醫(yī)院感染管理手冊模板

第二節(jié)醫(yī)院感染管理委員會蛆成及職責

一、醫(yī)院感染管理委員會組成

主任委員：主管醫(yī)療工作的副院長

副主任委員：醫(yī)院感染管理科主任

委員：醫(yī)教科、護理部、手術(shù)室、臨床科室、總務(wù)科、藥械

科、檢驗科、放射科等部門負責人。

醫(yī)院感染管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感

染管理科主任兼任辦公室主任。

二、醫(yī)院感染管理委員會職責

（一）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標

準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷

標準并監(jiān)督實施；

（-）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、

重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出

意見；

“’（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃

的實施實行進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重

點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員

在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作的責任；

（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳

染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

（六）建立會議制度，定期調(diào)研、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管

理方面的問題；

（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會

提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

三、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，及時修訂本院

醫(yī)院感染管理制度及操作流程，擬定醫(yī)院感染管理的年度工作計

劃，并監(jiān)督實施。

2、原則上半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，遇重大醫(yī)

院感染管理方面的問題隨時召開，會議主要總結(jié)上一階段工作，

討論下一階段工作重點，以及商議需要解決的重大事項。

3、對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)進行風險評估，擬定控制

計劃，明確各部門職責。

4、制定醫(yī)院感染暴發(fā)的防控預(yù)案，遇重大感染性事件，負責

協(xié)調(diào)解決現(xiàn)場處置工作。

5、參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理，根據(jù)本院耐藥現(xiàn)狀，配合藥

事管理部門提出指導建議。

6、參與醫(yī)院總體的建筑設(shè)計，負責醫(yī)院感染重點科室的衛(wèi)生

學流程初設(shè)，以及報送衛(wèi)生行政部門的審批工作。

7、完成其他與醫(yī)院感染管理相關(guān)的重要事項。

第三節(jié)院感染管理科相關(guān)職責

一、醫(yī)院感染管理科工作職責

在院長和分管院長的領(lǐng)導下，醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染控

制工作的管理、監(jiān)督與技術(shù)指導。JL作職責如下

1、根據(jù)國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、

法規(guī)及部門規(guī)章，擬定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的方案、實施計劃及

科室職責，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準后，具體組織實施，并進

行監(jiān)督和效果評價。

2、負責醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件

進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行

處理；及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染控制

的最新動態(tài)，定期向全院通報。

3、對醫(yī)院感染重點防控部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、

內(nèi)鏡室等）或重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、血流）

開展相關(guān)危險因素監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并

指導實施。

4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢

物管理等工作進行監(jiān)督和指導；定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境

衛(wèi)生學進行監(jiān)測，匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取

措施予以解決。

2

5、負責醫(yī)院各級各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識與技

能的培訓和考核工作，并開展全院傳染病疫情報告及常見、突發(fā)

傳染病診斷的培訓工作，并對培訓效果進行考核。

6、負責全院傳染病疫情的網(wǎng)絡(luò)直報工作及傳染病的疫情管理

工作，定期開展傳染病疫情報告質(zhì)量檢查，持續(xù)提高傳染病報告

質(zhì)量。

7、按綿陽市衛(wèi)計委要求，開展食源性相關(guān)疾病的監(jiān)測，按要

求時限完成相關(guān)事件的報送工作，配合轄區(qū)疾控中心做好流行病

學調(diào)查。

8、參與藥事管理委員會關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用及其分級管理

的工作，協(xié)助擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實

施。

9、督促并配合檢驗科微生物室定期總結(jié)和發(fā)布醫(yī)院感染病原

體及其耐藥性的信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學依據(jù)。

10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行

審核。

11、對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)源性感染的職業(yè)安全防護培訓，并協(xié)助

對相關(guān)事件進行處理。

12、完成院領(lǐng)導交予的其他工作。

二、醫(yī)院感染管理科主任職責

1、在分管院長領(lǐng)導下，全面主持醫(yī)院感染管理科工作，按

照國家的法律、法規(guī)和上級衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)要求，對全院

醫(yī)院感染控制工作行使監(jiān)督、監(jiān)測與管理和業(yè)務(wù)指導職能。

2、負責牽頭組織擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，規(guī)章制度，報

經(jīng)分管院長審批后組織實施。

3、負責牽頭組織對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染預(yù)防知識

與技能的培訓及考核。

4、負責組織專業(yè)人員做好醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測；對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學及消毒滅菌效果監(jiān)測、監(jiān)督；協(xié)助總務(wù)科做好醫(yī)療廢物、污

水無害化處理及醫(yī)院大環(huán)境的“消、殺、滅”工作的技術(shù)指導。

5、負責組織專業(yè)人員對本院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)流行進行調(diào)

查分析，并采取有效控制措施。

6、參與藥事管理委員會在抗感染藥物應(yīng)用方面的監(jiān)督與管

理。

7、負責全院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護的安全教育及血源性職業(yè)暴露

后的應(yīng)急處理。

8、負責組織專業(yè)人員對全院購入的消毒藥械、一次性醫(yī)療衛(wèi)

生用品進行審驗，對其儲存使用及用后處理進行監(jiān)督。

9、主動向主管院長匯報醫(yī)院感染控制工作，并向全院通報醫(yī)

院感染控制的動態(tài)。

第四節(jié)各職能科室醫(yī)院感染管理職責

一、醫(yī)教科醫(yī)院感染管理職責

1、負責協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知

識的培訓?。

八2：.督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和

一次性醫(yī)療用品的使用。

3、監(jiān)督、指導臨末醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。

4、督促臨床醫(yī)生及時上報醫(yī)院感染病例。

5、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時，協(xié)同院感科組織相關(guān)科

室開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行人力調(diào)配，組織對病

人的治療和善后處理。

6、組織專家及時對醫(yī)院感染病例進行會診。

二、護理部醫(yī)院感染管理職責

1、協(xié)助院感科組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的

口2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌

與隔離及一次性使用醫(yī)療用品的管理。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)制度和規(guī)定。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時?，根據(jù)需要進行護理人力

資源調(diào)配，協(xié)同院感科開展調(diào)查與控制工作。

5、對重點部門的醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理。

三、藥械科醫(yī)院感染管理職責

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1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原

