臨床藥物治療學(xué)（第2版）課件 模塊三 項(xiàng)目一 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療

模塊三項(xiàng)目一

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)1.能識(shí)別腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等疾病的臨床表現(xiàn)。2.能闡釋腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等疾病的治療原則。3.能區(qū)分治療腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等疾病治療藥物的不同類型。4.能歸納腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等疾病常用治療藥物的作用特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)技能目標(biāo)1.會(huì)收集腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等患者的疾病基本信息。2.能根據(jù)腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等患者病情和用藥處方，完成處方審核并開展用藥指導(dǎo)。3.能針對(duì)腦梗死、阿爾茨海默病、帕金森病和癲癇等疾病患者情況，實(shí)施疾病相關(guān)知識(shí)和生活管理的健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)1.認(rèn)識(shí)常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的危害，養(yǎng)成共情意識(shí)，傳遞人文關(guān)懷。2.通過神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療新藥的發(fā)現(xiàn)，樹立造福患者、造福社會(huì)的責(zé)任感。目錄腦梗死癲癇帕金森病阿爾茨海默病神經(jīng)系統(tǒng)疾病概述發(fā)病部位：中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)特征：意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙大多數(shù)病因不詳，但是藥物治療基本有效。任務(wù)一腦梗死的藥物治療腦梗死約占全部腦血管疾病的80%，發(fā)病率、患病率和死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高好發(fā)于50~60歲以上的中老年人，男性稍多于女性臨床表現(xiàn)：不省人事、口眼歪斜、偏癱等癥狀，同時(shí)伴有高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥等任務(wù)一腦梗死的藥物治療任務(wù)描述：

患者，男，78歲。左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語不利1周入院?；加懈哐獕翰〗?0年，2年前曾因腦梗死入院治療，2個(gè)月后痊愈。檢查：血壓165/100mmHg，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，左側(cè)深、淺感覺減退，左側(cè)上肢肌力2級(jí)，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肌張力偏高。頸動(dòng)脈超聲檢查顯示動(dòng)脈粥樣斑塊，頭顱MRI示右側(cè)額葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。醫(yī)生診斷為：腦梗死。要求：1.請(qǐng)根據(jù)患者疾病情況，給出藥物治療的方案建議。

2.請(qǐng)結(jié)合患者基本情況，擬定康復(fù)治療的計(jì)劃。認(rèn)識(shí)疾病概述：包括腦血栓形成，腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%特征：不可逆神經(jīng)組織傷害臨床表現(xiàn)：偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失分類：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型、不明原因型任務(wù)一腦梗死的藥物治療理解疾病防治策略包括手術(shù)（介入）治療、藥物治療、康復(fù)治療和預(yù)防治療四個(gè)方面，以藥物治療為主分別制定短期和長(zhǎng)期康復(fù)治療計(jì)劃預(yù)防措施：消除誘發(fā)因素、及時(shí)治療、飲食結(jié)構(gòu)合理、堅(jiān)持體育鍛煉、注意心理健康任務(wù)一腦梗死的藥物治療識(shí)別藥物作用特點(diǎn)1.溶栓藥任務(wù)一腦梗死的藥物治療r-tPA激活纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，是急性腦梗死靜脈溶栓的首選藥物。發(fā)病后3～4.5小時(shí)內(nèi)，0.9mg/kg靜脈注射尿激酶直接使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，對(duì)新形成血栓效果較好。發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，100萬～150IU，加入0.9%氯化鈉注射液100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注30分鐘去纖酶使血漿中纖維蛋白原和纖維蛋白溶解。急性期一次10U，每日1次，連用3～4天。非急性期首次10U，維持量5U，每日或隔日1次，兩周為一療程識(shí)別藥物作用特點(diǎn)2.抗血小板聚集藥任務(wù)一腦梗死的藥物治療阿司匹林小劑量（2mg/kg）產(chǎn)生較強(qiáng)的抗血小板聚集作用。不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的病人應(yīng)在發(fā)病后盡早口服150～300mg/天，急性期后改為預(yù)防劑量（50～300mg/天）。雙嘧達(dá)莫抑制血小板磷酸二酯酶，抗血栓形成和擴(kuò)張血管。口服，每次25～100mg，每日3次。氯吡格雷選擇性不可逆地結(jié)合血小板ADP受體，防止血栓形成，減輕動(dòng)脈粥樣硬化。每次75mg，每日1次。西洛他唑選擇性抑制磷酸二酯酶活性，抑制cAMP的分解，抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管?？诜?，每次50～100mg，每日2次。識(shí)別藥物作用特點(diǎn)3.抗凝藥任務(wù)一腦梗死的藥物治療肝素激活抗凝血酶Ⅲ，使得多種凝血因子失去活性。適用于緊急狀態(tài)下抗凝，靜脈給藥后立即起效。起初給予3500～5000IU，然后以每小時(shí)100IU速度靜滴。應(yīng)用低分子肝素更為安全華法林干擾肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。初始劑量每日4.5～6.0mg，3天后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)整劑量。那屈肝素鈣抑制凝血酶、溶解血栓和改善血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)血小板的影響較小，較為安全。理解藥物選用原則任務(wù)一腦梗死的藥物治療合理用藥以抗凝為主藥物選擇急性期和進(jìn)展期：溶栓藥預(yù)防腦梗死：抗血小板藥綜合治療血栓形成期：以抗凝治療為主密切觀察不良反應(yīng)適時(shí)調(diào)整用藥方案理解藥物使用注意事項(xiàng)應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量、滴速和時(shí)間，監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間或出血時(shí)間，做好堿性魚精蛋白解救準(zhǔn)備為減輕阿司匹林的胃腸道反應(yīng)，可飯后服藥或使用腸溶片，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)藥急性期不建議阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，在溶栓后24h內(nèi)也不推薦抗血小板或抗凝治療任務(wù)一腦梗死的藥物治療任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療阿爾茨海默?。ˋD）是老年期最常見的癡呆類型，約占老年期癡呆的50%~70%患病率隨著年齡增加而升高任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療任務(wù)描述：

