外科護(hù)理膽道疾病病人護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析膽道疾病所致不同的腹痛特點(diǎn)講解

外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理教研室主講教師：馬嫦英主任護(hù)師膽道疾病病人護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析—膽道疾病所致不同的腹痛特點(diǎn)1教學(xué)目標(biāo)熟悉膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)

熟悉原發(fā)性膽管結(jié)石癥腹痛特點(diǎn)熟悉急性膽囊炎腹痛特點(diǎn)一二三四熟悉急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛特點(diǎn)1.膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)：膽囊結(jié)石腹痛主要表現(xiàn)為膽絞痛或稱之膽石絞痛它是一臨床癥狀群，常提示為膽囊或膽管內(nèi)的結(jié)石移動(dòng)，引起膽囊管或膽總管的暫時(shí)性梗阻。靜止的或嵌頓的膽結(jié)石并不引起典型的膽絞痛。膽絞痛常發(fā)生于油脂餐之后，因而一些病人不敢進(jìn)肉食，養(yǎng)成偏食的習(xí)慣。體位的經(jīng)常改變，如長途旅行汽車上的顛簸，有時(shí)亦可誘發(fā)1.膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)：膽絞痛開始發(fā)作時(shí)，常表現(xiàn)為上腹部或上腹中部的疼痛，隨而疼痛急劇加重至高峰，并持續(xù)不間斷，直至得到治療或有時(shí)自然減輕；在陣發(fā)疼痛的間隔，病人可感到右上腹部的經(jīng)常性疼痛仍然持續(xù)。膽絞痛發(fā)作時(shí)，病人常同時(shí)有惡心、嘔吐；膽總管下端結(jié)石梗阻較膽囊的結(jié)石梗阻更常引起嘔吐。1.膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)：絞痛過后，若同時(shí)有膽道感染，則可隨而發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱，24~48小時(shí)后可出現(xiàn)黃疸。當(dāng)有陣發(fā)的膽絞痛、發(fā)冷、發(fā)熱、黃疸的癥狀群出現(xiàn)時(shí)，均提示急性膽道梗阻及急性膽管炎，臨床上將此種熱型稱為Charcot熱，或稱間歇型肝熱。1.膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)：膽囊結(jié)石引起的絞痛，在部位上可能很不典型。有時(shí)疼痛可能放射至下胸部及左胸部，在老年病人，常被診斷為冠心病。高位急性闌尾炎、右側(cè)腎絞痛、急性胰腺炎等亦應(yīng)與膽絞痛鑒別。小結(jié)

外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理教研室主講教師：馬嫦英主任護(hù)師膽道疾病病人護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析—膽道疾病所致不同的腹痛特點(diǎn)2教學(xué)目標(biāo)熟悉膽囊結(jié)石腹痛特點(diǎn)

熟悉原發(fā)性膽管結(jié)石癥腹痛特點(diǎn)熟悉急性膽囊炎腹痛特點(diǎn)一二三四熟悉急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛特點(diǎn)2.原發(fā)性膽管結(jié)石癥腹痛特點(diǎn)：在慢性期，癥狀不典型，常誤診為慢性消化不良、胃病等；發(fā)病初期，常為間歇性的上腹痛，偶有發(fā)熱，經(jīng)過多次這樣的發(fā)作之后，可出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸的典型的急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀;若阻塞未能很快解除，病情將迅速發(fā)展，可出現(xiàn)低血壓、菌血癥、嚴(yán)重肝功能損害等并發(fā)癥。3.急性膽囊炎腹痛特點(diǎn)急性膽囊炎腹痛是急性膽囊炎的主要癥狀，常在進(jìn)油膩食物之后，開始時(shí)可為劇烈的腹痛，位于上腹中部，可能伴有惡心、嘔吐；在絞痛發(fā)作過后，便轉(zhuǎn)為右上腹部疼痛，呈持續(xù)性，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性結(jié)石性膽囊炎較常表現(xiàn)有膽絞痛。部分病人，特別是急性非結(jié)石性膽囊炎，起病時(shí)可能沒有明顯的膽絞痛，而是上腹部及右上腹部持續(xù)性疼痛。3.急性膽囊炎腹痛特點(diǎn)當(dāng)膽囊腫大，膽囊的炎癥刺激鄰近腹膜時(shí)，則右上腹部疼痛的癥狀更為突出。但是，如果膽囊的位置很高，則常沒有右上腹部痛，右肩背部疼痛則表現(xiàn)得更為突出。隨著腹痛的持續(xù)加重，常有畏寒、發(fā)熱，若發(fā)展至急性化膿性膽囊炎或合并有膽道感染時(shí)，則可出現(xiàn)寒顫高熱，甚至嚴(yán)重全身感染的癥狀，此情況在老年病人更為突出。4.急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛特點(diǎn)急性梗阻性化膿性膽管炎病人常表現(xiàn)有上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓，甚者更可以有發(fā)紺、昏迷乃至死亡。腹痛的性質(zhì)可因原有的病變不同而各異：如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲多為劇烈的絞痛；肝管狹窄、膽道腫瘤梗阻等則可能為右上腹、肝區(qū)的劇烈脹痛。4.急性梗阻性化膿性膽管炎腹痛特點(diǎn)小結(jié)

