市婦幼保健院重點監(jiān)控藥品管理辦法（試行）

市婦幼保健院重點監(jiān)控藥品管理辦法（試行）根據(jù)國家，山東省衛(wèi)健委制定的《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔202*〕558號）及**市衛(wèi)健委在此基礎(chǔ)上確定的**市重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，進一步加強和規(guī)范我院重點監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用，促進合理用藥，合理降低醫(yī)藥費用，特制定本管理辦法，對《**市婦幼保健院重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》列出的“重點監(jiān)控藥品”實行監(jiān)控管理，請各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一、重點監(jiān)控藥品合理用藥的基本原則醫(yī)師遵循“能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈輸注，優(yōu)先選用基本藥物的原則”考慮藥品成本與療效，嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)證開具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟。㈠、臨床醫(yī)生在應(yīng)用重點監(jiān)控藥品時不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，不允許出現(xiàn)超說明書用藥情況，若臨床醫(yī)生有充分循證依據(jù)（指南）支持某一藥品可超說明書用藥，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求，簽訂知情同意書，否則視為不合理使用。㈡、重點監(jiān)控藥品的不良反應(yīng)（根據(jù)我院藥品不良反應(yīng)上報統(tǒng)計）發(fā)生比例較高，有時甚至?xí)l(fā)生危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，對患者機體功能產(chǎn)生不良的干擾和影響，在執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)病情變化情況及時修訂和完善原定的用藥方案。二、醫(yī)院重點監(jiān)控藥品合理用藥的藥品目錄根據(jù)**市衛(wèi)健委確定的**市重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進行充分評估論證，建立動態(tài)管理機制，結(jié)合本機構(gòu)藥物使用金額和處方點評結(jié)果，做到相應(yīng)藥品的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測、評價等各步驟的閉環(huán)管理，制定醫(yī)院重點監(jiān)控藥品合理用藥目錄。三、重點監(jiān)控藥品管理目標(biāo)及實施措施按市衛(wèi)健委的要求，醫(yī)院銷售金額排名前10位的藥品目錄中不含有公布的重點監(jiān)控藥品的目標(biāo)要求，經(jīng)黨委會研究決定采取以下措施以確保此項工作的順利實施：㈠、醫(yī)囑警示通過信息系統(tǒng)對重點監(jiān)控藥品進行標(biāo)注，處方醫(yī)囑時彈出“重點監(jiān)控藥品”對話框，予以提醒。㈡、處方前置審核通過處方前置審核軟件，對重點監(jiān)控藥品處方進行100%審核，并且由藥師確認(rèn)其用藥的合理性。㈢、處方專項點評嚴(yán)格落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，對目錄內(nèi)藥品進行專項點評，并做好結(jié)果的公示、反饋及利用，建立超常預(yù)警制度，對違規(guī)行為進行處理。㈣、定期公示每月對進入前10名的重點監(jiān)控藥品進行用藥醫(yī)師排名統(tǒng)計，在全院進行公示；對醫(yī)師有2種或2種以上藥品排名同時進入前10名者，進行公示約談，對約談后仍然出現(xiàn)藥品排名兩種以上前10名者，暫停其處方權(quán)一個月。㈤、采購管理藥劑科每月對醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的消耗及采購進行控制，對進入醫(yī)院月度銷售金額前50名的重點監(jiān)控藥品，按照每月減少10%的比例進行定量采購，直至其銷售金額退出前50名后，進行固定量采購；未進入前50名的藥品，按照202*年的銷售總量的1/12進行采購；不允許超量采購。