前列腺癌臨床病例討論

前列腺癌

臨床病理討論主講

葉定偉教授1990—2003上海市區(qū)前列腺癌發(fā)病率資料來(lái)源：上海市疾病預(yù)防控制中心近年上海市區(qū)男性十大惡性腫瘤泌尿生殖系腫瘤位次病史摘要病史摘要現(xiàn)病史患者99年7月開(kāi)始出現(xiàn)漸進(jìn)性排尿不暢，夜尿增多，2-3次/晚，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻尿急尿痛膀胱刺激病癥，太倉(cāng)中醫(yī)院予哈樂(lè)每晚1片口服，排尿病癥有所改善。02年7月外院體檢查血清PSA9.2ng/ml，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。體檢前列腺2度大，質(zhì)韌實(shí)，中央溝淺，未及明顯硬結(jié)。輔助檢查PSA8.7ng/mlf/t-PSA0.10病史摘要影像學(xué)檢查：盆腔MRI+磁共振波譜成像

左側(cè)葉外周帶異常信號(hào)，考慮K可能

盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，直腸、精囊未見(jiàn)累及

請(qǐng)放射診斷科周良平醫(yī)生讀片影像學(xué)檢查方法超聲〔TRUS〕－－依賴經(jīng)驗(yàn)同位素骨掃描－－診斷骨轉(zhuǎn)移CT－－價(jià)值有限MRI－－多平面T2WI準(zhǔn)確率82％～88％前列腺常用影像檢查方法1912年Lowsley前葉中葉后葉兩側(cè)葉前列腺傳統(tǒng)五葉解剖側(cè)葉后葉中葉前葉根本不用?。∏傲邢俜謪^(qū)解剖前基質(zhì)纖維區(qū)中央?yún)^(qū)移行區(qū)外周區(qū)1972年McNeal

前基質(zhì)纖維區(qū)移行區(qū)中央?yún)^(qū)外周區(qū)PcaBPH診斷價(jià)值很有限！前列腺CT最有價(jià)值的影像診斷方法前列腺M(fèi)RI常見(jiàn)前列腺病變前列腺癌的分期診斷波譜采集ROI每一體素VOI前列腺波譜掃描根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷Kurhanwicz1996－RadiologyPcaCit↓↓Cho↑Cit>ChoBPH前列腺體積55ml移行區(qū)體積增大，回聲均勻左葉外周帶見(jiàn)一低回聲區(qū)10針?lè)ㄏ到y(tǒng)穿刺：左右葉外周帶側(cè)面上下各一針左右葉旁正中面上中下各一針

請(qǐng)泌尿外科戴波醫(yī)生介紹前列腺穿刺情況

傳統(tǒng)的前列腺六點(diǎn)穿刺活檢法，由Hodge等于1989年首次報(bào)道。通過(guò)TURS定位，在前列腺兩側(cè)葉旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一針，共獲得6條組織。獲得的前列腺癌檢出率明顯高于手指引導(dǎo)下穿刺活檢法，還可檢出TRUS表現(xiàn)正常的前列腺癌。我們采用系統(tǒng)性十針?lè)?，是在Hodge傳統(tǒng)六針?lè)ǖ母咨希谧笥覀?cè)葉外周帶外側(cè)的底部和中部各增加穿刺1針。10針前列腺組織分別放置于10個(gè)小瓶?jī)?nèi)送病理檢驗(yàn)。比傳統(tǒng)六針?lè)ㄔ黾?0%的前列腺癌檢出率，不增加并發(fā)癥發(fā)生率。適應(yīng)癥：①DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)②PSA>4.0ng/ml③TRUS或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)區(qū)域并發(fā)癥：出血：血便、血尿、血精感染：發(fā)熱、泌尿系感染、敗血癥疼痛和不適排尿病癥：尿潴留、尿頻、尿急、尿痛血管迷走神經(jīng)反射嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<1%(需要住院治療的出血和感染〕前列腺穿刺病理診斷左側(cè)葉5針，3/5見(jiàn)癌，Gleason評(píng)分:7(4+3)右側(cè)葉5針，良性前列腺增生

