臨床低鉀、高鈉、低鎂等心內(nèi)科診療特點(diǎn)電解質(zhì)紊亂評(píng)估與處理要點(diǎn)及解決方案

臨床低鉀、高鈉、低鎂等心內(nèi)科診療特點(diǎn)，電解質(zhì)紊亂評(píng)估與處理要點(diǎn)及解決方案電解質(zhì)紊亂是心內(nèi)科患者常見的臨床問題，可誘發(fā)或加重心律失常、心肌收縮力異常，甚至導(dǎo)致猝死。血鉀紊亂（一）低鉀血癥（表1）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鉀<3.5mmol/L2、心內(nèi)科常見原因利尿劑（袢利尿劑/噻嗪類）嘔吐/腹瀉（尤其合并心衰胃腸道淤血）胰島素使用（急性冠脈綜合征血糖管理）繼發(fā)性醛固酮增多（右心衰、肝硬化）3、心電圖特征（圖1）U波顯著（胸前導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯）ST

段下垂型下移

≥

0.05mV，T波低平、切跡、平坦或倒置QT

間期明顯延長(zhǎng)誘發(fā)室早、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）圖1低鉀血癥心電圖不同改變的示意圖4、治療（優(yōu)先靜脈補(bǔ)鉀）口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀溶液10～20mLtid（心衰患者需控制液體量）靜脈補(bǔ)鉀：（1）外周靜脈：濃度≤3‰（100mLNS+10%KCl3mL）（2）中心靜脈：濃度可達(dá)6‰（需心電監(jiān)護(hù)）劑量：（1）血鉀3.0～3.5mmol/L：補(bǔ)40～60mmol（3～4.5g）（2）血鉀<3.0mmol/L：補(bǔ)80～120mmol（6～9g）（3）合并低鎂血癥：需同時(shí)補(bǔ)鎂（見血鎂紊亂章節(jié)）5、特殊注意事項(xiàng)使用洋地黃患者血鉀需維持在>4.0mmol/L（低鉀加重洋地黃毒性）；胺碘酮治療期間建議血鉀>4.0mmol/L（降低TdP風(fēng)險(xiǎn)）。（二）高鉀血癥（表2）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鉀>5.5mmol/L表2高鉀血癥常見原因2、心內(nèi)科常見原因ACEI/ARB+螺內(nèi)酯聯(lián)合使用急性腎損傷（心腎綜合征）保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）假性高鉀：溶血標(biāo)本（需結(jié)合心電圖判斷）3、心電圖特征（圖2）T波高尖呈「帳篷狀」（最早表現(xiàn)）P

波低平、PR

間期延長(zhǎng)

→P、QRS

波增寬，ST

段下移→P

波消失

→

正弦波（終末階段）圖2不同水平高血鉀引起心電圖改變的示意圖4、治療緊急處理（血鉀>6.0mmol/L或出現(xiàn)心電圖改變）：（1）穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜：10%葡萄糖酸鈣10mLiv（5min內(nèi)推完），必要時(shí)5min后重復(fù)（2）促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：胰島素10U+50%GS50mLiv（15～30min滴完），監(jiān)測(cè)血糖（3）沙丁胺醇霧化吸入（10mg，30min起效）（4）清除血鉀：呋塞米40～80mgiv（腎功能正常者）聚磺苯乙烯鈉散15gpo/保留灌腸血液透析（血鉀>6.5mmol/L或藥物治療無效）長(zhǎng)期管理：（1）慢性心衰患者使用RAAS抑制劑時(shí)，血鉀目標(biāo)4.0～5.0mmol/L（2）每1～2周監(jiān)測(cè)血鉀，避免與NSAIDs聯(lián)用血鈉紊亂：容量管理的風(fēng)向標(biāo)（一）低鈉血癥（表3）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉<135mmol/L表3低鈉血癥常見原因

2、心內(nèi)科特殊病因慢性心衰長(zhǎng)期限水+袢利尿劑抗利尿激素分泌異常綜合征（急性心肌梗死并發(fā)癥）3、治療（1）處理原則：區(qū)分低容量性/等容量性/高容量性糾正速度：<8～10mmol/L/24h（避免滲透性脫髓鞘）（2）治療：慢性心衰合并輕度低鈉：托伐普坦7.5～15mgqd（選擇性V2受體拮抗劑）急性嚴(yán)重低鈉（血鈉<120mmol/L）：3%NaCl1～2mL/kg/h，每2h復(fù)查血鈉（二）高鈉血癥（表4）1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉>145mmol/L表4

高鈉血癥常見原因2、心內(nèi)科常見原因過度限水（老年心衰患者）滲透性利尿（甘露醇治療腦水腫）3、處理要點(diǎn)補(bǔ)液以口服/鼻飼為主靜脈補(bǔ)液選擇0.45%NaCl（速度≤0.5mmol/L/h）血鈣紊亂：QT間期的「隱形調(diào)控者」（一）低鈣血癥1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣<2.25mmol/L或血清鈣<1mmol/L表5低鈣血癥常見原因2、心電圖特征（圖3）QT間期延長(zhǎng)（ST段水平延長(zhǎng)）誘發(fā)TdP（尤其合并低鉀/低鎂時(shí)）圖3Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長(zhǎng)，QT間期延長(zhǎng)3、治療緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10mL

iv（5～10min推注）→續(xù)以50mL加入500mL液體維持長(zhǎng)期治療：（1）碳酸鈣D3片600mgtid（餐時(shí)服用）（2）監(jiān)測(cè)血鈣/磷/PTH（尤其腎功能不全者）（二）高鈣血癥1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清蛋白濃度正常時(shí)，血鈣＞2.75mmol/L或血清鈣＞1.25mmol/L表6

高鈣血癥常見原因2、心電圖特征（圖4）：ST段縮短或消失QT間期縮短，常伴有明顯U波

圖4高鈣血癥心電圖3、治療生理鹽水?dāng)U容+呋塞米利尿（禁用噻嗪類利尿劑）雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mgiv）血鎂紊亂：心律失常的「協(xié)同因子」（一）低鎂血癥1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鎂<0.7mmol/L2、心內(nèi)科高危人群長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制利尿劑治療（即使血鉀正常）3、治療25%硫酸鎂10mL

+GS50mL

iv（20min滴完）→續(xù)以5g加入500mL液體維持合并TdP時(shí)：硫酸鎂2givbolus（5min內(nèi)）（二）高鎂血癥1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鎂>1.1mmol/L2、處理要點(diǎn)10%葡萄糖酸鈣拮抗血液透析（血鎂>2.5mmol/L）心內(nèi)科特殊關(guān)注點(diǎn)1、藥物相關(guān)性紊亂利尿劑：袢利尿劑→低鉀/低鎂；噻嗪類→低鈉/高鈣RAAS抑制劑+螺內(nèi)酯：高鉀風(fēng)險(xiǎn)倍增洋地黃：低鉀/低鎂加重毒性2、目標(biāo)值管理房顫消融術(shù)后：血鉀≥4.0mmol/LICD植入者：血鉀>3.8mmol/L心衰合并糖尿?。貉?.0～5.0mmol/L3、監(jiān)測(cè)策略使用袢利尿劑：每周1次電解質(zhì)（穩(wěn)定后每月1次