臨床月經(jīng)性偏頭痛流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

臨床月經(jīng)性偏頭痛流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷

在偏頭痛的診斷和治療不斷規(guī)范的前提下，月經(jīng)性偏頭痛開始得到越來越多的關(guān)注。與非月經(jīng)期偏頭痛相比，月經(jīng)性偏頭痛具有更高的致殘性，部分病人急性期治療效果不佳，需要開啟個體化預(yù)防治療，目前我國對月經(jīng)性偏頭痛的診斷和治療尚缺乏規(guī)范性的意見和建議。

對月經(jīng)性偏頭痛的認(rèn)識可追溯到古希臘時期。隨著對偏頭痛與月經(jīng)關(guān)系的關(guān)注增加，性激素在月經(jīng)性偏頭痛中的作用得到了深入的研究，并應(yīng)用于治療。

國際頭痛學(xué)會在國際頭痛障礙分類第1版(TICHD-1)中首次引入了月經(jīng)性偏頭痛，在ICHD-2的附錄A1.1無先兆偏頭痛中，給出了月經(jīng)性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在ICHD-3中增加了月經(jīng)性偏頭痛中有先兆的分類并給出了相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

然而，月經(jīng)性偏頭痛的疾病實(shí)體地位仍未確立，診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議，并成為近年來偏頭痛研究領(lǐng)域的焦點(diǎn)。

月經(jīng)性偏頭痛的治療可分為急性鎮(zhèn)痛治療和預(yù)防發(fā)作治療。急性鎮(zhèn)痛治療原則和選擇基本上與非月經(jīng)期偏頭痛一致；但預(yù)防發(fā)作治療，尤其是對月經(jīng)規(guī)律病人進(jìn)行的圍經(jīng)期短期預(yù)防治療是此類病人所特有的治療方法。

流行病學(xué)

月經(jīng)性偏頭痛的患病率受調(diào)查人群、年齡范圍、調(diào)查方式等因素的影響?；贗CHD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)性偏頭痛的患病率要低于病人自我報告“偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)相關(guān)”的比例，其中單純月經(jīng)性偏頭痛的患病率更低。在女性人群中，月經(jīng)性偏頭痛的總體患病率為6.7%～45.15%，月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛的患病率為4.6%～6.7%，單純月經(jīng)性偏頭痛的患病率為0.5%～2.7%。無先兆的月經(jīng)性偏頭痛的患病率為6.1%，有先兆的月經(jīng)性偏頭痛的患病率為0.6%。

在女性偏頭痛病人中，月經(jīng)性偏頭痛占19.3%～66.0%；月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛占13.2%～65.7%，單純月經(jīng)性偏頭痛占0.3%～7.7%。無先兆的月經(jīng)性偏頭痛占17.6%，有先兆的月經(jīng)性偏頭痛占1.7%。

發(fā)病機(jī)制月經(jīng)性偏頭痛的病理生理機(jī)制主要涉及雌激素撤退、前列腺素和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的釋放，還有一些潛在的機(jī)制，這些因素通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管系統(tǒng)的相互作用影響月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)生。

目前認(rèn)為女性月經(jīng)來潮前的周期性雌激素水平顯著下降是誘發(fā)月經(jīng)性偏頭痛的關(guān)鍵因素。人工維持雌激素水平可延遲偏頭痛發(fā)作，而孕激素替代治療無此效果。

雌激素可通過調(diào)節(jié)多種與偏頭痛相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)參與月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)生。這也是采用復(fù)方口服避孕藥避孕的女性在無激素治療期間發(fā)生偏頭痛的機(jī)制。

經(jīng)期首日子宮內(nèi)膜釋放大量前列腺素進(jìn)入體循環(huán)可能也是月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作的一個重要因素。給偏頭痛病人靜脈注射前列腺素可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

臨床表現(xiàn)

月經(jīng)性偏頭痛的臨床表現(xiàn)可參考ICHD-3偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)和偏頭痛診治指南（2022版）。在此主要敘述月經(jīng)性偏頭痛與非月經(jīng)期偏頭痛的差異。與非月經(jīng)期偏頭痛相比，月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作大多無先兆，持續(xù)時間更長、疼痛程度更重，伴隨癥狀更多，帶來更多的失能；急性鎮(zhèn)痛治療的需求更高，藥物治療效果差，24小時內(nèi)更容易復(fù)發(fā)；病人偏頭痛家族史陽性比例更高，偏頭痛起病年齡更早，每月頭痛天數(shù)更多，偏頭痛的臨床表現(xiàn)更典型，包括更容易表現(xiàn)為單側(cè)、搏動樣疼痛，頭痛伴隨的惡心、嘔吐、畏聲、畏光、畏嗅、痛覺異常及頭面部自主神經(jīng)癥狀更多。月經(jīng)性偏頭痛病人在妊娠期間頭痛程度整體有所減輕，但在妊娠早期和產(chǎn)后的頭痛更重。