請(qǐng)病理科陳忠偉醫(yī)生介紹前列腺癌的病理診斷

前列腺穿刺病理診斷增生癌前列腺癌病理組織學(xué)分級(jí)Gleason評(píng)分系統(tǒng)：總分=主要組織學(xué)評(píng)分+次要組織學(xué)評(píng)分分級(jí)內(nèi)容描述1在密集排列的團(tuán)塊中，有單個(gè)，分離大小一致的腺體，這種團(tuán)塊具有明確的通常為圓形的邊界來(lái)限定腫瘤的區(qū)域2單個(gè)分離，略不一致的腺體，疏松排列（由少量的間質(zhì)分隔開(kāi)），邊界不太明顯3a單個(gè)，分離，明顯不一的腺體，可能密集排列但通常被不規(guī)則分開(kāi)，參差不齊，邊界不明顯3b如3a，但腺體非常小或?yàn)槲⑿〉募?xì)胞巢4a邊界參差不齊，浸潤(rùn)多少不等，腺體融合4b如4a，伴有大而淡染的細(xì)胞（“腎上腺樣”）5a邊界清楚,幾乎由實(shí)性篩狀腫瘤組成的圓形團(tuán)塊,通常伴有中心壞死(“粉刺癌”)5b間變性癌,邊緣不清,僅有少數(shù)腺體形成或空泡確定其為腺癌前列腺癌病理組織學(xué)分級(jí)Gleason系統(tǒng)是根據(jù)低倍鏡下確定的腺體結(jié)構(gòu)而分級(jí)的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)在Gleason腫瘤分級(jí)中不起作用確定主要的〔占優(yōu)勢(shì)的〕和次主要的〔占第二位的〕組織結(jié)構(gòu)類(lèi)型，并對(duì)其分為1到5級(jí)1級(jí)表示分化最好的，5級(jí)表示未分化的Pattern1

Gleason3+3=6Gleason4+3=7當(dāng)Gleason比較分級(jí)系統(tǒng)與生存率時(shí)，發(fā)現(xiàn)具有兩種不同組織結(jié)構(gòu)的腫瘤中，死亡人數(shù)大概介于根據(jù)主要的組織結(jié)構(gòu)估計(jì)的數(shù)字與根據(jù)次主要的組織結(jié)構(gòu)估計(jì)的數(shù)字之間腫瘤主要的和次主要的組織類(lèi)型在預(yù)后分析時(shí)均被考慮為影響因素－－聯(lián)合Gleason分級(jí)。Gleason8＝〔3+5〕；〔5+3〕以一種簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)等式的形式表示，但反映的腫瘤的本質(zhì)不同。周?chē)鷮?dǎo)管和腺泡腺癌多數(shù)探討前列腺癌分級(jí)、分期、預(yù)后和治療的研究，均完全涉及到這一類(lèi)型大導(dǎo)管腺癌大導(dǎo)管腺癌前列腺原發(fā)性移行細(xì)胞癌混合型腺癌－移行細(xì)胞癌其它具有神經(jīng)內(nèi)分泌的癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌腺樣基內(nèi)幕胞腫瘤基內(nèi)幕胞樣癌淋巴上皮樣癌診斷全身評(píng)價(jià)：

胸片正側(cè)位未見(jiàn)異常B超肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常

ECT全身骨掃描未見(jiàn)異常心肺功能，血生化正常范圍臨床診斷：前列腺癌臨床分期：T2bN0M0鑒別診斷1良性前列腺增生：前列腺呈彌漫性增大，外表光滑，可有結(jié)節(jié)感，PSA一般在正常范圍，B超檢查前列腺增大，其內(nèi)光點(diǎn)均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，與周?chē)M織界限清楚。前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，病情開(kāi)展快，病程較短。直腸指診前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌、多伴有肺、肝、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床病癥，PSA在正常范圍內(nèi)。

前列腺結(jié)石：前列腺結(jié)石作直腸指診時(shí)，前列腺質(zhì)韌，捫及結(jié)石質(zhì)硬有捻發(fā)感。盆腔X線攝片可見(jiàn)前列腺區(qū)結(jié)石陰影，B超顯示前列腺區(qū)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。鑒別診斷2非特異性肉芽腫性前列腺炎：此病的硬結(jié)開(kāi)展較快，呈山峰樣突起，軟硬不一，有彈性?？股刂委?-2個(gè)月，硬結(jié)變小，前列腺硬節(jié)穿刺活檢可明確。前列腺結(jié)核：有前列腺硬結(jié)，似與前列腺癌相似。但病人年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官，如精囊、輸精管、附睪結(jié)核性病變或有泌尿系統(tǒng)結(jié)核病癥，如尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液內(nèi)有紅、白細(xì)胞。X線片有時(shí)可見(jiàn)前列腺鈣化陰影，前列腺活檢組織病理學(xué)可見(jiàn)典型的結(jié)核病變。討論1討論1討論1討論1治療討論2輔助內(nèi)分泌治療AHT輔助內(nèi)分泌治療AHT時(shí)間PSA值(ng/ml)03-10.0103-40.0203-110.0404-20.1204-50.3704-81.204-113.2請(qǐng)核醫(yī)學(xué)科胡四龍醫(yī)生介紹一下PET/CT在前列腺癌中的應(yīng)用討論3治療前需要全面評(píng)估——局限還是轉(zhuǎn)移直腸指檢，TRUS和活檢，同位素骨掃描，盆腔CT或MRI，PET/CT治療方式：有爭(zhēng)議等待觀察〔密切隨訪surveillance〕挽救性放療內(nèi)分泌治療聯(lián)合治療：挽救性放療+內(nèi)分泌治療