則》等規(guī)章制度的要求，修訂、完善醫(yī)本院有關(guān)抗菌藥物使用及

管理相關(guān)的制度。

2、負責開展合理用藥的培訓與教育，督促臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行

抗菌藥物應(yīng)用的管理規(guī)定和應(yīng)用原則。

3、負責本院抗菌藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報抗

菌藥物的應(yīng)用情況，及時為臨床提供抗菌藥物信息和不良反應(yīng)報

告。

4、負責消毒藥械的采購、索證和驗收工作，指導臨床正確

使用各種消毒藥械，定期接受院感部門的督查。

5、負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養(yǎng)和

登記。

四、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責

1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》組織有關(guān)人員負責本院院醫(yī)療

廢物的收集、運送及無害化處理工作。

2、負責醫(yī)院污水的處理、排放工作，使其達到國家“污水排

放標準”要求。

3、負責醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)的清洗、維護、消毒工作。

4、負責醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食

品衛(wèi)生法》要求。

5、協(xié)助院感科定期做好護工及保潔人員的管理與培訓工作。

五、檢驗科醫(yī)院感染管理職責

1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及

特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關(guān)檢測工作。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行菌株，特別是MRSA、VRE、ESBLs、耐碳

青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

（MDR/PDR-PA等產(chǎn)酶菌株，及時報告院感科和相關(guān)科室。定期報

告常見細菌的耐藥性，以利臨床治療選藥。

5、發(fā)現(xiàn)傳染病陽性病原體，要認真做好登記，并及時反饋相

關(guān)科室開單人員，針對傳染性強的細菌，如霍亂弧菌、結(jié)核桿菌、

傷寒沙門菌等，須立即報告院感科和相關(guān)部門，以便及時采取措

施，防止傳染病蔓延。

6、負責HIV抗體陽性反應(yīng)標本的復檢并及時將需要做確認實

驗的標本轉(zhuǎn)送至疾控艾滋病確認實驗室。

7、組織生物安全知識培訓，負責對本單位實驗室生物安全防

護，微生物菌（毒）種和生物樣本保存和使用，實驗室安全操作。

8、對實驗室廢氣、廢水、廢棄物進行無害化處理；（含菌種、

毒株的培養(yǎng)基等）就地進行無害化處理，然后按醫(yī)療廢棄物處置。

第五節(jié)臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責

一、臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成

組長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士

二、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責

1、臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及

本科監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導下工作。

2、負責本科室醫(yī)院感染管理、傳染病疫情管理、醫(yī)療廢物管

理、職業(yè)暴露、一次性醫(yī)療用品等管理的各項工作，根據(jù)本科室

醫(yī)院感染特點，制定管理制度與措施，落實本科室醫(yī)院感染管理、

控制、人員分工及經(jīng)常性的管理教育工作。

3、組織科內(nèi)人員認真學習和執(zhí)行醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)院感染管

理的相關(guān)文件、制度及通知精神。

4、審核和監(jiān)督本科室內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告工

作，降低醫(yī)院感染漏報率。

5、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、分析，采取有效措

施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時，及時報告

醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

6、監(jiān)督本科室抗感染藥物使用情況及治療性使用抗感染藥物

患者治療前的病原學送檢。

7、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作與標準隔離技術(shù)應(yīng)

用。

08、做好對護工、保潔員、配膳員、陪護、探視人員的衛(wèi)生學

6

知識宣傳與管理。

三、臨床院感監(jiān)控醫(yī)師職責

1、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和

控制制度貫徹落實。

2、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒

隔離制度，做好個人防護。

3、負責組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

4、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措

施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報醫(yī)院感

染病例報告卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行

病原學檢查，并做好科室登記工作。

6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管

理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施

并積極投人控制工作。

7、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

8、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗

及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

四、臨床院感監(jiān)控護士職責

1、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)

防和控制措施的貫徹落實。

2、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消

毒隔離制度。

3、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)

務(wù)學習。

4、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療

廢物安全管理等項工作。

5、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工

作，不合格者予以反饋。

6、做好保潔員、于工、配膳員、住院病人及家屬預(yù)防醫(yī)院感

染知識的指導和宣教工作。

五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制

度-

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓。

5、掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找

感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告醫(yī)院感染管理

科。

第二章醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié)醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、為認真貫徹《中d人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感

染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》以及四川

省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全

面領(lǐng)導醫(yī)院感染管理工作。

2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院患者和院內(nèi)工作人

員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實

施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期

進行核查。

3、醫(yī)院感染管理科應(yīng)經(jīng)常深入各科室，督促各科室搞好醫(yī)院

感染管理工作，同時對各科室醫(yī)院感染管理工作實施定期考核。

4、定期進行醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報

院內(nèi)感染病例，使漏報率V20虹

5、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減

少各種感染的危險因素，降低感染率，將醫(yī)院感染率控制在896以

內(nèi)。

8

6、與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥

情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據(jù)，建立臨床合理使用

抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

7、加強醫(yī)院感染管理知識的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控

水平。

8、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導

和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓，做好技術(shù)指導工作。

9、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染,

加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

10、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施

積極控制。

二、醫(yī)院感染培訓制度

1、醫(yī)院感染管理科每N年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)教科統(tǒng)一

安排制定出該年度的培訓計劃。

2、醫(yī)院感染管理科按培訓計劃組織全院職工學習醫(yī)院感染相

關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護相關(guān)

知識并考核培訓效果。

3、全院醫(yī)務(wù)人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知

識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動。

4、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對新進人員進行醫(yī)院感染相關(guān)知識崗前

培訓與考核，培訓時間不少3學時。

5、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學習，并取得

培訓合格證，通過培訓不斷進行知識更新；外出學習人員應(yīng)將所

學內(nèi)容在科室內(nèi)部進行交流學習，并能根據(jù)所學內(nèi)容改進本院防

控工作。

6、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學習，時間不

少于1學時;根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出針對

性強的可行控制措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、醫(yī)院感染管理科對臨床科室院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護士

要不定期進行業(yè)務(wù)培訓，開展講座與學術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)

測的現(xiàn)狀。

8、醫(yī)院感染管理科定期對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情

況進行檢查考核，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性

的培訓。

9、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰

寫醫(yī)院感染方面的學術(shù)論文踴躍投稿。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感全監(jiān)測規(guī)范》耍求對患者開展醫(yī)院感染

監(jiān)測，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，評估本院醫(yī)院感染高危因素,

有針對性的開展目標性監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)

