醫(yī)學(xué)教材 CKD營(yíng)養(yǎng)不良的治療價(jià)值

CKD營(yíng)養(yǎng)不良的治療價(jià)值——復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食治療CKD分期中國(guó)（%）日本（%）NHANES

2011-2014（%）1期5.72.24.72期3.44.92.93期1.60.86.64期0.10.20.45期0.030.20.2CKD是我國(guó)嚴(yán)峻的衛(wèi)生問(wèn)題一項(xiàng)中國(guó)CKD患病率的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)：成年人CKD患病率10.8%CKD知曉率不足13%ZhangL,etal.Lancet2012.從發(fā)病率來(lái)看，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比差距明顯：腎性營(yíng)養(yǎng)不良概述2008年國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)（ISRNM）將腎性營(yíng)養(yǎng)不良命名為“蛋白-能量消耗”（PEW）PEW與CKD患者預(yù)后密切相關(guān)，以機(jī)體蛋白質(zhì)和能量?jī)?chǔ)存下降，包括肌肉和脂肪消耗、內(nèi)臟蛋白減少為特點(diǎn)。在終末期腎病透析患者中PEW更為常見(jiàn)（70%-75%）研究顯示，PEW可使CKD患者的感染率、住院率和病死率顯著升高，是影響CKD患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素意義：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因?yàn)閷?dǎo)致PEW的某些原因與營(yíng)養(yǎng)攝入不足或過(guò)量丟失無(wú)關(guān)KovesdyCP，KoppleJD，Kalantar-ZadehK.Managementofprotein-energywastinginnon-dialysis-dependentchronickidneydisease:reconcilinglowproteinintakewithnutritionaltherapy.AmJClinNutr.2013Jun；97(6):1163-77.FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysisAmJKidneyDIS,2003,42:86-81PEM:蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition）PEW:蛋白質(zhì)-能量消耗綜合征（protein-energywastingsyndrome）CKD營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率慢性腎功能不全代償期無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)慢性腎功能不全失代償期10%-40%腹膜透析患者74%（輕中度32.6%，重度8%）血液透析患者76%（輕度45%，中度21%，中度10%）906030150ESRDStage3腎功能中度下降Stage1腎臟損害，腎功能正?；蜉p度下降Stage2腎臟損害合并腎功能輕度下降Stage4腎功能?chē)?yán)重下降Stage5腎衰竭GFRPEW18%–48%>60%>75%USRDS2009AnnualSrrattonJD.ETAL.JRenNutr2003FouqueD,Kalantar-ZadehK,KoppleJ,etal.KidneyInt2008KovesdyC,etal.AmjClinNutr2009多種原因可導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少尿毒癥食欲減退酸中毒胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過(guò)程本身酸中毒內(nèi)分泌紊亂營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖SergioDraibe,etal.AmJNephrol.2005,25(Suppl.1):6-28血清白蛋白水平與相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)量負(fù)相關(guān)當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dL降至3.5g/dL，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0g/dL-3.5g/dL時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5倍當(dāng)其濃度繼續(xù)降至2.5g/dL-3.0g/dL時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加15-18倍CKD營(yíng)養(yǎng)不良的后果嚴(yán)重LowrieEG,LewNL.AmJKidneyDis.1990May;15(5):458-82.血清白蛋白濃度(g/dL)相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)未調(diào)整死亡風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡風(fēng)險(xiǎn)p<0.0001p<0.0001患者的PEW狀態(tài)越嚴(yán)重，生存率越低生存率營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常輕度PEW中度PEW重度PEW本研究為前瞻性研究，共納入216例維持性血液透析患者，為期3年應(yīng)用ISRNM2008年提出的PEW標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的PEW狀態(tài)及嚴(yán)重程度結(jié)果顯示：死亡率與患者PEW的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)FoucanL,et

al.Springerplus.2015,4:452營(yíng)養(yǎng)治療有助于延緩CKD患者進(jìn)展到透析的時(shí)間進(jìn)展到透析的時(shí)間（天）營(yíng)養(yǎng)治療組非營(yíng)養(yǎng)治療組一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，研究分析了10年內(nèi)147接受營(yíng)養(yǎng)治療和118例未接受營(yíng)養(yǎng)治療的CKD患者分別進(jìn)展到透析的平均時(shí)間JournalofRenalNutrition.2015,1-9.未接受透析的患者比例營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)貫穿于CKD防治的全過(guò)程一級(jí)預(yù)防：調(diào)整飲食和生活方式，預(yù)防CKD發(fā)生二級(jí)預(yù)防：調(diào)整飲食和生活方式，延緩CKD進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生三級(jí)預(yù)防：及時(shí)診斷和干預(yù)營(yíng)養(yǎng)不良，降低營(yíng)養(yǎng)不良所致死亡營(yíng)養(yǎng)治療是防治CKD并發(fā)癥的基礎(chǔ)改善免疫功能補(bǔ)充鐵、葉酸和VB2降低氧化應(yīng)激控制鈣、磷攝入控制水鈉攝入控制高嘌呤攝入改善糖代謝改善脂代謝改善蛋白質(zhì)代謝減少感染發(fā)生改善貧血減輕炎癥狀態(tài)改善CKD-MBD控制血壓改善高尿酸血癥減少胰島素抵抗改善高脂血癥改善尿毒癥毒素營(yíng)養(yǎng)治療減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生CKD-PEW的治療國(guó)際著名腎病專家、美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)前任主席WilliamE.