外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理教研室主講教師：馬嫦英主任護(hù)師膽道疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析急性膽囊炎并發(fā)癥—膽囊穿孔急性膽囊炎晚期的主要嚴(yán)重并發(fā)癥常見者有:

1.膽囊穿孔2.膽囊內(nèi)瘺3.急性氣腫性膽囊炎主要介紹膽囊穿孔膽囊穿孔--可能因素：膽囊是個(gè)盲袋，當(dāng)膽囊管梗阻或因急性炎癥使膽囊內(nèi)壓力升高時(shí)，可引起膽囊壁的血循環(huán)障礙、膽囊壞疽，并可發(fā)生穿孔。影響急性膽囊炎穿孔的因素可能有:①膽囊內(nèi)壓力上升的速度；②膽囊壁厚度及纖維化程度;③膽囊的可膨脹性；④膽石的機(jī)械性壓迫作用；⑤膽囊與周圍組織的粘連等。膽囊穿孔--穿孔時(shí)限：急性膽囊炎穿孔與病情的時(shí)限關(guān)系如何，難于確定。常有些病人甚至在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)者，亦可能有膽囊壁壞疽甚穿孔。上海中山醫(yī)院109例急性膽囊炎在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)施行手術(shù)者，17例(15.6%)已有膽囊壞疽，有的已發(fā)生穿孔。在老年病人中要高些，因?yàn)槔夏晷缘膭?dòng)脈硬化性改變亦可以累及膽囊血管，局部組織的供血較差，容易發(fā)生壞疽穿孔。膽囊穿孔--可能性臨床上對于有膽囊明顯腫大、緊張、局部腹膜刺激征明顯者，則發(fā)生急性穿孔的可能性較大。急性膽囊炎急性穿孔的發(fā)生率雖然不如急性闌尾炎穿孔多，但時(shí)有發(fā)生。膽囊穿孔--穿孔形式急性膽囊炎穿孔有以下幾種形式:(1)急性穿孔至游離腹膜腔，引起彌漫性膽汁性腹膜炎。(2)膽囊已與鄰近組織形成粘連，穿孔后為周圍組織所包裹，形成膽囊周圍膿腫。(3)膽囊結(jié)石的壓迫，逐漸破潰、穿透至鄰近空腔臟器，常見的是形成膽囊十二指腸、結(jié)腸或膽管瘺。膽囊穿孔--穿孔形式

(4)向肝臟膽囊床穿破，可發(fā)生肝膿腫。(5)膽囊周圍膿腫向腹壁穿破，若經(jīng)手術(shù)切開，可形成膽汁瘺或分泌黏液的慢性竇道。其中以穿孔后形成膽囊周圍膿腫最為多見，其次為穿破至游離腹膜腔；穿孔部位以膽囊底部最多見，因該處壁較薄，血循環(huán)亦較差。小結(jié)