患者，男，74歲，近日到醫(yī)院就診。2個(gè)月前出現(xiàn)記憶力減退，開始表現(xiàn)為出門經(jīng)常忘記帶鑰匙，有時(shí)出現(xiàn)經(jīng)常去的地方忘記怎么走，特別是對(duì)剛剛發(fā)生的事情容易遺忘，遠(yuǎn)記憶力。查體：定向力、計(jì)算力、執(zhí)行力和視空間能力下降；影像學(xué)檢查：海馬和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮；腦脊液：Aβ42水平下降，總Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白含量增高。醫(yī)生診斷為：阿爾茨海默病。要求：1.請(qǐng)根據(jù)患者疾病情況，給出建議治療方案。

2.請(qǐng)結(jié)合患者基本情況，擬定建議給藥方案。認(rèn)識(shí)疾病概述：中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，常發(fā)生于老年和老年前期特征：進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害臨床表現(xiàn)：記憶障礙、失用、失語、失認(rèn)、視空間能力損害、抽象思維和計(jì)算力損害、人格和行為改變?nèi)蝿?wù)二阿爾茨海默病的藥物治療理解疾病防治策略沒有確定能有效逆轉(zhuǎn)認(rèn)知缺損的藥物防治策略：生活護(hù)理、非藥物治療、藥物治療、支持治療、心理治療任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療識(shí)別藥物作用特點(diǎn)改善認(rèn)知功能任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑（ACEI）包括多奈哌齊、卡巴拉汀、石杉?jí)A甲等，主要提高腦內(nèi)ACh的水平，加強(qiáng)突觸傳遞。對(duì)于輕中度AD癡呆認(rèn)知、功能、總體有效，用于重度AD癡呆仍可獲得收益。多奈哌齊5～10mg/d，每日一次?？ò屠?～12mg/d，每日2次。加蘭他敏16～24mg/d，每日2次。谷氨酸受體拮抗劑美金剛能夠拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，現(xiàn)已用于中重度AD患者的治療。對(duì)中重度AD癡呆的認(rèn)知和總體有輕微療效，聯(lián)合AChEI治療中重度AD的認(rèn)知、總體、行為有協(xié)同效應(yīng)識(shí)別藥物作用特點(diǎn)改善精神行為任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療非典型抗精神病藥如利培酮、奧氮平、喹硫平等，可緩解AD引起的精神和行為癥狀，但都有加重認(rèn)知損害等風(fēng)險(xiǎn)5-HT再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等理解藥物選用原則任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療針對(duì)特定的靶癥狀采用相應(yīng)的抗精神病藥物治療1根據(jù)患者病情選擇合適的藥物2理解藥物使用注意事項(xiàng)任務(wù)二阿爾茨海默病的藥物治療AChEI是臨床有效且無嚴(yán)重不良反應(yīng)的唯一一類藥物1必須講究個(gè)體化，最好從小劑量開始使用，緩慢增量，同時(shí)注意藥物相互作用2任務(wù)三帕金森病的藥物治療任務(wù)描述：