Mitchell教授指出：通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以保護(hù)殘存腎功能，延緩腎衰的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間預(yù)防或糾正腎功異常導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，改善預(yù)后糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥基于酮酸治療的低蛋白、低鈉、低磷酸鹽飲食：增加患者能量利用效率降低尿毒癥綜合癥、降低了蛋白能量消耗（PEW）延緩終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生JRenNutr.2012Mar;22(2Suppl):S22-4當(dāng)eGFR小于44ml/min，酮酸治療為共識(shí)強(qiáng)推薦CKD-PEW的治療

CKD患者PEW的預(yù)防及治療方案：應(yīng)用聯(lián)合治療方案消除蛋白和能量消耗，并防止進(jìn)一步的丟失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-84Preventionandtreatmentofprotein-energywasting(PEW)ofchronickidneydiseaseshouldinvolveacomprehensivecombinationofmaneuverstodiminishproteinandenergydepletion,inadditiontotherapiesthatwillavoidfurtherlosses.減輕氮質(zhì)血癥，改善代謝性酸中毒補(bǔ)充機(jī)體所缺必需氨基酸，改善蛋白質(zhì)代謝減輕胰島素抵抗，改善糖代謝提高脂酶活性，改善脂代謝降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)減少蛋白尿排泄，延緩CKD進(jìn)展

2005版《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》：

復(fù)方α-酮酸制劑+低蛋白飲食治療優(yōu)點(diǎn)CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案：

蛋白質(zhì)/能量的推薦-2018年版慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南（2018年版）CKD分期

GFR(ml/min/1.73m2)蛋白(g/kg/d)復(fù)方α-酮酸能量(kcal/kg/d)方案推薦

1-2期（≥60）非糖尿病腎病推薦0.8-1.0

蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者0.6-0.8/

0.12

限蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量糖尿病腎病出現(xiàn)顯性蛋白尿推薦0.8

從GFR下降起推薦0.6/

0.12肥胖者需限制能量攝入，總量減少250-500kcal/d3期（30-59）

0.60.12推薦35kcal/kg/d，60歲以上患者、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀況良好者（血清白蛋白>40g/L，SGA評(píng)分A級(jí)）可減少至30-35kcal/kg/d；

飽和脂肪酸不超過(guò)10%低蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量4期（15-29）

0.4-0.60.12-0.25期（<15）

腎衰竭

腎臟替代治療(RRT)血液透析1.0-1.20.12

優(yōu)化蛋白飲食+復(fù)方α-酮酸+充足的能量腹膜透析無(wú)RRF者1.0-1.2

有RRF者0.8-1.00.12計(jì)算能量時(shí)，應(yīng)減去腹膜透析時(shí)透析液中所含葡萄糖被人體吸收的大約500-700kcal/d腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)1.4

術(shù)后3個(gè)月后0.6-0.80.12

復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/kg/d舉例：患者體重60kg，則雪特?每天用量為12片復(fù)方α-酮酸的組成——專門(mén)為CKD晚期低蛋白飲食患者設(shè)計(jì)的獨(dú)特配方酮酸必需氨基酸消旋酮異亮氨酸鈣67mg賴氨酸105mg

酮亮氨酸鈣101mg蘇氨酸53mg酮苯丙氨酸鈣68mg色氨酸23mg酮纈氨酸鈣86mg組氨酸38mg羥蛋氨酸鈣59mg酪氨酸30mg總鈣量50mg總氮量36mg復(fù)方α-酮酸成分復(fù)方-酮酸的獨(dú)特藥理作用酮酸結(jié)合氨基(體內(nèi)廢物)合成必需氨基酸(人體必需營(yíng)養(yǎng))氨基

(含氮廢物)轉(zhuǎn)氨酶+(營(yíng)養(yǎng))酮酸氨基酸2NH3+HCO3-CO(NH2)2+H2OBUN必需氨基酸增加：促進(jìn)白蛋白合成，補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)血尿素氮（BUN）和氨減少：緩解尿毒癥癥狀碳酸氫根增加：糾正酸中毒狀態(tài)1987Wasler延遲1年19921999199920072014α-酮酸+LPD有效延遲CKD患者進(jìn)入透析2013Fougue減少透析46%Wasler延遲1-4年Brunori延遲4年P(guān)iccoli延遲4年Malvy延遲2年Garneata延遲32.6個(gè)月WaslerM.KidneyInt,1987,32:123-128BrunoriG.AmJKidneyDis,2007,49:569-580WaslerM.JAmSocNephrol,1999,10:110-116MalvyD.JAmCollNutr,1999,18(5):481-486FougueD.BMJ,1992,304:216-20GarneataL.JRenalNutrition,2013,23:210-213Piccoli.Nutrition,2014,30:992-999復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食：

