2025年度夫妻共同醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)合同范本

2025年度夫妻共同醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)合同范本本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（配偶）姓名：_______乙方（配偶）姓名：_______鑒于甲方和乙方均為完全民事行為能力人，且系夫妻關(guān)系，雙方自愿簽訂本合同，以明確2025年度夫妻共同醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)事項(xiàng)。一、共同醫(yī)療費(fèi)用定義本合同所稱共同醫(yī)療費(fèi)用，是指甲方和乙方在2025年度內(nèi)因疾病、意外傷害等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：1.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；2.醫(yī)療治療費(fèi)用；3.醫(yī)療檢查費(fèi)用；4.藥品費(fèi)用；5.其他因疾病、意外傷害等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。二、共同醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例1.甲方承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用的比例：_____%；2.乙方承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用的比例：_____%。三、共同醫(yī)療費(fèi)用支付方式1.甲方承擔(dān)的共同醫(yī)療費(fèi)用，由甲方先行墊付，甲方墊付后，甲方有權(quán)向乙方追討；2.乙方承擔(dān)的共同醫(yī)療費(fèi)用，由乙方先行墊付，乙方墊付后，乙方有權(quán)向甲方追討；3.甲方和乙方均可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式支付共同醫(yī)療費(fèi)用。四、共同醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序1.甲方和乙方在支付共同醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)保留相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等；2.甲方和乙方應(yīng)在支付共同醫(yī)療費(fèi)用后的____個(gè)工作日內(nèi)，將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證提交給對(duì)方，以申請(qǐng)報(bào)銷；3.對(duì)方應(yīng)在收到相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證后的____個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)甲方和乙方的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，并將報(bào)銷款項(xiàng)支付給申請(qǐng)方。五、違約責(zé)任1.甲方未按本合同約定承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付_____%的違約金；2.乙方未按本合同約定承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)向甲方支付_____%的違約金；3.甲方和乙方未按本合同約定提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵____%的違約金。六、爭(zhēng)議解決1.甲方和乙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；2.協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。七、合同生效及終止1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；2.本合同有效期為2025年度，自合同生效之日起至2025年12月31日止。八、其他1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；2.本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（配偶）簽字（或蓋章）：_______乙方（配偶）簽字（或蓋章）：_______簽訂日期：_______年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的保險(xiǎn)公司或其分支機(jī)構(gòu)；2.醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：提供醫(yī)療服務(wù)或藥品的醫(yī)院、診所、藥店等；3.中介機(jī)構(gòu)：協(xié)助雙方處理醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)事宜的第三方中介機(jī)構(gòu)；4.法律服務(wù)機(jī)構(gòu)：提供法律咨詢、代理訴訟等法律服務(wù)的律師事務(wù)所或律師；5.其他第三方：經(jīng)甲乙雙方同意，介入本合同的任何其他個(gè)人、法人或其他組織。二、第三方責(zé)任限額1.第三方在履行本合同過(guò)程中，因自身原因?qū)е录追交蛞曳皆馐軗p失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，但責(zé)任限額不超過(guò)因該第三方原因造成的實(shí)際損失金額。2.第三方在履行本合同過(guò)程中，因不可抗力導(dǎo)致甲方或乙方遭受損失的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。三、第三方介入的流程1.甲方和乙方在發(fā)生共同醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)按照本合同約定的分擔(dān)比例承擔(dān)費(fèi)用。2.如需第三方介入，甲乙雙方應(yīng)共同選擇合適的第三方，并協(xié)商確定第三方的職責(zé)和權(quán)利。a.協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的支付和報(bào)銷；b.協(xié)助解決醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議；c.提供必要的法律咨詢和代理訴訟服務(wù)；d.其他甲乙雙方約定的職責(zé)。四、第三方權(quán)利與義務(wù)1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的信息和資料，以便履行其職責(zé)。2.第三方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，尊重甲乙雙方的合法權(quán)益。3.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。4.第三方不得利用其介入本合同的機(jī)會(huì)，謀取不正當(dāng)利益。五、第三方與其他各方的劃分說(shuō)明1.第三方與甲方、乙方之間的關(guān)系，僅限于協(xié)助履行本合同，第三方不承擔(dān)甲方與乙方之間的任何法律責(zé)任。2.第三方與甲方、乙方之間的權(quán)利義務(wù)，應(yīng)在本合同中明確約定。3.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因?qū)е录追交蛞曳皆馐軗p失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。4.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，如因甲方或乙方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致?lián)p失的，甲方或乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、第三方變更與退出1.第三方在履行本合同過(guò)程中，如需變更或退出，應(yīng)提前通知甲乙雙方，并經(jīng)甲乙雙方同意。2.第三方變更或退出后，甲乙雙方應(yīng)另行選擇合適的第三方，并重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.第三方變更或退出，不影響本合同其他條款的效力。七、其他1.本合同中關(guān)于第三方介入的條款，如與本合同其他條款相沖突，以本條款為準(zhǔn)。2.本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商解決。3.本合同附件為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。4.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：共同醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)明細(xì)表說(shuō)明：明細(xì)表用于記錄甲方和乙方共同醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況，作為報(bào)銷和費(fèi)用分擔(dān)的依據(jù)。2.附件二：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表說(shuō)明：申請(qǐng)表用于甲方和乙方向?qū)Ψ缴暾?qǐng)報(bào)銷共同醫(yī)療費(fèi)用的正式文件。3.附件三：醫(yī)療費(fèi)用支付憑證詳細(xì)要求：支付憑證應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告、藥品清單等，證明醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。說(shuō)明：支付憑證是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要依據(jù)，應(yīng)妥善保管。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)包括第三方的基本信息、介入目的、職責(zé)范圍、權(quán)利義務(wù)、費(fèi)用承擔(dān)等內(nèi)容。說(shuō)明：第三方介入?yún)f(xié)議是明確第三方在合同履行過(guò)程中的地位和職責(zé)的文件。5.附件五：爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)包括爭(zhēng)議解決的方式、程序、期限、費(fèi)用等內(nèi)容。說(shuō)明：爭(zhēng)議解決協(xié)議是雙方在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，尋求解決途徑的書面文件。6.附件六：合同變更協(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)包括變更事項(xiàng)、變更內(nèi)容、變更日期、變更生效日期等信息。說(shuō)明：合同變更協(xié)議是雙方在合同履行過(guò)程中，對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行修改的書面文件。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：a.甲方未按合同約定承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用。b.乙方未按合同約定承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用。c.甲方和乙方未按合同約定提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證。d.第三方未按合同約定履行職責(zé)。e.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е录追交蛞曳皆馐軗p失。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：a.甲方或乙方未按合同約定承擔(dān)共同醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵____%的違約金。b.甲方和乙方未按合同約定提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵____%的違約金。c.第三方未按合同約定履行職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。d.第三方在履行職責(zé)過(guò)程中，因自身原因?qū)е录追交蛞曳皆馐軗p失，應(yīng)承擔(dān)不超過(guò)實(shí)際損失金額的賠償責(zé)任。3.違約責(zé)任示例：a.甲方應(yīng)在2025年3