患者，男，65歲，5年前，左手不自主抖動(dòng)，安靜狀態(tài)下明顯，平靜放松后減輕。近日，步行緩慢，呈小碎步，起床、邁步和轉(zhuǎn)身費(fèi)力，彎腰駝背姿勢(shì)，到醫(yī)院就診。檢查：血壓平臥116/70Hg，立位116/70mmHg。屈曲體態(tài)，慌張步態(tài)，面具臉。流涎較多、顏面軀干皮脂分泌增多。四肢肌張力高，呈齒輪樣強(qiáng)直，左側(cè)重于右側(cè)。醫(yī)生診斷為：帕金森病。要求：1.請(qǐng)根據(jù)患者疾病情況，給出藥物治療方案建議。

2.請(qǐng)結(jié)合案例談?wù)勁两鹕』颊吲R床用藥的基本原則。認(rèn)識(shí)疾病概述：錐體外系功能障礙引起的進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病原因：年齡、環(huán)境、遺傳等多方面因素共同作用發(fā)病機(jī)制：中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損變性導(dǎo)致紋狀體多巴胺含量顯著減少，乙酰膽堿的興奮作用相對(duì)占優(yōu)，兩者神經(jīng)功能失衡。臨床表現(xiàn)：肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止型震顫和姿態(tài)步態(tài)異常等，起病緩慢，逐漸進(jìn)展。任務(wù)三帕金森病的藥物治療理解疾病防治策略治療方法：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療和心理治療四個(gè)方面目前尚無有效治療，僅為對(duì)癥治療防治策略：綜合治療、個(gè)體化方案、早期診斷和治療任務(wù)三帕金森病的藥物治療識(shí)別藥物作用特點(diǎn)任務(wù)三帕金森病的藥物治療復(fù)方左旋多巴對(duì)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直均有效，是最基本、最有效藥物，能夠直接補(bǔ)充黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)多巴胺的不足。常用美多巴絲肼（左旋多巴-芐絲肼）和卡左雙多巴（左旋多巴-卡比多巴）兩種復(fù)合制劑苯海索拮抗中樞膽堿受體，產(chǎn)生抗膽堿作用，適用于震顫明顯的年輕病人，對(duì)無震顫的患者不推薦應(yīng)用?？诜?，每次1～2mg，每日3次金剛烷胺改善肌強(qiáng)直、震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀。每次50～100mg，每日2～3次，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用識(shí)別藥物作用特點(diǎn)任務(wù)三帕金森病的藥物治療多巴胺受體激動(dòng)劑常用非麥角類，如普拉克索、吡貝地爾等，需從小劑量開始，逐漸增量，適用于早發(fā)型帕金森病人的病程初期COMT抑制劑可抑制外周左旋多巴的降解，增加腦內(nèi)多巴胺含量。與復(fù)方左旋多巴合用可增強(qiáng)療效，單用無效。如托卡朋，每次100mg，每日3次，每日劑量不超過600mg。MAO-B抑制劑與復(fù)方左旋多巴合用可增強(qiáng)療效，能夠抑制腦內(nèi)多巴胺降解，增加腦內(nèi)多巴胺含量，保護(hù)多巴胺能神經(jīng)元。如司來吉蘭，每次2.5～5.0mg，每日2次，在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠理解藥物選用原則任務(wù)三帕金森病的藥物治療使用合適劑量：爭(zhēng)取應(yīng)用最小劑量的藥物基本控制癥狀1緩慢增加劑量：開始時(shí)使用最小劑量，逐漸增量2劑量個(gè)體化：根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、癥狀早期、中期、晚期適當(dāng)選擇藥物3品種少而精：不要同時(shí)服用多種抗帕金森病藥物4理解藥物使用注意事項(xiàng)任務(wù)三帕金森病的藥物治療藥物治療和手術(shù)治療僅能改善癥狀，需要長(zhǎng)期用藥1堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性副作用2適時(shí)調(diào)整治療方案和藥物劑量360歲以下病人長(zhǎng)期應(yīng)用苯海索要定期復(fù)查認(rèn)知功能，一旦發(fā)現(xiàn)下降則應(yīng)立即停用，60歲以上病人最好不應(yīng)用抗膽堿能藥物4任務(wù)四癲癇的藥物治療任務(wù)描述：

患者，女，17歲。左側(cè)肢體發(fā)作性麻木，每次3~5min后緩解，無力持續(xù)半個(gè)月。近日因不能行走入院，入院當(dāng)日發(fā)作4次，伴有口角歪斜，言語不清。檢查：腦電圖提示異常。醫(yī)生診斷為：?jiǎn)渭儾糠中园d癇發(fā)作。要求：1.請(qǐng)結(jié)合案例談?wù)劙d癇的防治策略。