顯著延緩CKD進(jìn)展，降低eGFR下降速率分組eGFR下降速率（mL/min/年）均值95%CISVLPD（n-90）-2.1（-2.9,-0.1）LPD（n=69）-4.9（-5.5,-3.3）SVLPD-LPD+2.8（+2.6,+3.2）SVLPD：低蛋白飲食+酮酸組LPD：低蛋白飲食組JournalofRenalNutrition.2013,23(3):210-213.加用酮酸組相較于對(duì)照組：每年可延緩eGFR下降達(dá)2.8ml/minKetoanalogue-SupplementedVegetarianVeryLow-ProteinDietandCKDProgression干預(yù)組：復(fù)方α-酮酸（0.125g/kg）+VLPD（0.3g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6g/kg·d）干預(yù)組相較于對(duì)照組：無(wú)事件生存率高達(dá)95%（VS70%），可更好延長(zhǎng)CKD患者壽命，提高患者生活質(zhì)量JAmSocNephrol.2016Jul;27(7):2164-76復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食延緩降低死亡率CKD4-5期患者，前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究目的：與常規(guī)低蛋白飲食（LPD）相比，酮酸+極低蛋白飲食的有效性和安全性主要終點(diǎn)：起始RRT或初始eGFR降低>50％無(wú)事件生存率干預(yù)組對(duì)照組Ketoanalogue-SupplementedVegetarianVeryLow-ProteinDietandCKDProgression干預(yù)組：復(fù)方α-酮酸（0.125g/kg）+VLPD（0.3g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6g/kg·d）復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展基線實(shí)驗(yàn)結(jié)束干預(yù)組相較于對(duì)照組：eGFR的降低更緩慢每年可延緩eGFR下降達(dá)3.2ml/min3.2ml/min干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組JAmSocNephrol.2016Jul;27(7):2164-76干預(yù)組：復(fù)方α-酮酸（0.125g/kg）+VLPD（0.3g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6g/kg·d）復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展干預(yù)組相較于對(duì)照組：起始RRT治療的患者比例更低達(dá)到主要終點(diǎn)的患者比例更低起始RRT治療或初始eGFR降低>50%患者比例起始RRT治療的患者比例干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組P<0.001P<0.001JAmSocNephrol.2016Jul;27(7):2164-76Ketoanalogue-SupplementedVegetarianVeryLow-ProteinDietandCKDProgression干預(yù)組：復(fù)方α-酮酸（0.125g/kg）+VLPD（0.3g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6g/kg·d）血清鈣血清磷干預(yù)組相較于對(duì)照組：可更好改善鈣、磷代謝復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食改善鈣磷代謝JAmSocNephrol.2016Jul;27(7):2164-76Ketoanalogue-SupplementedVegetarianVeryLow-ProteinDietandCKDProgression干預(yù)組干預(yù)組干預(yù)組：復(fù)方α-酮酸（0.125g/kg）+VLPD（0.3g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6g/kg·d）血清碳酸氫鹽干預(yù)組相較于對(duì)照組：血清碳酸氫鹽濃度顯著增加，更有效糾正酸中毒狀態(tài)復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食治療可糾正酸中毒P

<0.01JAmSocNephrol.2016Jul;27(7):2164-76Ketoanalogue-SupplementedVegetarianVeryLow-ProteinDietandCKDProgression干預(yù)組加用復(fù)方α-酮酸可延緩腎病進(jìn)展Antiproteinuricandmetaboliceffectoflong-termadministrationACEinhibitorsandangiotensinIIAT1receptorinpatientsinchronicrenalinsufficiencyKlinBiochemMetab.2003Jan;11(2):70-73相較于低蛋白+ACE治療組，加用酮酸組：24小時(shí)蛋白尿量更低腎小球?yàn)V過(guò)率的降低更緩慢24小時(shí)蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01LPD+復(fù)方α-酮酸:0.6g/(kg·d)+0.12g/(kg·d)VLPD+復(fù)方α-酮酸:0.4g/(kg·d)+0.2g/(kg·d)治療后相較于治療前：血尿素氮（BUN）明顯下降血鈣、血磷明顯改善甲狀旁腺激素（PTH）明顯下降24小時(shí)尿蛋白量明顯降低糖化血紅蛋白明顯下降復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食延緩糖腎進(jìn)展程法娟許冬梅.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食延緩糖尿病腎病進(jìn)展的短期療效.中華腎臟病雜志.2010,26(11)復(fù)方α-酮酸+低蛋白飲食

顯著改善CKD患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)TP：血清總蛋白Alb：白蛋白Hb：血紅蛋白TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白****g/L臨床腎臟病雜志.2018,18(11):698-701.一項(xiàng)回顧性分析，3個(gè)月為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程觀察組：復(fù)方α-酮酸（0.09g/kg·d

）+LPD（0.6-0.8g/kg·d）對(duì)照組：LPD（0.6-0.8g/kg·d）加用復(fù)方α-酮酸治療可以：更有效提升TP、ALB、Hb、TRF