰近正常組織。宮頸刮片陽性，但宮頸光滑或?qū)m頸活檢陰性，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。5.宮頸錐切術(shù)適用于宮頸刮片檢查多次陽性而宮頸活檢陰性者；或?qū)m頸活檢為宮頸上皮內(nèi)瘤變需排除浸潤癌者?？刹捎美涞肚谐h(huán)形電切除或冷凝電刀切除。治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。1.手術(shù)治療宮頸癌手術(shù)切除原則上限于早期患者，即原位癌、Ⅰ期及Ⅱa期患者，高于Ⅱa期者手術(shù)治療的效果并不佳。手術(shù)范圍則根據(jù)具體情況如病灶深淺、大小、臨床分期及病理類型、細(xì)胞分化等決定，施行以下不同手術(shù)方式：①宮頸錐形切除術(shù)，特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)②擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)；

③次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

④廣泛性全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

⑤其他術(shù)式，年輕患者卵巢正?？杀Ａ?.放射治療適用于：①中晚期患者；②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。3.化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。術(shù)中相關(guān)護(hù)理問與答護(hù)士長廣泛性全子宮切除加盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科最大的手術(shù)，由于該手術(shù)的手術(shù)時間長，難度大，體位特殊，容易出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，對護(hù)理配合要求高。今天進(jìn)行一次護(hù)理查房。希望通過查房，使大家能掌握手術(shù)配合及病情觀察的要點(diǎn)、難點(diǎn)、提高手術(shù)配合的主動性、針對性，保證手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和水平。請婦科?？谱o(hù)士簡要介紹患者病情。病例介紹1婦科?？谱o(hù)士：患者:肖美珠，女，50歲，絕經(jīng)四年，不規(guī)則陰道流血五月余，診斷為鱗狀細(xì)胞癌Ib期。在全麻下行腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。體格檢查：T37攝氏度，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，皮膚黏膜完整。婦科檢查：宮頸萎縮，慢性炎癥伴糜爛。陰道鏡活檢病理示宮頸（4、8、12點(diǎn)組織）慢性炎癥伴糜爛，挖空樣細(xì)胞，病理報(bào)告示為宮頸鱗癌Ib期，宮頸HPV16型陽性

術(shù)中護(hù)理問答1婦科?？谱o(hù)士:腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，該手術(shù)配合的器械物品準(zhǔn)備有哪些

呢？術(shù)中護(hù)理問答1護(hù)士（N1）:

洗手物品：三基包、上腹包、陰式子宮包、人流包、手套、刀片、可吸收線、吸引管、注射器、舉宮杯、威克結(jié)扎鎖、鈦夾鉗、腸鉗、輸卵管鉗、三葉鉗、Y型管、腦科手術(shù)巾、光纖套、曲羅卡、storz鏡頭、超刀，1537血管結(jié)扎束、3L袋、標(biāo)本袋、婦科storz腹腔鏡手術(shù)器械。巡回物品：storz腔鏡系統(tǒng)、能量平臺、超聲刀、截石位體位用物、止血材料、手術(shù)間基本物品。術(shù)中護(hù)理問答2婦科?？谱o(hù)士：腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是婦科最大的手術(shù)，手術(shù)配合中容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？術(shù)中護(hù)理問答2護(hù)士（N3）：氣腹相關(guān)并發(fā)癥：包括氣胸、氣體栓塞、皮下氣腫、心肺功能異常、高碳酸血癥、酸中毒、術(shù)后肩部痛等。損傷：包括大血管損傷、腸損傷、膀胱損傷、輸尿管損傷。體位相關(guān)并發(fā)癥：如神經(jīng)損傷、角膜炎等。術(shù)中護(hù)理問答3婦科專科護(hù)士：上述并發(fā)癥中，以氣體栓塞最嚴(yán)重，體位相關(guān)并發(fā)癥與護(hù)士的配合最為密切，今天就這2個主要問題的護(hù)理進(jìn)行討論。首先請談?wù)劯骨荤R手術(shù)氣體栓塞的發(fā)生原因。術(shù)中護(hù)理問答3護(hù)士（N4）：由于CO2在血中有很強(qiáng)的溶解性，少量吸收入血僅引起動脈血和肺泡中PaCO2增高以及中心靜脈壓升高，因此，是良好的氣腹氣體。但當(dāng)氣腹壓力過高、CO2吸收過多或同時伴有靜脈系統(tǒng)的損傷或注氣時氣體直接進(jìn)入靜脈內(nèi)可發(fā)生氣栓。因此，CO2氣栓主要發(fā)生在注氣的最初階段。氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體短時間內(nèi)直接沖入血液。組織分離時創(chuàng)面上斷裂或破損的靜脈成為高壓氣體進(jìn)入循環(huán)的門戶。溶解在血液中的氣體可否像減壓病一樣再形成氣泡，目前尚不能肯定。術(shù)中護(hù)理問答4婦科?？谱o(hù)士：CO2氣體栓塞雖然發(fā)生率低。對機(jī)體的損害卻是致命。CO2氣體栓塞重在預(yù)防，請談?wù)勅绾晤A(yù)防并搶救氣體栓塞。術(shù)中護(hù)理問答4護(hù)士（N3）：術(shù)前必須認(rèn)真檢查器械設(shè)備配件，保證充氣、照明、電灼、沖洗各個環(huán)節(jié)完好無損，使氣腹?jié)M意、視野清晰、操作方便，術(shù)中應(yīng)有專人巡視并掌握儀器。在氣腹開始時壓力不宜太大，應(yīng)以不超過12mmHg為宜，流速不宜過快,開始時以1L/min為宜，在確定進(jìn)入腹腔后方可加大流速。打第二、三穿刺孔時，應(yīng)及時關(guān)閉室內(nèi)照明，使醫(yī)生能在切開皮膚前做透光試驗(yàn)，正確選擇腹壁切口位置，在腹腔鏡直視下做輔助穿刺孔，避免損傷血管。手術(shù)過程中調(diào)節(jié)CO2氣體壓力不宜超過15mmHg，一旦氣腹機(jī)報(bào)警應(yīng)及時提醒術(shù)者。密切觀察患者血流動力學(xué)變化：當(dāng)患者PETCO2及SpO2突然變化伴有快速心律失常等改變時，要考慮氣體栓塞的可能。一旦懷疑氣栓發(fā)生，立即進(jìn)行緊急處理。包括：立即停止氣腹，中止氣體栓塞來源。左側(cè)臥位使氣體不易進(jìn)入右心室。體外心臟按壓可將氣栓壓碎，易于解除梗阻。吸入高濃度氧減少CO2氣栓體積。必要時放置中心靜脈或肺動脈導(dǎo)管吸出右心房、右心室及肺動脈內(nèi)的氣泡、氣栓。呼吸心跳停止者行心肺腦復(fù)蘇。高壓氧治療。術(shù)中護(hù)理問答5婦科?？谱o(hù)士：腹腔鏡下廣泛性全子宮切除加盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)需要擺放特有的頭低臀高截石位，因此，會出現(xiàn)一些與體位有關(guān)的損傷和并發(fā)癥。下面請談?wù)勵^低臀高截石位的擺放要求有哪些？術(shù)中護(hù)理問答5護(hù)士（N2）：擺放頭低臀高截石位時應(yīng)達(dá)到以下要求?；颊甙踩孢m。