等待觀察

適用于低危患者，PSA生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放療①預(yù)期壽命＞10年②身體一般情況好③僅生化復(fù)發(fā)無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移④臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應(yīng)盡早使用方式：最大限度雄激素阻斷，間歇性內(nèi)分泌治療，抗雄激素藥物單藥治療

請(qǐng)放射治療科姚偉強(qiáng)醫(yī)生介紹一下放療在前列腺癌中的應(yīng)用腫瘤靶區(qū)65~70Gy亞臨床靶區(qū)55~60Gy直腸受量40Gy的體積≤35%,65Gy≤17%膀胱受量40Gy的體積≤50%,65Gy≤25%雙側(cè)股骨頭受量50Gy的體積≤10%

前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌挽救性放療該患者于04/11至04/12行3D-CRT總劑量：64Gy放療期間加用MAB(最大限度雄激素阻斷)諾雷德3.6mgq28d藥物去勢(shì)+康士得50mgqd，持續(xù)至05/8挽救性放療后PSA變化時(shí)間PSA值(ng/ml)05-20.105-50.0205-80.0105-100.405-121.206-10.306-30.106-52.706-76.8再次全雄阻斷05/12：ECT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腰椎3-4轉(zhuǎn)移運(yùn)用內(nèi)分泌治療：全雄阻斷〔諾雷德+康士得〕內(nèi)分泌治療〔至06/12〕時(shí)間PSA值(ng/ml)06-76.806-84.206-109.706-1115.606-1227.907-122.307-216.807-311.407-49.3停所有抗雄藥物PSA波動(dòng)情況停所有抗雄藥物化療06/12起用化療：泰索帝75mg/m2+強(qiáng)的松5mgbid，至07/4完成6療程，目前病情穩(wěn)定討論4激素非依賴性前列腺癌(AIPC)的定義二線內(nèi)分泌治療的療效

如何處理激素抵抗性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌(AIPC)晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線內(nèi)分泌治療的有效時(shí)間18月-24月無(wú)效后幾乎所有患者病變都將逐漸開(kāi)展為激素非依賴性前列腺癌〔AIPC〕不同于激素抵抗性前列腺癌〔HRPC〕，局部AIPC患者對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效二線內(nèi)分泌治療藥物二線內(nèi)分泌治療的療效我們的經(jīng)驗(yàn)藥物劑量PSA下降超過(guò)50%康士得50mgqd53.5%康士得150mgqd20%氟他胺250mgtid38.5%酮康唑200mgtid/400mgtid42.8%激素抵抗性前列腺癌(HRPC)對(duì)所有的內(nèi)分泌治療均無(wú)反響患者中位生存期16月-18月化療是目前治療HRPC最主要的方法請(qǐng)化療科王中華醫(yī)生介紹一下化療在激素抵抗性前列腺癌中的應(yīng)用化學(xué)治療對(duì)于晚期激素抵抗性前列腺癌〔HRPC〕目前有以下化療方案可供選擇：以docetaxel〔多西他賽〕為根底的化療具有生存期的優(yōu)勢(shì)目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案以mitoxantrone〔米托蒽醌〕聯(lián)合強(qiáng)的松的化療可提高生活質(zhì)量，特別是減輕疼痛二線化療方案/不能耐受docetaxel其他可選擇的化療方案有：estramustin〔雌二醇氮芥〕+vinblastine〔長(zhǎng)春花堿〕estramustin〔雌二醇氮芥〕+etoposide〔VP16〕←

TAX327、SWOG9916HRPC化療－TAX327HRPCN＝1006ABC75mg/m2(q3w)多西他賽30mg/m2(q1w)多西他賽米托蒽醌

12mg/m2(q3w)強(qiáng)的松

5mgbidpo

d1-21Tannocketal.NEJM2004,351:1502-1512MedianSurvival(mos):A18.9B17.4C16.525%標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案多西他賽q3w＋強(qiáng)的松Mar2000-June2002

中國(guó)癌癥雜志2007Vol.17No.3P.236-239多西他賽聯(lián)合潑尼松或米托蒽醌聯(lián)合潑尼松治療激素抵抗性前