2.請(qǐng)根據(jù)患者疾病情況，給出藥物治療方案建議認(rèn)識(shí)疾病任務(wù)四癲癇的藥物治療病因腦神經(jīng)元反復(fù)過度異常放電引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常表現(xiàn)突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、感覺、自主神經(jīng)、精神等方面的異常誘因遺傳因素、年齡、睡眠和內(nèi)環(huán)境改變等認(rèn)識(shí)疾病任務(wù)四癲癇的藥物治療分類根據(jù)病因分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇根據(jù)癥狀分為部分性發(fā)作（包括單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作）和全身性發(fā)作（包括失神性發(fā)作、全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作等）理解疾病防治策略任務(wù)四癲癇的藥物治療治療方法包括外科治療、病因治療和控制發(fā)作，以藥物治療為主治療目的控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)長(zhǎng)期治療無明顯不良反應(yīng)使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會(huì)功能狀態(tài)識(shí)別藥物作用特點(diǎn)1.一線藥物任務(wù)四癲癇的藥物治療苯妥英鈉阻止異常放電向正常腦組織擴(kuò)散，治療全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作和單純局限性發(fā)作的首選藥，對(duì)失神發(fā)作無效卡馬西平復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，不抑制癲癇病灶放電，但能阻止病灶異常放電的擴(kuò)散乙琥胺失神性發(fā)作首選藥物識(shí)別藥物作用特點(diǎn)1.一線藥物任務(wù)四癲癇的藥物治療氯硝西泮對(duì)各類癲癇均有效苯巴比妥既能抑制病灶的異常放電，又能抑制異常放電的擴(kuò)散，對(duì)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作效果好撲米酮主要應(yīng)用于全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作也有效，特別對(duì)苯巴比妥和苯妥英鈉不能控制的發(fā)作有效?？砷L(zhǎng)期服用，給藥5～7日起效識(shí)別藥物作用特點(diǎn)1.一線藥物任務(wù)四癲癇的藥物治療藥物起始劑量維持劑量最大劑量服藥次數(shù)（次/日）苯妥英鈉成人200mg/d兒童5mg/kg·d成人250～300mg/d兒童4～8mg/kg·d兒童250mg/d2～3卡馬西平成人100～200mg/d兒童5mg/kg·d成人400～1200mg/d兒童10～20mg/kg·d成人1600mg/d兒童400mg/d2～3丙戊酸鈉成人5～10mg/kg·d兒童15mg/kg·d成人600～1200mg/d兒童20～30mg/kg·d成人1800mg/d3乙琥胺成人500mg/d兒童250mg/d

成人2000mg/d兒童750mg/d1，最大劑量時(shí)分次服用識(shí)別藥物作用特點(diǎn)1.一線藥物任務(wù)四癲癇的藥物治療藥物起始劑量維持劑量最大劑量服藥次數(shù)（次/日）氯硝西泮成人1.5mg/d兒童0.01～0.03mg/kg·d成人4～8mg/d兒童0.1～0.2mg/kg·d成人20mg/d3苯巴比妥

成人90mg/d兒童3～5mg/kg·d極量250mg/次，500mg/d3撲米酮成人50mg/d兒童12.5～25mg/kg·d成人750mg/d兒童375～700mg/d1500mg/d3識(shí)別藥物作用特點(diǎn)2.新型二線藥物任務(wù)四癲癇的藥物治療拉莫三嗪抗癲癇譜較廣，尤其是失神性發(fā)作及失張力發(fā)作，對(duì)難治性癲癇有顯著療效。奧卡西平用于部分性發(fā)作治療和難治性癲癇，類似卡馬西平。托吡酯口服吸收迅速，對(duì)部分性發(fā)作有很好的療效氨己烯酸口服吸收迅速，對(duì)難治性部分性發(fā)作有效識(shí)別藥物作用特點(diǎn)3.癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥任務(wù)四癲癇的藥物治療地西泮作用快，1～3分鐘即可起效，靜脈注射地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物迅速終止發(fā)作水合氯醛用于不能使用苯巴比妥類藥物或呼吸功能不全病人。10%水合氯醛20～30ml加入等量植物油，保留灌腸迅速終止發(fā)作超過30分鐘未終止發(fā)作的治療：選用硫噴妥鈉、戊巴比妥、丙泊酚、咪達(dá)唑侖等維持