部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感

染控制提供科學依據(jù)。

1、醫(yī)院感染管理科必須每季度對所有監(jiān)測資料（包括全面綜

合性監(jiān)測及目標性監(jiān)測）進行匯總、分析，每季度向分管領(lǐng)導及全

院各科室反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

2、醫(yī)院感染管理科定期開展醫(yī)院感染的漏報、遲報調(diào)查，漏

報率應(yīng)〈20%。

3、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，實查率

>96%,現(xiàn)患率應(yīng)W10%。

4、應(yīng)逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢

分析。

5、根據(jù)醫(yī)院實際情況有序開展目標性監(jiān)測，監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)

本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，每項目標監(jiān)測開展的

期限不應(yīng)少于1年，定期對目標監(jiān)測資料迸行分析、反饋，對其

效果進行評價及提出改進措施；年終應(yīng)有總結(jié)報告；監(jiān)測結(jié)束，

應(yīng)有終結(jié)報告。

6、醫(yī)院應(yīng)開展細菌耐藥性監(jiān)測，檢驗科（微生物實驗室）定

期向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和

重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

7、醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必

須達到100%,不合格物品不得進入臨床部門使用。

8、使用中的消毒劑的有效濃度應(yīng)符合使用要求，連續(xù)使用的

消毒液每天使用前應(yīng)進行有效濃度的監(jiān)測；使用中的消毒劑每季

度監(jiān)測一次，其菌落總數(shù)應(yīng)W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物。

9、當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時，進行

目標微生物檢測。當流行病學調(diào)查懷疑醫(yī)院感染事件與滅菌物品

有關(guān)，進行相應(yīng)物品的無菌檢查。

10、壓力蒸汽滅菌：必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)

-10-

測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應(yīng)每包進行，

手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每

天滅菌前進行B—D試驗；生物監(jiān)測常規(guī)每周進行，有植入性器械

應(yīng)每批進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能

使用；滅菌器維修后，必須進行生物監(jiān)測，合格后方能使用；對

擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌方式，也

必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

11、低溫等離子體滅菌：必須每鍋進行物理監(jiān)測，每天進行

生物監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測。

12、紫外線消毒：應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測

和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用

人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，新燈

管的照射強度不得＜90口W/cnA使用中燈管不得V70uW/cm2；照

射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。

13、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其他

消毒物品應(yīng)每季度進行監(jiān)測，其細菌含量必須V20cfu/件，并不

得檢出致病微生物。

14、醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、輸血

科、急診科等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行

或暴發(fā)，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

15、醫(yī)院感染管理科每月不少于一次對總務(wù)科污水預(yù)處理站

外排口水質(zhì)進行糞大腸菌群監(jiān)測，排放標準值為糞大腸菌群數(shù)W

500MPN/L,預(yù)處理標準值為糞大腸菌群數(shù)W5000MPN/L。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1、各臨床科室必須對住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌

握本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標

準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，對接受抗菌藥物

治療的患者中，治療前微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%o

3、明確診斷后，由主管醫(yī)生于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感

染病例報告卡”報告醫(yī)院感染管理科，同時在出院病歷內(nèi)“醫(yī)院

感染個案表”上認真填寫相應(yīng)內(nèi)容。

4、當科室在短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例時，應(yīng)

按醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程立即報告醫(yī)院感染管理科。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共

和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

6、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同

該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查,

做好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

7、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討

論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認

定或否定。

8、臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報

告卡”和“醫(yī)院感染個案登記表”?！搬t(yī)院感染個案登記表”作

為病歷的組成部分。

9、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)

院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標考核內(nèi)容，實施目標考核。

10、醫(yī)院感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、

上報各相關(guān)部門，每季度將監(jiān)測結(jié)果及醫(yī)院感染漏報情況反饋給各

科室，以利于科室有針對性的改進預(yù)防控制措施。

11、如無醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生，醫(yī)院感染管理科每季度應(yīng)通

過國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染暴發(fā)上報工作平臺實行“0”報告。

五、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案

為預(yù)防、控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件及其造成的危害，指導和規(guī)

范醫(yī)院感染暴發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處置工作，保護病人和醫(yī)務(wù)人員

身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共

和國職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)院感染

管理法》以及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》等法律法規(guī)

的規(guī)定，特制定本預(yù)案。

_、組織管理

'成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導小組：由分管院長任組長，醫(yī)院

感染管理科主任任副組長，成員由醫(yī)教科、護理部、檢驗科、藥

械科、總務(wù)科等負責人組成。

二、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告程序

（-）各科室發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當立即報告醫(yī)院感染管理

科，經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查核實后立即向分管院長（醫(yī)院感染管

理委員會主任）報告，分管院長核實后立即向醫(yī)院法定代表人報

告，同時由醫(yī)院感染管理科于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門和

-12-

區(qū)疾控中心。

1、臨床科室短期內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)臨床癥狀相似并懷

疑有共同感染源、感染途徑的3例及以上患者時，科室負責人應(yīng)

立即報告醫(yī)院感染管理科。

2、檢驗科微生物室在短時間內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例及

以上患者分離出藥敏結(jié)果相似的同一種病原體時，科室負責人應(yīng)

立即報告醫(yī)院感染管理科。

3、手術(shù)室或消毒供應(yīng)中心短期內(nèi)（通常在一周內(nèi)）發(fā)現(xiàn)3例

及以上使用消毒或滅菌器械的患者發(fā)生與該器械相關(guān)的感染時，

科室負責人應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科。

4、醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行調(diào)查，經(jīng)證實出

現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即報告分管院長。

5、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

定進行報告。

（-）各科室發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當立即報告醫(yī)院感染管理

科，經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查核實后立即向分管院長（醫(yī)院感染管

理委員會主任）報告，分管院長核實后立即向醫(yī)院法定代表人報

告，同時由醫(yī)院感染管理科于2小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門和

區(qū)疾控中心。

1、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

3、可能造成重大公共衛(wèi)生影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。

三、處置預(yù)案

一1、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查

和執(zhí)行控制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必須立即進行流行病學調(diào)查：

（1）證實流行或暴發(fā)。

（2）查找感染源,

（3）查找引起感染的因素。

（4）制定和組織落實有效的控制措施。

（5）分析調(diào)查資料。

（6）寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

3、檢驗科微生物室負責對醫(yī)院感染的患者、可疑傳染源（包

括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進行必要的病原學檢查。

4、加強行政領(lǐng)導，啟動突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，成立緊急搶救領(lǐng)

導小組，組織搶救，調(diào)查和善后工作，病情仍未控制時當機立斷,

關(guān)閉病房以免暴發(fā)流行進一步擴大。

5、在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒

藥械等問題相關(guān)科室要密切配合，積極解決。

6、醫(yī)院或上級行政主管部門發(fā)現(xiàn)各臨床科室存在醫(yī)院感染暴

發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊報的，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定對相

