terson綜合征和新生兒眼底出血

Terson綜合征及新生兒視網(wǎng)膜出血1881年,Litten：SAH與玻血的關(guān)系Terson綜合征的定義正式提出：1900年,Terson-眼腦綜合征-玻血+蛛網(wǎng)膜下腔出血目前：眼內(nèi)出血+顱內(nèi)出血=Terson綜合征出血部位包括：視網(wǎng)膜下，視網(wǎng)膜，內(nèi)界膜下，視網(wǎng)膜前，玻璃體后界透明膜下和玻璃體內(nèi)。出現(xiàn)顱高壓三主癥（頭痛，嘔吐，視乳頭水腫）。病程中的患者多有昏迷史,蘇醒后發(fā)現(xiàn)視力急劇下降。眼科檢查多為玻璃體混濁、積血,屈光間質(zhì)尚清的患者可見視乳頭水腫、表層出血.散瞳三面鏡檢查:后極部混濁,自出血多在視乳頭及血管周圍，周邊可見正常視網(wǎng)膜。臨床表現(xiàn)國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率在10%——50%不等Terson綜合征的發(fā)生率與SAH的嚴(yán)重程度(Hunt-Hess分級(jí))正相關(guān)。在SAH中，發(fā)生Terson死亡率明顯高于未發(fā)生Tern綜合征患者死亡率要明顯高于未合并眼部出血的腦出血患者。所以一些作者把Tsoerson綜合征作為愈后不良的指征視網(wǎng)膜出血少的患者比大量視網(wǎng)膜前出血或玻璃體腔出血的患者預(yù)后好一般情況介紹發(fā)病機(jī)制治療目前存在的爭(zhēng)議視乳頭解剖顱內(nèi)血液直接從蛛網(wǎng)膜下腔突破軟腦膜進(jìn)入視神經(jīng),再從篩板漏出進(jìn)入玻璃體突然升高的顱內(nèi)壓經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液和視神經(jīng)鞘膜傳導(dǎo),壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈,使視網(wǎng)膜靜脈壓驟然升高,導(dǎo)致毛細(xì)血管、小靜脈、靜脈破裂出血顱內(nèi)壓通過視神經(jīng)鞘傳導(dǎo)至已腫脹的視乳頭,使視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血管吻合支在篩板水平發(fā)生閉塞。驟然升高的靜脈壓使視網(wǎng)膜表層靜脈血管破裂,進(jìn)而導(dǎo)致眼內(nèi)出血發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)壓增高視乳頭內(nèi)軸漿流阻斷視神經(jīng)纖維腫脹視乳頭內(nèi)組織間隙壓力增高視乳頭毛細(xì)血管滲漏第四個(gè)機(jī)制視乳頭水腫圖片5.大量的蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)入視乳頭周的鞘膜間隙，這些血液沿視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈的周隙進(jìn)入眼內(nèi)。

MRI病例49歲男性因頸動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，急診行開顱減壓及動(dòng)脈瘤切除術(shù)。術(shù)后行MRI檢查術(shù)后兩天眼底照患者2蛛網(wǎng)膜下腔出血可以到達(dá)視神經(jīng)鞘膜末端顱內(nèi)壓可以傳導(dǎo)到視乳頭顱內(nèi)壓與眼內(nèi)壓有著聯(lián)系可能多種發(fā)病機(jī)制共存Terson綜合征的思考和總結(jié)Terson綜合征新生兒視網(wǎng)膜出血？新生兒視網(wǎng)膜出血很大程度上是由于產(chǎn)道的擠壓，可使顱內(nèi)壓增高，乃至顱內(nèi)出血，從而通過和Terson綜合征相似的途徑，把壓力傳導(dǎo)至眼內(nèi)，發(fā)生視網(wǎng)膜出血。----大家可以進(jìn)一步研究?jī)烧叩穆?lián)系及不同兩者可能的共同點(diǎn)新生兒視網(wǎng)膜出血

（RetinalHemorrhage，RH）一般資料陽性結(jié)果陰性結(jié)果對(duì)結(jié)果的討論我們還可以做很多多為雙眼發(fā)病，雙眼：?jiǎn)窝邸?：1，男女無差別出血大多數(shù)有視乳頭周圍出血，而后極部未出血但周邊部有出血的很少重度出血常見出血點(diǎn)中心白點(diǎn)狀改變重度出血和黃斑出血發(fā)生率較高，約占30%，其中黃斑出血約為10%重度出血偶爾伴有顱內(nèi)出血（我們要警惕）非黃斑區(qū)出血吸收較快，而黃斑區(qū)相對(duì)較慢國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)RH發(fā)生率從2.6%-50%不等新生兒視網(wǎng)膜出血的特點(diǎn)2010年8月-2011年8月，我院出生新生兒行眼底篩查的3646例新生兒男1861例，女1785例（1.04：1）產(chǎn)婦平均年齡27.9±4.1歲，平均孕周39.1±1.4W，新生兒平均體重3225.7±418.2g順產(chǎn)：1833例，剖腹產(chǎn)：1813例總體發(fā)生率20.5%（747/3646），多為雙眼發(fā)病。單眼發(fā)病248（33.2%）例，雙眼發(fā)病499（66.8%）例出血男女比例354:318（1.11：1）一般資料順產(chǎn)高于剖腹產(chǎn)順產(chǎn)：36.7%（672/1833）