重點監(jiān)控藥品連續(xù)3個月排名進入單位消耗數(shù)量前10位且用藥不適宜率超過10%的藥品暫停供應(yīng)，暫停后確需使用的，應(yīng)通過醫(yī)院藥事委員會討論同意后方可使用。㈥、約談供應(yīng)商對重點監(jiān)控藥品目錄中藥品的供應(yīng)商，逐一進行約談，并簽署廉潔銷售承諾書，對違反廉潔銷售的藥品，剔除醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄。㈦、目錄外藥品管理對目錄外藥品銷量異常增加，加強預(yù)警并查找原因，采取針對性整改措施，約談藥品供應(yīng)商，必要時納入醫(yī)院重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄。四、醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理工作機制㈠、落實責(zé)任追究制度。院長為醫(yī)院重點監(jiān)控藥品管理的第一責(zé)任人，各臨床科室主任為本科室重點監(jiān)控藥品管理的第一責(zé)任人，確保責(zé)任到科室、到人。㈡、醫(yī)務(wù)科、藥劑科為責(zé)任科室。負(fù)責(zé)組織臨床醫(yī)師、臨床藥師每月一次專項監(jiān)督檢查，針對相關(guān)信息提出干預(yù)和改進措施。㈢、臨床藥學(xué)為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)支撐科室。負(fù)責(zé)針對重點監(jiān)控藥品處方和用藥醫(yī)囑，組織臨床藥師進行每月一次專項點評、分析、評估和上報監(jiān)測數(shù)據(jù)。㈣、信息科為全程監(jiān)測數(shù)據(jù)提取技術(shù)保障科室。負(fù)責(zé)對重點監(jiān)控藥品的采購、排序、使用等情況實施動態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警。㈤、監(jiān)察室為落實點評通報科室，負(fù)責(zé)落實對臨床科室和醫(yī)師應(yīng)用重點監(jiān)控藥品及不合理用藥情況進行通報和公示。內(nèi)容包括藥品名稱、使用量前10位醫(yī)師姓名及所在科室、不合理使用情況等。㈥、醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)有培訓(xùn)職能職責(zé)，進一步強化臨床合理用藥意識和自覺遵守用藥規(guī)范。負(fù)責(zé)組織臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員，進行重點監(jiān)控藥品管理相關(guān)規(guī)定、規(guī)章制度和涉及重點監(jiān)控藥品合理用藥知識的培訓(xùn)與教育，持續(xù)提升臨床合理用藥能力。五、醫(yī)院重點監(jiān)控藥品點評細(xì)則由醫(yī)務(wù)科、藥劑科和臨床科室根據(jù)醫(yī)院實際用藥情況，共同制定重點監(jiān)控藥品的點評細(xì)則。由藥劑科進行點評，對點評結(jié)果進行公示、反饋。六、醫(yī)院重點監(jiān)控藥品考核及獎懲辦法㈠考核辦法：1、藥劑科每月根據(jù)合理用藥系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，對重點監(jiān)控藥品使用情況進行專項點評，每月對進入醫(yī)院前十名的重點監(jiān)控藥品加強控制，該藥品前十名的開單醫(yī)師在院內(nèi)網(wǎng)進行公示。2、藥劑科每月對科室重點監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用進行統(tǒng)計分析，依據(jù)藥品說明書，重點對以下內(nèi)容進行檢查：（1）無指征用藥或超出說明書適應(yīng)證范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次是否合理；（4）溶媒選擇是否合理；（5）輸注濃度是否合理；（6）療程是否合理；（7）有無用藥禁忌；（8）聯(lián)合應(yīng)用三種重點監(jiān)控藥品的。㈡獎懲辦法：對違規(guī)使用“重點監(jiān)控藥品”的科室及個人，分別進行以下處理：1、第一次違規(guī)使用“重點監(jiān)控藥品”的，監(jiān)察室通報公示并約談責(zé)任人，處罰金100元。2、第二次違規(guī)使用“重點監(jiān)控藥品”的，科主任和當(dāng)事人各處罰金200元，全院公示。3、第三次違規(guī)使用“重點監(jiān)控藥品”的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績效獎金，暫停執(zhí)業(yè)，進行專項學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，考核合格后重新上崗。4、因違規(guī)使用“重點監(jiān)控藥品”導(dǎo)致衛(wèi)健委、醫(yī)保等部門對我