關(guān)責任人進行嚴肅處理，造成嚴重后果的，將依法追究其法律責

任。

四:附則

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)

發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時

間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病

例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

六、手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、重點部門及重點崗位如手術(shù)室、產(chǎn)房、急診室、口腔科、

內(nèi)鏡室、檢驗科以及臨床科室診療區(qū)等，必須安裝非手觸式水龍

頭開關(guān)和干手設(shè)施（干手紙），并在洗手池旁配置“七步洗手法”

及“手衛(wèi)生五個重要時刻”示意圖。

3、臨床科室應(yīng)根據(jù)診療工作的實際需求，在病房、治療車、

移動式查房設(shè)備配置速干手消毒劑，以方便醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)

行。

4、醫(yī)院感染管理科每季度對重點部門進行手衛(wèi)生消毒效果的

監(jiān)測，當懷疑流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進

行監(jiān)測。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)W5cfu/cn『；衛(wèi)

生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)WIOcfu/ci/。

5、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手

消毒效果。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當洗手；

（1）直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身

體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感患者前后；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

-14-

（3）進行無菌操佇前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污

染物品之后；

（4）當醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被患者的血液、體

液污染后。

7、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手

代替洗手。

8、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的患者之前；

（2）出入隔離病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致

病微生物污染的物品后；

（4）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理其污物

后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

9、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病患者進行

檢查、治療、護理或處理傳染病患者污染物之后，應(yīng)當先用流動

水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

10、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗

手，一次性無菌手套不得重復使用。

11、醫(yī)院感染管理科每月不定期現(xiàn)場考核手衛(wèi)生的正確性和

依從性，每季度核查各科室速干手消毒劑的領(lǐng)取情況，納入各科

室院感考核并在每季度《醫(yī)院感染通訊》上通報。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)護人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,

遵守消毒滅菌原則，接觸患者前后應(yīng)及時洗手，進行無菌操作必

須戴口罩、帽子。

2、醫(yī)務(wù)人員不得著工作服到院內(nèi)非診療區(qū)域（如食堂、會議

室等）o

3、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設(shè)有流動水洗手設(shè)

施或備有手消毒設(shè)施。

4、臨床科室使用消毒產(chǎn)品前必須認真閱讀產(chǎn)品說明書，明確

產(chǎn)品使用方法、使用范圍，不得超范圍使用或任意縮短消毒時間。

5、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌

物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；

置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時

間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超

過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，

最好采用小包裝。

7、磨口瓶內(nèi)裝碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器

每周滅菌2次，使用碘伏棉簽應(yīng)按產(chǎn)品使用說明執(zhí)行。

8、進入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、破

損黏膜、組織的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸完整皮膚、完整黏膜的

器具和用品必須消毒，其中特殊感染患者（玩毒體、氣性壞疽、

突發(fā)不明原因的傳染?。┯眠^的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先按感染種

類分類消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，除此以外的醫(yī)療器

材和物品應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

9、耐熱、耐濕的醫(yī)療器械及手術(shù)敷料等首選壓力蒸汽滅菌；

不耐熱的醫(yī)療器械采用過氧化氫低溫等離子體等低溫滅菌方式；

外來醫(yī)療器械應(yīng)由器械公司提供器械清洗、包裝、滅菌方法和滅

菌循環(huán)參數(shù)，消毒供應(yīng)室嚴格遵循其滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)的

要求滅菌；植入物應(yīng)有器械公司提供植入物的材質(zhì)、清洗、包裝、

滅菌方法和滅菌循環(huán)參數(shù)，消毒供應(yīng)室嚴格遵循其滅菌方法和滅

菌循環(huán)參數(shù)的要求滅菌，植入物滅菌后須在生物監(jiān)測結(jié)果合格后

放行使用。

10、接觸完整黏膜的中度危險性物品（如氧氣濕化瓶、引流

瓶等）應(yīng)根據(jù)物品性狀采取濕熱消毒或高效消毒劑（如酸性氧化

電位水、含氯消毒劑）浸泡方式處理。

11、接觸完整皮膚的低度危險性物品（如血壓計袖帶、聽診

器、患者生活用品等）應(yīng)保持清潔，遇污染及時清潔后消毒。

12、肌肉、皮下及靜脈注射、針灸部位、各種診療性穿刺等

消毒方法采用涂擦方式，以注射或穿刺部位為中心，由內(nèi)向外緩

慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦，共2次，消毒皮膚面積N5cmX5cni;中心靜脈

置管、P1CC的消毒范圍直徑＞15cm,至少應(yīng)大于敷料面積（10cm

X12cm）o

13、手術(shù)部位的皮膚應(yīng)先清潔，術(shù)前可用抗菌或抑菌皂液或

葡萄糖氯己定擦拭洗凈全身皮膚，手術(shù)部位的消毒范圍在手術(shù)野

及其外擴展215cm部位由內(nèi)向外擦拭。

14、普通病室內(nèi)應(yīng)定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，

-16-

必要時進行空氣消毒；物體表面、地面應(yīng)濕式清潔；當有血液、

體液及排泄物等污染時，應(yīng)先及時用吸濕材料去除可見污染物，

再清潔和消毒，地面及物體表面消毒采用500mg/L有效氯的含氯

消毒液擦拭，作用30分鐘；清潔工具（抹布、拖布）使用后應(yīng)先

洗凈、抹布在250mg/L有效氯的含氯消毒劑，拖布在500mg/L有

效氯的含氯消毒劑分別浸泡消毒30分鐘后，將消毒液沖洗干凈后

晾干備用。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清

洗，懸掛晾干，定期消毒。

15、感染高風險科室，如手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、急診科等

科室應(yīng)保持物體表面、地面清潔、干燥，每天消毒，遇污染隨時

去污、清潔與消毒，消毒采用含有效氯500mg/L含氯消毒劑，清

潔用具嚴格分區(qū)，標記明確，不得混用，用后的清潔用具處理方

法同上。

16、按醫(yī)院統(tǒng)一要求，用后的醫(yī)療用品除體溫計、服藥杯等

在科室立即消毒處理外，其余醫(yī)療用品交由消毒供應(yīng)中心集中處

置。

17、患者床單元定期清潔和消毒，遇污染及時清潔后消毒，

病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均

需清洗干凈后用500mg/L的有效氯含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘。

病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

18、患者被服每周更換1?2次，特殊情況下及時更換；禁止

在病房、走廊清點更換的衣物。

19、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，使用后的一次性便

盆按醫(yī)療廢物處理。

20、醫(yī)療垃圾、藥品廢棄外包裝、生活垃圾應(yīng)分開裝運，醫(yī)