剖腹產(chǎn)：4.2%（75/1813）（x2=591.8，P<0.001）

總體發(fā)生率20.5%

陽性結(jié)果（RH的發(fā)生率）發(fā)生率卡方值P值胎窘45.4%

(134/295)

11.6250.001無胎窘35.0%

(538/1538)P值<0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異胎窘的發(fā)生率高發(fā)生率卡方值P初產(chǎn)婦35.1%(571/1626)14.7890.000經(jīng)產(chǎn)婦48.8%（101/207）產(chǎn)婦：經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率高

發(fā)生率卡方值P值第一產(chǎn)程(h)

≥534.6%（393/1135）5.7620.016

﹤540.2%（279/694）第二產(chǎn)程(h)

≥132.3%(126/390)4.4220.035

﹤138.1%(546/1433)一、二產(chǎn)程總和（h）

≥634.5%(335/969)4.0550.044

﹤639.0%(337/864)產(chǎn)程：產(chǎn)程短的發(fā)生率高發(fā)生率卡方值P性別

男

37.54%

(354/943)0.6460.422

女

35.73%(318/890)產(chǎn)婦年齡（歲）

≥3039.01%(174/446)1.6530.199

﹤3035.90%(498/889)孕周（周）

≥3737.08%(634/1710)1.8880.169

﹤3730.89%(38/123)陰性結(jié)果胎兒體重（g）

發(fā)生率P值

≤250031.13%(33/106)0.4392500~350037.27%(486/1304)

≥350036.17%(153/423)母親妊娠期疾?。ㄈ迅甙Y，妊娠期糖尿病等）也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異陰性結(jié)果由于剖腹產(chǎn)的發(fā)生率很低（4.2%），不管是胎窘、產(chǎn)次、胎兒大小、孕周，以及妊高癥、糖尿病等均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。剖腹產(chǎn)順產(chǎn)為什么發(fā)生率高為什么產(chǎn)程短的較長(zhǎng)的發(fā)生率高（產(chǎn)次）胎窘胎兒大小、孕周討論

順產(chǎn)新生兒較剖腹產(chǎn)視網(wǎng)膜出血發(fā)病率高的原因，可能與以下因素有關(guān):(1)陰道生產(chǎn)，胎頭受擠壓，傳導(dǎo)至眼內(nèi)，加之新生兒血管壁較薄所以易破裂出血。(2)胎頭軟組織損傷后釋放的凝血活素進(jìn)人血循環(huán)，使血凝亢進(jìn)，造成局部血管彌漫性血管內(nèi)凝，從而產(chǎn)生視網(wǎng)膜出血。產(chǎn)道因素順產(chǎn)為什么發(fā)生率高為什么產(chǎn)程短的較長(zhǎng)的發(fā)生率高（產(chǎn)次）胎窘胎兒大小、孕周討論1.產(chǎn)程短的新生兒，瞬間的壓力差較大，可能通過視神經(jīng)受壓、視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈壓力升高等傳至眼內(nèi)，使視網(wǎng)膜小血管破裂，從而產(chǎn)生視網(wǎng)膜出血。2.破膜后嬰兒由于胸等也受到擠壓，呼吸不暢等原因，可能出血缺氧，而缺氧引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,當(dāng)視網(wǎng)膜血管受到一定壓力后更易出現(xiàn)出血。3.破膜后嬰兒腹部受到擠壓，可引起全身靜脈壓升高，而使靜脈回流受阻，進(jìn)而使視網(wǎng)膜靜脈淤血、擴(kuò)張，加之新生兒血管壁較薄、通透性高，更易破裂出血。產(chǎn)程及產(chǎn)次因素順產(chǎn)為什么發(fā)生率高為什么產(chǎn)程短的較長(zhǎng)的發(fā)生率高（產(chǎn)次）胎窘胎兒大小、孕周討論研究表明，新生兒窒息是視網(wǎng)膜出血的重要因素。胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。缺氧引起毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，通透性增加;腦組織水腫、腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜靜脈受壓、視神經(jīng)鞘腫脹，還可壓迫視網(wǎng)膜－脈絡(luò)膜吻合支，妨礙眼部靜脈回流，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈高壓與出血。此外由于缺氧，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，血容量增加，血液粘滯度增高，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張出血。胎窘順產(chǎn)為什么發(fā)生率高為什么產(chǎn)程短的較長(zhǎng)的發(fā)生率高（產(chǎn)次）胎窘胎兒大小、孕周討論Emerson等認(rèn)為產(chǎn)齡大的新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率較小的高，而我們未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)齡高較產(chǎn)齡低視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率高。孕周高、胎兒體重大的新生兒，胎頭就相對(duì)較大，通過產(chǎn)道時(shí)則更為困然，然而我們的研究孕周和胎兒體重均不是視網(wǎng)膜出血的影響因素，說明胎頭大并非視網(wǎng)膜出血的影響因素，胎頭大的相對(duì)于胎頭小的嬰兒在順產(chǎn)過程中，眼內(nèi)血管的壓力并未見明顯差別。（這與深圳眼科醫(yī)院的研究相仿）產(chǎn)齡及胎兒體重盡管剖腹產(chǎn)發(fā)生率低4.2%。但仍有發(fā)生，其原因是什么？剖腹產(chǎn)為什么也會(huì)有視網(wǎng)膜出血接下來我們?cè)赗H的研究中還能更進(jìn)一步嗎？1981年Egge氏法分3度（按出血點(diǎn)大?。?