與自然月經(jīng)相關(guān)的月經(jīng)性偏頭痛相比，外源性激素撤退相關(guān)的月經(jīng)性偏頭痛病人更容易出現(xiàn)無先兆偏頭痛，兩者在頭痛程度上無差別。與非月經(jīng)性偏頭痛病人相比，月經(jīng)性偏頭痛病人健康相關(guān)生活質(zhì)量更差。

診斷和鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)在ICHD-3的附錄中，按照無先兆和有先兆分別放在了附1.1和附1.2中，根據(jù)偏頭痛與月經(jīng)的關(guān)系將無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛分為6種亞型。月經(jīng)性偏頭痛主要包含單純月經(jīng)性無先兆偏頭痛、月經(jīng)相關(guān)性無先兆偏頭痛、單純月經(jīng)性有先兆偏頭痛和月經(jīng)相關(guān)性有先兆偏頭痛。。

鑒別診斷

2.1月經(jīng)期偏頭痛

對于偏頭痛發(fā)作頻繁的女性病人，頭痛的發(fā)作有一定概率會在月經(jīng)性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的時間范圍內(nèi)，表現(xiàn)為月經(jīng)期偏頭痛。

每月頭痛發(fā)作3次及以上的偏頭痛病人有較高的誤診風(fēng)險，需要注意鑒別，鼓勵病人記錄頭痛日記。另外，對自我報告的規(guī)律發(fā)生的月經(jīng)期偏頭痛，若頭痛發(fā)生的時間不在診斷時間窗內(nèi)，按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要排除；

②對于應(yīng)用復(fù)方口服避孕藥停藥期或雌激素替代或支持治療之后出現(xiàn)雌激素撤退性頭痛的病人，醫(yī)師需鑒別雌激素戒斷性頭痛。

ICHD-3中8.3.3雌激素戒斷性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在每日使用外源性雌激素超過3周的病人，突然戒斷后5天內(nèi)發(fā)生的頭痛，對頭痛的特征沒有要求。頭痛發(fā)生后繼續(xù)戒斷，頭痛可在3天內(nèi)緩解。

ICHD-3對月經(jīng)的定義包括使用復(fù)方口服避孕藥或周期性激素替代療法引起的子宮內(nèi)膜出血，但要診斷月經(jīng)性偏頭痛需要滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩者主要的區(qū)別在于頭痛的性質(zhì)以及頭痛出現(xiàn)在經(jīng)血后的時間范圍。

2.2月經(jīng)期其他頭痛

①如果頭痛性質(zhì)不符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要注意鑒別月經(jīng)期緊張型頭痛。有研究表明，與偏頭痛相比，緊張型頭痛更容易表現(xiàn)為只在月經(jīng)期發(fā)作，也有學(xué)者參考月經(jīng)性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了月經(jīng)性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（未被ICHD收錄），主張應(yīng)當(dāng)在科學(xué)研究和臨床工作中被重視；

②對于頭痛總是出現(xiàn)在月經(jīng)期前后的病人，醫(yī)師需要詢問病人是否有與月經(jīng)相關(guān)的其他癥狀，必要時可與婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科診療。經(jīng)前期綜合征/經(jīng)前煩燥癥(PMS/PMDD)臨床表現(xiàn)為周期性出現(xiàn)于黃體后期生理和心理癥狀，多在月經(jīng)來潮后數(shù)小時內(nèi)消失。研究表明經(jīng)前期綜合征的頭痛癥狀常表現(xiàn)為偏頭痛樣頭痛(60%)和緊張型頭痛樣頭痛(30%)。

目前PMS/PMDD與月經(jīng)性偏頭痛的關(guān)系尚有爭議，尚不能判定頭痛作為PMS癥狀的頭痛特征。

2.3繼發(fā)性頭痛

雖然在月經(jīng)期規(guī)律發(fā)生的繼發(fā)性頭痛比較罕見，如貧血相關(guān)的頭痛，但在診斷月經(jīng)性偏頭痛時，也需要像鑒別其他原發(fā)性頭痛一樣，排除繼發(fā)性頭痛的可能性。