療垃圾放置于有明顯標識的黃色塑料袋內(nèi)，藥品廢棄外包裝置放

置于藍色塑料袋內(nèi)，生活垃圾放置于黑色塑料袋內(nèi)，各類垃圾統(tǒng)

一交由醫(yī)院指定的部門收集，禁止個人私自買賣。

21、在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染患者

采取相應(yīng)隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染患者與非感染患

者分開，同類感染患者相對集中，特殊感染患者單獨安置，隔離

病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員出入，黃色為空氣傳播的隔離，

粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

22、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、

隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風

等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，

不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，

袋外標識并及時處理。

23、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相

應(yīng)的消毒隔離和處理措施，甲類及按甲類管理的乙類傳染病患

者，不明原因病原體感染患者使用后物品最好采用一次性物品，

用后按感染性醫(yī)療廢物處置，若需重復使用的物品用后必須用雙

層黃色垃圾袋嚴密包裝后，在外包裝上注明感染名稱交相關(guān)部門

作特殊處理。

24、科室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植的患者，應(yīng)盡量隔離于

單間，條件不允許的情況下，應(yīng)將同類多重耐藥菌患者同住一室

平進行床旁隔離，并在床單元醒目位置處懸掛或粘貼“接觸隔離”

標識。

八、空氣凈化管理制度

1、醫(yī)院設(shè)備采購部門應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，確

保購進的空氣凈化設(shè)備符合規(guī)范要求。

2、各臨床科室應(yīng)嚴格按照空氣凈化設(shè)備使用說明操作，使

其空氣質(zhì)量符合國家相應(yīng)標準。

（1）潔凈手術(shù)室和其他潔凈場所空氣中的細菌總數(shù)應(yīng)符合

GB50333的要求。

（2）非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、空氣中的細菌菌落總數(shù)W

4cfu/（15min.直徑9cm平皿）。

（3）母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、

換藥室、輸血科、急診室、化驗室、各類普通病室、門診診室空

氣中的細菌菌落總數(shù)34cfu/（5min.直徑9cm平皿）。

3、空氣潔凈技術(shù)維護與保養(yǎng)要求

（1）醫(yī)院每年兩次接受市或區(qū)疾控中心對本院空氣潔凈設(shè)

備的全面監(jiān)測，本院每季度對潔凈手術(shù)室的細菌濃度進行監(jiān)測，

凡發(fā)現(xiàn)有指標不達標的潔凈手術(shù)室，暫停使用并限期整改到位，

經(jīng)再次監(jiān)測合格后方可運行。

（2）醫(yī)院總務(wù)科應(yīng)聯(lián)絡(luò)總院工程部定期檢查空氣處理機組、

新風機組，保持清潔。

（3）新風機組初效過濾網(wǎng)應(yīng)2d清潔一次；初效過濾器應(yīng)1

-2月更換一次；中效過濾器應(yīng)每周檢查，3個月更換一次；亞

-18-

高效過濾器應(yīng)每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞必須及時更換。

(4)末端高效過濾器應(yīng)每年檢查一次，當阻力超過設(shè)計初

阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時應(yīng)更換。

(5)排風機組中的中效過濾器應(yīng)每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵

塞必須及時更換。

(6)手術(shù)室應(yīng)定期檢查回風過濾網(wǎng)，每周清潔一次，每年

更換一次過濾網(wǎng)，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回

風口內(nèi)面。

(7)總務(wù)科設(shè)專門維護管理人員，遵循設(shè)備的使用說明進

行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，所有清潔、檢查、更換要求建

立記錄。

4、循環(huán)風紫外線空氣消毒器的使用與維護

(1)循環(huán)風紫外線空氣消毒器應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明，在規(guī)

定的空間內(nèi)正確安裝使用。

(2)臨床科室在消毒時必須關(guān)閉門窗，進、出風口不應(yīng)有

覆蓋、遮擋；在用濕布清潔機器時，須先切斷電源。

(3)設(shè)備處應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明定期進行檢修、維護。

5、紫外線消毒燈的使用與維護

(1)使用紫外線燈進行空氣消毒時、室內(nèi)必須處于無人狀

態(tài)，關(guān)閉門窗，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，照射

時間230分鐘。溫度＜20℃或＞40℃時，或相對濕度＞60%,應(yīng)

適當延長照射時間。

(2)紫外線燈采取懸掛式或移動式直接照射。安裝時紫外

線燈應(yīng)確保21.5W/m3,即30w紫外線燈在1.0m處的強度＞70u

2

W/cmo

(3)燈管必須保持清潔，每周用75%的酒精擦拭，發(fā)現(xiàn)燈

管表面有灰塵、油污時，應(yīng)及時擦拭。

(4)凡強度V70『W/cm2或照射累計時間達到1000小時,

應(yīng)立即更換新燈管，新燈管強度不得V90uW/cm2,使用科室應(yīng)

半年監(jiān)測一次使用中的紫外線燈強度并做好記錄。

6、集中空調(diào)通風系統(tǒng)的衛(wèi)生管理應(yīng)嚴格依照《公共場所集

中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，定期清洗并監(jiān)測。

7、醫(yī)院感染管理科每季度對高危風險科室(包括產(chǎn)房、手

術(shù)室、輸血科)開展空氣質(zhì)量監(jiān)測，懷疑醫(yī)院感染流行、暴發(fā)與

空氣污染有關(guān)時，隨時進行監(jiān)測。

8、臨床科室應(yīng)應(yīng)該執(zhí)行空氣凈化相關(guān)規(guī)定，對違反規(guī)定造

成醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的相關(guān)責任科室、責任人將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)

規(guī)定予以處理。

九、無菌操作技術(shù)規(guī)程

無菌技術(shù)作為預(yù)防醫(yī)院感染的一項重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，醫(yī)護

人員必須正確熟練地掌握，在技術(shù)操作中嚴守操作規(guī)程，以確保

患者安全，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。

一、無菌技術(shù)的概念和原則

（一）無菌技術(shù)的概念

1、無菌技術(shù)是指在執(zhí)行醫(yī)療二護理技術(shù)過程中，防止一切

微生物侵入機體和保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的操作技

術(shù)。

2、無菌物品經(jīng)過物理或化學方法滅菌后，未被污染的物品稱

無菌物品。

3、無菌區(qū)域經(jīng)過滅菌處理而未被污染的區(qū)域，稱無菌區(qū)域。

4、非無菌物品或區(qū)域未經(jīng)滅菌或經(jīng)滅菌后被污染的物品或區(qū)