I級(jí)：出血范圍小、量少，局限在視乳頭周圍的小點(diǎn)狀、線狀出血；

II級(jí)：出血量稍多，呈斑片狀、火焰狀，而積不超過視乳頭直徑（不超過1PD）；

III級(jí)：出血范圍超過乳頭直徑（超過1PD），沿著血管走行的火焰狀出血及黃斑出血（有部分學(xué)者把黃班出血定義為IV級(jí)出血）首先明確RH的分級(jí)，做好記錄vonBarsewisch分級(jí)（按出血點(diǎn)多少）：I級(jí)：3個(gè)出血點(diǎn)以下II級(jí)：3-10個(gè)出血點(diǎn)III級(jí)：10個(gè)以上出血點(diǎn)1979年vonBarsewisch分級(jí)由于以往定義均是在直間接眼底鏡下觀察，觀察效果可能不理想我們使用Retcam直接觀察眼底，有據(jù)可查，且可重復(fù)，效果較直間接眼底鏡理想是否我們需要重新定義？我們的定義視網(wǎng)膜出血分區(qū)：我們將視網(wǎng)膜分為三個(gè)區(qū)：

I區(qū)為視乳頭及中心凹連線的2倍為直徑的圓形區(qū)域；II區(qū)為I區(qū)以外至赤道前2PD范圍；

III區(qū)為II區(qū)以外至鋸齒緣。視網(wǎng)膜出血分區(qū)的討論視網(wǎng)膜出血分為4級(jí)：I級(jí)出血：出血點(diǎn)少于10個(gè)，主要為小點(diǎn)狀或條形出血，且I區(qū)出血點(diǎn)不大于1PD；II級(jí)出血：出血點(diǎn)多于10個(gè)，或有I區(qū)的出血點(diǎn)超過1PD范圍；III級(jí)出血：出血點(diǎn)多于30個(gè)，或I區(qū)內(nèi)超過1PD范圍的出血多于3個(gè)，或任何區(qū)域出血超過3PD，或伴有玻璃體出血。IV級(jí)出血：黃斑出血：任何級(jí)別的出血伴黃斑中心凹區(qū)的出血。視網(wǎng)膜出血分級(jí)的討論A.中心小凹B.中心凹C.旁中心凹區(qū)D.遠(yuǎn)中心凹區(qū)

然而，臨床上習(xí)慣于把中心凹當(dāng)為黃斑，我們黃斑出血其實(shí)是中心凹區(qū)域的出血黃斑區(qū)的定義：為以中心凹中點(diǎn)為圓心，直徑5.5mm范圍內(nèi)的區(qū)域中心凹中點(diǎn)為圓心，直徑1.5mm范圍內(nèi)的出血辨別方法：黃斑拱環(huán)范圍內(nèi)的出血黃斑出血的特點(diǎn)：由于黃斑中心凹區(qū)缺少血管，所以此區(qū)域內(nèi)的出血遠(yuǎn)較其他區(qū)域吸收慢。黃斑出血的定義及特點(diǎn)Zwaan等也認(rèn)為黃斑出血可能影響日后的視力。其對(duì)7例黃斑出血的新生兒隨訪10年，其中6例視力正常，而有1例發(fā)生視力損害。劉鳳茹等認(rèn)為新生兒重度視網(wǎng)膜出血對(duì)長(zhǎng)期視力有影響，其對(duì)6例重度視網(wǎng)膜出血新生兒進(jìn)行5年的隨訪，5年后發(fā)現(xiàn)1例矯正視力為0.2，且其中心凹反光偏離黃斑中心，余5例視力高于0.6。黃斑出血對(duì)視力的影響1、做好視網(wǎng)膜出血的分級(jí)、記錄2、記錄黃斑出血3、做好隨訪（我們目前RH的隨訪率較低，估計(jì)為50%左右，尤其是重度及黃斑出血的隨訪）——專門重點(diǎn)解釋；做個(gè)隨訪本，每周對(duì)超期未來的總結(jié)，打電話，專人專管。5年、10年后的視力、屈光4、電生理、A超、角膜測(cè)厚、眼壓等檢查的開展5、藥物治療的效果、方案等（Vc、Vk的作用）。。。。。。。。。。這還僅僅是視網(wǎng)膜出血這塊。我們眼科擁有一個(gè)聚寶盆——

可做的課題多，需要我們不斷努力大家在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，相