家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同范本

甲方（服務(wù)提供方）：【家庭醫(yī)生服務(wù)團隊名稱】

地址：【家庭醫(yī)生服務(wù)團隊地址】

電話：【家庭醫(yī)生服務(wù)團隊聯(lián)系電話】

乙方（服務(wù)接受方）：【患者姓名】

身份證號碼：【患者身份證號碼】

地址：【患者居住地址】

電話：【患者聯(lián)系電話】

鑒于甲方是依法成立的專業(yè)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，乙方有接受家庭醫(yī)生服務(wù)的需求，雙方本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方接受甲方提供的家庭醫(yī)生服務(wù)事宜達成如下合同條款：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方為乙方提供以下家庭醫(yī)生服務(wù)：

（1）健康咨詢：包括但不限于健康生活方式指導(dǎo)、疾病預(yù)防建議等；

（2）健康管理：包括但不限于健康檔案建立、定期健康評估等；

（3）疾病診療：包括但不限于常見病、多發(fā)病的診斷和治療；

（4）緊急醫(yī)療援助：在乙方出現(xiàn)緊急醫(yī)療情況時提供必要的醫(yī)療援助；

（5）轉(zhuǎn)診服務(wù)：根據(jù)乙方的健康狀況和需求，協(xié)助乙方進行醫(yī)院轉(zhuǎn)診；

（6）其他雙方約定的服務(wù)。

1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，制定個性化的服務(wù)計劃，并根據(jù)實際情況適時調(diào)整。

第二條服務(wù)期限

2.1本合同服務(wù)期限為【具體年數(shù)】年，自【合同生效日期】起至【合同終止日期】止。

2.2服務(wù)期限屆滿前【具體天數(shù)】日內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)就是否續(xù)簽合同進行協(xié)商。

第三條服務(wù)費用及支付方式

3.1乙方應(yīng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付服務(wù)費用：

（1）基礎(chǔ)服務(wù)費用：【具體金額】元/年；

（2）增值服務(wù)費用：根據(jù)乙方選擇的具體服務(wù)項目，按照甲方公布的收費標(biāo)準(zhǔn)支付。

3.2乙方應(yīng)在合同簽訂之日起【具體天數(shù)】日內(nèi)支付第一年的服務(wù)費用，后續(xù)年度服務(wù)費用應(yīng)在每年【具體日期】前支付。

3.3乙方支付的服務(wù)費用不包括藥品費、檢查費、治療費等由第三方醫(yī)療機構(gòu)收取的費用。

第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1甲方有權(quán)按照合同約定收取服務(wù)費用。

4.2甲方應(yīng)按照合同約定為乙方提供家庭醫(yī)生服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。

4.3甲方應(yīng)尊重乙方的隱私權(quán)和知情同意權(quán)，未經(jīng)乙方同意，不得泄露乙方的個人信息和健康信息。

4.4甲方應(yīng)定期對乙方進行健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整服務(wù)計劃。

4.5甲方應(yīng)建立乙方的健康檔案，并妥善保管。

4.6甲方應(yīng)根據(jù)乙方的健康狀況和需求，提供個性化的服務(wù)建議。

4.7甲方應(yīng)協(xié)助乙方進行醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并提供必要的醫(yī)療援助。

第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1乙方有權(quán)按照合同約定接受甲方提供的家庭醫(yī)生服務(wù)。

5.2乙方應(yīng)按照合同約定支付服務(wù)費用。

5.3乙方應(yīng)如實向甲方提供個人健康信息，并配合甲方進行健康評估。

5.4乙方應(yīng)按照甲方的建議，合理使用醫(yī)療服務(wù)，并按時支付相關(guān)費用。

5.5乙方應(yīng)尊重甲方的勞動成果，不得無故取消或變更服務(wù)計劃。

5.6乙方應(yīng)妥善保管個人健康檔案，并在需要時提供給甲方。

第六條合同的變更和解除

6.1甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本合同。

6.2有下列情形之一的，甲方可以解除本合同：

（1）乙方未按照約定支付服務(wù)費用；

（2）乙方違反合同約定，嚴重影響甲方正常提供服務(wù)；

（3）乙方提供虛假信息，導(dǎo)致甲方無法提供服務(wù)；

（4）乙方健康狀況發(fā)生變化，不再適合接受家庭醫(yī)生服務(wù)。

6.3有下列情形之一的，乙方可以解除本合同：

（1）甲方未按照約定提供服務(wù)；

（2）甲方違反合同約定，嚴重影響乙方接受服務(wù)；

（3）甲方泄露乙方的個人信息和健康信息；

（4）甲方的服務(wù)質(zhì)量不符合合同約定。

6.4合同解除后，甲方應(yīng)退還乙方已支付但未提供服務(wù)的費用。

第七條違約責(zé)任

7.1乙方未按照約定支付服務(wù)費用的，應(yīng)按照未支付金額的【具體比例】%向甲方支付違約金。

7.2甲方未按照約定提供服務(wù)的，應(yīng)按照未提供服務(wù)費用的【具體比例】%向乙方支付違約金。

7.3因一方違約給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第八條爭議解決

8.1本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他約定

9.1本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，并以書面形式作為本合同的補充。

9.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

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