域，稱非無菌物品或非無菌區(qū)域。

（二）無菌技術(shù)操作原則

1、環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，進行無菌技術(shù)操作前半小時，停止衛(wèi)

生處理，減少人員走動，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。治療室每日

做好操作臺表面、地面清潔后，進行空氣消毒。

2、無菌操作前\工作人員衣帽穿戴整潔，帽子要把全部頭發(fā)

遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲、洗手，必要時穿無菌衣、

戴無菌手套。

’31無葡勿品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌包外注明

物品名稱、滅菌日期，并按有效期先后順序排放，使用紡織品材

料包裝的無菌物品有效期一周為宜，醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌

用品有效期宜為1月，使用一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性紙塑袋、

醫(yī)用無紡布、硬質(zhì)容器包裝的有效期宜為6個月。無菌物品和非

無菌物品應(yīng)分別放置，并有明顯標志。無菌物品一經(jīng)使用或過期、

潮濕應(yīng)重新進行滅菌處理。

4、進行無菌操作時，操作者身距無菌區(qū)20cm,取無菌物品時

須用無菌持物鉗（鑲），手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺面以上，不可

觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)域，手不可接觸無菌物品；取放無菌

-20-

物品時，應(yīng)面向無菌區(qū)，避免面對無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏；

無菌物品取出后，不可過久暴露，若未使用，也不可放回無菌包

或無菌容器內(nèi)；疑有污染，應(yīng)予更換并重新滅菌。

5、一套無菌物品只供一個患者使用，以防交叉感染。

二、無菌技術(shù)的操作流程

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。

2、工作人員按要求著裝，備齊用物，用物排放有序，符合無

菌操作要求，查對無菌物品、滅菌日期及手套號。

3、拆開無菌包，按原折痕順序逐層打開無菌包。

4、用無菌鉗(鑲)夾取所需物品，放在準備好的無菌區(qū)內(nèi)，

剩余部分按原折痕包蓋，并注明開包日期及時間；如需將包內(nèi)物

品全部取出，可將包托在手上打開，另一手將包布四角抓住，穩(wěn)

妥地將包內(nèi)物品放在無菌區(qū)內(nèi)。

5、鋪無菌盤：

單層底鋪法：

(1)打開無菌包，用無菌持物鉗取一塊治療巾放在治療盤內(nèi)；

(2)雙手捏住無菌巾一邊外面四角，輕輕抖開，雙折鋪于治

療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)；

(3)放入無菌物品后，拉開扇形折疊層遮蓋于物品上，上下

層邊緣對齊。將開口處向上折兩次，兩側(cè)邊緣分別向下折一次，

露出治療盤邊緣。

雙層底鋪法：

(1；取出或菌巾，雙手捏住無菌巾一邊外面四角，輕輕抖開,

從遠到近，3折成雙層底，上層呈扇形折疊，開口邊向外；

(2)放入無菌物品，拉平扇形折疊層，蓋于物品上，邊緣對

齊。

6、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面(內(nèi)面)向上，放在

穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無菌盤內(nèi)后，立即將蓋蓋嚴，手持無

菌容器時，應(yīng)托住容器底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。

7、取用無菌溶液：

(1)取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶外灰塵，檢查核對無

誤后用啟瓶器開啟瓶蓋，用拇指與食指或雙手拇指將瓶塞邊緣向

上翻起；

(2)一手食指和中指套住瓶塞將其拉出，另一手拿溶液瓶，

瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液旋轉(zhuǎn)沖洗瓶口，再由原處倒出溶液

至無菌容器中；

（3）倒畢塞進瓶塞，消毒后蓋好；

（4）在瓶簽上注明開瓶日期、時間及用途，放回原處；

（5）如取燒瓶內(nèi)無菌溶液，解開系帶，手拿瓶口蓋布外面，取

出瓶塞，傾倒溶液的方法同上。

8、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明

的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套攤開，以一

手掀起手套內(nèi)袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面），

取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴

好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反

折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。

9、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。

三、注意事項

1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時,

無菌盤有效期不超過4小時，干罐持物鉗（鐐）有效期不超過4

小時。

2、無菌持物鉗取物時不可觸及容器口邊緣，使用時應(yīng)保持鉗

端向下，不可倒轉(zhuǎn)，用后立即放入容器中；如到遠處夾取物品時,

無菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬移，就地取出使用；無菌持物鉗只

能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚；無菌持物鉗及

其盛裝容器應(yīng)保存在無菌包內(nèi)，集中治療前開包，干式無菌持物

鉗4-8h更換一次，濕式無菌持物鉗每周高壓滅菌更換兩次。

3、使用無菌瓶內(nèi)的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無

菌溶液，或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、戴手套時應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手

套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面；戴手套后如

發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換；脫手套時，須將手套口翻轉(zhuǎn)取下，不可

用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

十、醫(yī)院標準預(yù)防制度

認定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必

須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮

膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為:

1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳

播。

-22-

2、強調(diào)雙向防護，即防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾

病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。

3、根據(jù)是病疝主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接

觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。

一級預(yù)防：適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴格遵守標準預(yù)防的原則，遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制

度O

2、工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要

時戴乳膠手套。嚴格執(zhí)行洗手與手消毒制度。

3、下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護。

二級預(yù)防：適用于呼吸道傳染性疾病的留觀室、隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)

人員。

1、嚴格遵守標準預(yù)防的原則，根據(jù)傳染性疾病的傳播途徑，

采取相應(yīng)的隔離措施，并嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。

2、進入隔離區(qū)和專門病區(qū)的醫(yī)護人員必須戴防護口罩，穿

工作服、防護服或隔離衣、鞋套、戴手套、工作帽。嚴格按照清

潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并

注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。

三級預(yù)防：適用于為患者實施吸痰、氣管插管和氣管切開的

醫(yī)護人員。除二級防護外，還應(yīng)當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

十一、多重耐藥菌監(jiān)測管理制度

目前重點監(jiān)控的多重耐藥菌(MDRO)包括耐甲氧西林的金黃

色葡萄球菌(URSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE),產(chǎn)超廣譜內(nèi)

酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞

菌等，為了加強MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在

醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者及醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的目標性監(jiān)測、報告

1、臨床科室：應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學標本(有樣必采)，

并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者。

2、檢驗科微生物實驗室；對標本進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏

后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科,

并及時發(fā)出書面報告；微生物實驗室應(yīng)定期向全院公布病原菌檢

出細菌譜及抗生素敏感狀況分析。

3、醫(yī)院感染管理科：接到檢驗科微生物實驗室報告后，將信

息登記在《醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測報告處置本》上，立即通知臨床

科室并指導其采取接觸隔離措施，次日到現(xiàn)場督導隔離措施執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染突發(fā)事件：發(fā)生多重耐藥菌可疑醫(yī)院感染暴發(fā)時,

估計會造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應(yīng)立即向

院長報告。

二、控制措施

臨床科室接到檢驗科微生物實驗室電話通知后，立即在科室

的“多重耐藥菌監(jiān)測報告處置本”上做好登記，同時通知主管醫(yī)

生下達“接觸隔離”醫(yī)囑，在MDRO患者隔離房間門上或床單元醒

目處粘貼或懸掛“接觸隔離”標識，患者病歷牌上也須粘貼“接

觸隔離”標識，由科主任和護士長共同負責病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的

接觸隔離措施的落實情況，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。

1、應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選

單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一

房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、

深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一

房間。當感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。

2、設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼“接觸隔離”標識，防止

無關(guān)人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床單元醒目處懸掛“接觸隔離”標識,

以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬，并在患者床旁放置快速手消毒劑消毒雙

手。當實施床邊隔離時，應(yīng)先診療護理其他患者，MDRO感染患者

安排在最后進行。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好

限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他

們完成，包括標本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格遵循

手衛(wèi)生要求。

6、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、

黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套。預(yù)計與

患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開患

者床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑

擦手。

’7、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）

等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使

-24-

用后必須消毒。

8、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成

后用消毒劑進行擦拭。

9、如患者需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)在檢查通知單

上加蓋“多耐”章，以便相應(yīng)科室做好準備，防止感染的擴散。

在把該患者轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向

接收方說明對該患者應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械

設(shè)備在患者使用或污染后同樣應(yīng)該進行清潔消毒。

10、病房應(yīng)當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經(jīng)

常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和擦拭消

毒。使用過的抹布、拖布必須分開消毒處理。

11、感染者或定植者生活垃圾按醫(yī)療垃圾處置。

12、感染者或定植者的經(jīng)治醫(yī)護人員應(yīng)對該患者家屬及護工

進行宣教，指導其做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。

13、感染者或定植者應(yīng)隔離至連續(xù)2個標本（每次間隔＞24

小時）培養(yǎng)均陰性或臨床癥狀痊愈后，方可解除隔離。

附件：多重耐藥菌隔離防控流程圖

-26-

十二、多重耐藥菌聯(lián)席會議制度

為強化多重耐藥菌的協(xié)作防控工作，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、

規(guī)章，結(jié)合本院實際情況，特制定本制度：

由醫(yī)院感染管理科￡頭，每半年召開有檢驗科微生物室、藥

械科及臨床科室共同參與的多重耐藥菌聯(lián)席會議。

二、各部門職責

（一）檢驗科微生物室

1、負責將檢測到的多重耐藥菌按危急值向臨床科室及醫(yī)院感

染管理科報告；

2、每季度統(tǒng)計臨床常見分離細菌菌株及藥敏情況，包括全院

和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，并分別報

告藥械科及醫(yī)院感染管理科。

（二）醫(yī)院感染管理科

1、負責多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測及防控；

2、督導臨床多重耐藥菌防控措施的執(zhí)行，包括手衛(wèi)生措施、

隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒；

3、每月統(tǒng)計各住院科室治療性使用抗菌藥物患者標本病原性

送檢率報藥械科，并將監(jiān)測結(jié)果納入每月對臨床科室的績效考核

中，持續(xù)提高多重耐藥菌隔離措施的執(zhí)行，每季度向全院公布多

重耐藥菌的監(jiān)測結(jié)果。

（三）藥械科

1、根據(jù)細菌耐藥的監(jiān)測結(jié)果，指導臨床抗菌藥物的合理使用;

2、每季度向全院公布細菌耐藥的監(jiān)測情況；

3、定期將全院細菌耐藥情況報告醫(yī)院抗菌藥物管理工作組，

討論暫?；蛳拗剖褂玫目咕幬铩?/p>

十三、合理使用抗菌藥物管理制度

1、醫(yī)院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物應(yīng)用管理，在院長

領(lǐng)導下開展日常工作。

2、檢驗科微生物室對全院細菌藥敏結(jié)果定期進行公布，藥械

科根據(jù)結(jié)果進行細菌耐藥趨勢的分析，供臨床醫(yī)師用藥時參考。

3、臨床醫(yī)師和藥師須經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化培訓

考核合格后，方能分別獲得抗菌藥物處方權(quán)和抗菌藥物調(diào)劑資格。

4、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。

5、爭取盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試

驗結(jié)果選用抗菌藥物。

6、在使用抗菌藥物過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥變化，密切注

意菌群失調(diào)的先兆。

7、嚴格控制抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，需充分考慮感染發(fā)生的

可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥

物不良反應(yīng)、藥物價格及患者的易感性等因素，外科手術(shù)預(yù)防使

用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前30分鐘一2小時內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時間不得

超過24小時。

8、聯(lián)合使用抗菌藥物應(yīng)有嚴格的指征，以期達到提高療效，

減少患者不良反應(yīng)，減少耐藥菌產(chǎn)生，嚴格禁止無根據(jù)的隨意聯(lián)

合用藥。

口9、0嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

10、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本院及臨床各專

業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥

物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當及時采取

有效干預(yù)措施。

第二節(jié)重點部位與重點環(huán)節(jié)

醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

一、呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

（-）一般防治措施

1、手衛(wèi)生：對氣管插管或切開患者，應(yīng)嚴格手衛(wèi)生措施，吸

痰前、后必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。

2、口腔衛(wèi)生：對插管并接受機械通氣的患者應(yīng)進行口腔護理

每日2—3次，包括使用含洗必泰成分的漱口液漱口、口腔黏膜擦

拭或沖洗?？谇蛔o理操作中應(yīng)注意有脫管和插管移位的危險，對

氣管插管的病人采用口腔沖洗法。

3、無特殊禁忌癥病人應(yīng)采取30-45度半臥位。

4、穿隔離衣；不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣，但當患者

攜帶對抗菌藥物耐藥的病原微生物時，與患者接觸或處理氣道分

泌物時應(yīng)考慮穿隔離衣。對于粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制

患者，應(yīng)進行保護性隔離。

5、首次氣管切開或插管的患者應(yīng)即刻送病原學微生物培養(yǎng)。

-28-

（二）人工氣道建立與管理

1、人工氣道的建立

（1）對于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機械通氣。

（2）堅持經(jīng)口插管的原則，盡量避免重復插管。

2、人工氣道的管理

（1）氣管套囊壓力監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測帶機病人氣管套囊壓力，

壓力控制在適當范圍，保證有效通氣。

（2）預(yù)計插管時間超過72小時的患者應(yīng)選用聲門下分泌物

吸引的氣管插管。

（3）掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時應(yīng)戴手套，吸痰管一次一

根，吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉(zhuǎn)方式退出，切忌上下提

插。

（4）胸部物理治療：協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，及時

清除呼吸道分泌物。

（5）建立人工氣道患者，主管醫(yī)師每天應(yīng)進行評估并報告科

主任，科主任或醫(yī)療組長確定是否可以撤機和拔管。

（6）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評估患者是否可以撤機或

拔管。

（三）機械通氣患者呼吸機的管理

1、呼吸機的清潔消毒參照《呼吸機及附件的清洗與消毒規(guī)

程》。

2、呼吸機面板消毒：正在使用的呼吸機面板每天由護理人員

以75%的酒精擦拭消毒；庫房待用的呼吸機每周擦拭消毒一次。

3、濕化器中須使用無菌濕化用水，每24小時更換一次。

4、連接呼吸機管道，堅持無菌技術(shù)操作；管道連接者應(yīng)佩戴

口罩帽子及手套；更換管道，調(diào)參數(shù)等前后均應(yīng)洗手。

5、定時更換呼吸機管道及過濾器，濕化器。每周更換管道及

配件一次。

6、管道積水杯應(yīng)放置在最低位，積水杯中的冷凝水應(yīng)及時傾

倒，冷凝水應(yīng)按污物處理。

（四）與胃腸道有關(guān)的防治措施

1、合理使用抑酸劑。

2、選用直徑小的鼻胃管。限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注意

鼻飼后有無胃潴留，應(yīng)用胃腸動力藥等措施來增加胃腸蠕動，避

免腹脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可放置鼻腸管進行管

飼。無創(chuàng)通氣時尤其應(yīng)避免胃潴留和腹脹。

3、患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容

積營養(yǎng)液時應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。

二、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施操作規(guī)程

(一)手術(shù)前預(yù)防控制措施

1、患者準備

(O術(shù)前治療所有感染性疾病，并且推遲有遠隔手術(shù)部位感

染患者的擇期手術(shù)，直至感染問題解決。

(2)控制感染危險因素，提高患者的抵抗力。如糾正低氧血

癥、低蛋白血癥，控制血糖、鼓勵病人戒煙等。

(3)盡量縮短病人術(shù)前等待日。

(4)擇期手術(shù)患者原則上要求手術(shù)前晚用抗菌藥皂洗澡，如

不能洗澡,手術(shù)科室應(yīng)對患者手術(shù)區(qū)域進行皮膚清潔。

(5)術(shù)前不必去除毛發(fā)，除非切口部位或周圍的毛發(fā)將干擾

手術(shù)。如必須去除毛發(fā)則應(yīng)術(shù)前在手術(shù)科室或手術(shù)室進行，首選

不傷害皮膚的方法，不要用刮刀剔除毛發(fā)，緊急情況下也只能用

一次性的刀片。

(6)對于需作腸道準備的手術(shù)患者，術(shù)前三天應(yīng)口服腸道不

吸收的抗菌藥物。

(7)擇期手術(shù)患者進入手術(shù)間前，應(yīng)在病區(qū)更換專用病員服。

2、手術(shù)工作人員準備

(1)進入手術(shù)室前應(yīng)修剪指甲，除去各類手部飾品，不可涂

指甲油。

(2)正確穿戴口罩、帽子、手術(shù)衣、無菌手套和規(guī)范的外科

手消毒。

(3)有明顯皮膚感染或者患重感冒等呼吸道疾病的工作人

員，未治愈前不宜參加手術(shù)。

3、手術(shù)用物準備

關(guān)前洗手護士在準備用物時須嚴格檢查手術(shù)包及用物的包裝

是否完好，有無潮濕、滅菌日期、有效期及滅菌效果指示卡，確

保所有滅菌物品的質(zhì)量。

4、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用

(1)I類切口：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，

僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時間長、污染

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機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、內(nèi)眼

手術(shù)等；③有植入物的手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起

博器放置、人工關(guān)節(jié)置換、骨科內(nèi)固定手術(shù)等；④高齡或免疫缺

陷者等高危人群。

（2）有以上指征需用抗菌藥物預(yù)防感染者，在術(shù)前0.5?2

小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。手術(shù)時間超過3小時，或失血

量超過1500ml,可手術(shù)中給予第2務(wù)上總的預(yù)防用藥時間不超過

24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間短于2小時的I

類切口，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時，預(yù)

防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依

據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時

間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選用品種和注意事項參照我院

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的實施細則執(zhí)行。

（-）手術(shù)中預(yù)防控制措施

1、手術(shù)室安置

（1）手術(shù)室安置手術(shù)病人須遵循感染手術(shù)和非感染手術(shù)分開

的原則，如果選擇同一手術(shù)間施行手術(shù)應(yīng)先做非感染手術(shù)后做感

染手術(shù)。

（2）特殊感染病人（如氣性壞疽、HIV陽性者等）手術(shù)，手

術(shù)科室須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)室應(yīng)將其安置于特殊感染手

術(shù)間，巡回護士嚴格控制操作人數(shù)，并執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定,

手術(shù)結(jié)束后立即對手術(shù)間進行終末消毒。

（3）將關(guān)節(jié)置換術(shù)、疝修補、骨科內(nèi)固定等I類切口手術(shù)病

人安置在1000級潔凈手術(shù)間進行手術(shù)。

2、手術(shù)術(shù)中管理

（1）患者體位安放：巡回護士根據(jù)手術(shù)需要安置患者體位，

做好防止壓瘡的措施。

（2）患者術(shù)中保溫：術(shù)中保持患者正常體溫，防止低體溫，

需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。關(guān)節(jié)置換術(shù)、休克

病人