外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理教研室主講教師：馬嫦英主任護(hù)師膽道疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀急性梗阻性化膿性膽管炎1983年中華外科學(xué)會(huì)上定名為重癥急性膽管炎，多繼發(fā)膽管結(jié)石和膽道感染。是導(dǎo)致良性膽道疾病病人死亡的最重要原因。死亡率高達(dá)25%，，其原因多與大量的細(xì)菌和細(xì)菌毒素從膽汁進(jìn)入血液循環(huán)有關(guān)，感染導(dǎo)致多器官功能衰竭。癥狀急性梗阻性化膿性膽管炎病人常表現(xiàn)有上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓，甚者更可以有發(fā)紺、昏迷乃至死亡。陣發(fā)性上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐繼而出現(xiàn)黃疸的系列臨床癥狀見于絕大多數(shù)的病人，腹痛的性質(zhì)可因原有的病變不同而各異；如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲多為劇烈的絞痛；肝管狹窄、膽道腫瘤梗阻等則可能為右上腹、肝區(qū)的劇烈脹痛。癥狀黃疸隨病程的長短和膽道梗阻的部位而異；病程長者，多有明顯的黃疸。黃疸來源于膽管的梗阻及肝細(xì)胞的急性損害；病程短者，黃疸可能較輕或暫未出現(xiàn)；由一側(cè)肝膽管阻塞引起的急性梗阻性化膿性肝膽管炎，可能不表現(xiàn)黃疽或黃疸較輕。高熱亦常是此癥的特點(diǎn)，體溫一般在39℃以上，不少病人達(dá)到40°-41℃，有時(shí)每天可能有不止一次的寒戰(zhàn)和弛張高熱。癥狀低血壓是此癥的一個(gè)重要表現(xiàn)，多發(fā)生于病程的晚期，在腹痛、寒熱以后出現(xiàn)，但病情嚴(yán)重者亦可在發(fā)病早期數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)。意識(shí)改變：出現(xiàn)低血壓之前，病人常有煩躁不安、脈搏增快、呼吸迫促，有時(shí)血壓可一度略呈升高，隨后很快地下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，脈搏弱而快，神志恍惚，煩躁不安，繼之可發(fā)生發(fā)紺、昏迷，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。癥狀病人多有程度不同的黃疸，約20%的病人亦可未有明顯的黃疸。腹部檢查發(fā)現(xiàn)主要為右上腹及劍突下區(qū)有明顯壓痛、肌肉緊張、肝臟腫大、肝臟壓痛及叩擊痛等。

癥狀小結(jié)：實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)常同于一般膽道感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常高于20x109/L，其上升程度常與膽道感染的嚴(yán)重性成比例。部分病人血培養(yǎng)有細(xì)菌生長。肝功能常呈損害，尿中常有蛋白及顆粒管型。代謝性酸中毒及低鉀血癥均較常見。

外科護(hù)理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理教研室主講教師：馬嫦英主任護(hù)師膽道疾病病人的護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)解析急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則治療原則急性梗阻性化膿性膽管炎是-緊急的情況，嚴(yán)重威脅病人生命，解除膽道便阻是教治急性梗阻性化膿性膽管炎病人，促使病情向好的方面轉(zhuǎn)化的基本措施，臨床上應(yīng)依具體病情，因勢利導(dǎo)，積極搶救，勿誤治療時(shí)機(jī)。對發(fā)生中毒性休克病人，治療原則包括:抗休克抗感染全身治療治療原則1.抗休克措施如輸液、輸血補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用升血壓藥物:糾正代謝性酸中毒;預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生及使用腎上腺皮質(zhì)激素2.抗感染措施全身抗生素應(yīng)用宜含廣譜抗生素及對厭氧菌(特別是類桿菌屬)有效的抗生素。3.全身支持治療如止痛、解痙、糾正脫水、靜脈內(nèi)給予維生素K、C治療原則--全身治療目的全身治療目的是改善病人的情況并為手術(shù)治療作準(zhǔn)備。部分病人經(jīng)上述緊急處理后，若病情在數(shù)小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定，血壓保持平穩(wěn)，服痛減輕，體溫下降，病人安靜，全身情況好轉(zhuǎn)者；一般可于度過急性期之后，再擇期施行手術(shù)。若經(jīng)過緊急處理，在數(shù)小時(shí)內(nèi)病情未能穩(wěn)定，血壓仍不能維持，腹痛