將大網(wǎng)膜、腸道等上移，充分暴露盆腔術(shù)野。利于會陰部手術(shù)醫(yī)生舉宮。大血管、神經(jīng)不受壓。術(shù)中護(hù)理問答5護(hù)士（N3）：常見膀胱截石位位壓迫腘窩致腓神經(jīng)受傷，患者術(shù)后幾天出現(xiàn)足下垂和下肢小腿外側(cè)皮膚感覺異常。下肢過度外展和髖關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)還可引起股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷。上肢過度外展加上肩托的壓迫可致臂叢神經(jīng)損傷。截石位手術(shù)時托板只能托住腘部，小腿無支撐物，小腿重力下垂使腘部受壓加重，導(dǎo)致腘神經(jīng)受壓損傷。預(yù)防方法：明確腓神經(jīng)容易受壓的部位，腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行，繞過腓骨小頭后出腘窩，此處基本沒有皮下組織，截石位托腿板很容易壓迫此部位。同時，由于麻醉后肌肉松弛，下肢失去自身調(diào)節(jié)位置的能力，如果襯墊太薄太硬，加之手術(shù)助手常常無意地壓迫患者的膝關(guān)節(jié)，很容易損傷腓總神經(jīng)，輕則術(shù)后足麻木、疼痛，重則導(dǎo)致運(yùn)動障礙，擺放體位時應(yīng)避免此處受壓。麻醉前、患者意識清醒、可以配合的情況下進(jìn)行體位擺放，可以避免下肢過度外展和髖關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)損傷股神經(jīng)，患者術(shù)后舒適度高，并且操作簡單、省力，可提高工作效率。手術(shù)中禁止手術(shù)醫(yī)生依靠在患者手臂處，防止手臂過度外展大于90°,損傷臂叢神經(jīng).可以采用新型托腳式腿架,保持小腿與軀干成一較為平行的姿勢,避免了各類傳統(tǒng)腿架小腿后上部和腘窩受力的缺點(diǎn),使患者雙腳置腳蹬內(nèi),雙腿懸起,從而完全避免了腓總神經(jīng)和腘神經(jīng)受壓的情況.術(shù)中護(hù)理問答6婦科專科護(hù)士：手術(shù)要進(jìn)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，那要清掃哪些淋巴結(jié)呢？術(shù)中護(hù)理問答6護(hù)士（N1）：手術(shù)時要清掃宮旁、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴結(jié)、腹股溝深、淺淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)。一般情況分成四組，即左、右髂總淋巴結(jié)、左、右盆腔淋巴結(jié)。術(shù)中護(hù)理問答7婦科專科護(hù)士:暴露性角膜炎是全麻手術(shù)患者的眼部并發(fā)癥之一,而在婦科腹腔鏡手術(shù)中,由于特殊的頭低臀高截石位,更容易發(fā)生。下面請談?wù)劚┞缎越悄ぱ椎母艣r及預(yù)防。術(shù)中護(hù)理問答7護(hù)士（N3）:全麻后患者瞬間眨眼減少，淚腺分泌淚液減少，而且由于肌松劑的使用，眼輪匝肌松弛，約60%的患者在全麻后眼瞼不會自然閉合，導(dǎo)致眼瞼閉合不良而致眼球暴露、角膜干燥、結(jié)膜充血而引發(fā)暴露性角膜炎，從而在術(shù)后出現(xiàn)眼睛刺痛、流淚、結(jié)膜充血、畏光、異物感等癥狀。如果全麻術(shù)中沒有進(jìn)行眼睛保護(hù)，會有20%的患者角膜損傷，而且婦科腹腔鏡手術(shù)需要頭低臀高截石位，眼瞼閉合的概率更低。由于頭低臀高截石位及腹腔鏡手術(shù)必須的氣腹壓力，患者的眼壓升高，更容易引起眼部充血水腫及眼部不適。所以婦科腹腔鏡手術(shù)眼睛的保護(hù)是非常必要的圍術(shù)期護(hù)理步驟。目前采取的主要護(hù)理措施有：采用3M的眼貼等協(xié)助眼瞼閉合。盡量最低程度降低頭部。盡量最短時間內(nèi)維持頭低臀高截石位。術(shù)中護(hù)理問答8婦科專科護(hù)士：該手術(shù)較大，并且是在腹腔鏡下完成，需要器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)配合技巧，請?jiān)撆_手術(shù)的器械護(hù)士談?wù)劸唧w操