治療

月經(jīng)性偏頭痛的治療包括急性鎮(zhèn)痛治療和預(yù)防發(fā)作治療。其中，預(yù)防發(fā)作治療分為圍經(jīng)期短期預(yù)防和規(guī)律長期預(yù)防。

病人健康教育

在女性偏頭痛病人中，偏頭痛與月經(jīng)周期的關(guān)聯(lián)并非是一成不變的，盡管其確切的機(jī)制尚不明確，但通過科學(xué)的管理，月經(jīng)性偏頭痛不但可以預(yù)防，兩者之間的聯(lián)系甚至是可以解除的。

應(yīng)該幫助病人建立科學(xué)的防治觀念，樹立切實(shí)可行的目標(biāo)。與非月經(jīng)期偏頭痛一樣，生活方式調(diào)整是月經(jīng)性偏頭痛管理的基礎(chǔ)，包括規(guī)律作息、適度鍛煉、合理膳食、調(diào)節(jié)經(jīng)前情緒、疏導(dǎo)和管理壓力、保證充足睡眠。頭痛日記可以幫助診斷月經(jīng)性偏頭痛和制訂與調(diào)整治療方案，應(yīng)當(dāng)鼓勵病人積極記錄。急性鎮(zhèn)痛治療

月經(jīng)性偏頭痛急性鎮(zhèn)痛治療原則與非月經(jīng)期偏頭痛相同。①可首先嘗試非藥物治療：包括健康生活方式的調(diào)整、生物反饋和認(rèn)知行為療法及神經(jīng)調(diào)制治療；

②目前尚無專門針對月經(jīng)性偏頭痛急性期鎮(zhèn)痛的藥物，急性期的治療選擇同非月經(jīng)期偏頭痛，具體藥物種類、劑量、用法及主要不良反應(yīng)等可以參考《中國偏頭痛診治指南（2022版）》和《中國偏頭痛急性期治療指南（第一版）》。在選擇藥物時需要考慮痛經(jīng)等合并癥的存在進(jìn)行綜合評估。

預(yù)防發(fā)作治療

與非月經(jīng)期偏頭痛相比，月經(jīng)性偏頭痛的疼痛程度更重、致殘性更高、對急性期藥物反應(yīng)更差。若病人傾向于預(yù)防性治療的可以嘗試。

預(yù)防治療的選擇應(yīng)充分考慮到病人的個人意愿、對急性鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)、避孕需求等因素。預(yù)防治療的目的是減少發(fā)作、減輕疼痛程度、縮短疼痛持續(xù)時間、提高對急性鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)、改善功能并減少致殘。

月經(jīng)性偏頭痛的預(yù)防發(fā)作治療分為圍經(jīng)期短期預(yù)防和規(guī)律長期預(yù)防。單純月經(jīng)性偏頭痛病人推薦采用圍經(jīng)期短期預(yù)防；月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人可以按照偏頭痛的預(yù)防原則先進(jìn)行規(guī)律長期預(yù)防，根據(jù)規(guī)律長期預(yù)防的效果評估圍經(jīng)期短期預(yù)防的必要性。

3.1圍經(jīng)期短期預(yù)防

月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作時間上的規(guī)律性和難以避免性是圍經(jīng)期短期預(yù)防的基礎(chǔ)。月經(jīng)的可預(yù)測性是實(shí)施圍經(jīng)期短期預(yù)防的前提條件。對于月經(jīng)不規(guī)律者可以使用家用生育監(jiān)測儀、監(jiān)測體溫等來預(yù)測月經(jīng)。圍經(jīng)期短期預(yù)防的優(yōu)點(diǎn)是只在需要的時候進(jìn)行短期干預(yù)，降低了每日預(yù)防可能帶來不良事件的風(fēng)險。圍經(jīng)期短期預(yù)防的藥物有兩類：急性鎮(zhèn)痛藥物，包括曲坦類和非甾體抗炎藥等；非急性鎮(zhèn)痛藥物，包括鎂劑、維生素E和鈣離子拮抗劑等。

常用的評價指標(biāo)主要包括干預(yù)期間：①月經(jīng)期無偏頭痛發(fā)作（或發(fā)作頻率減少50%）；②月經(jīng)性偏頭痛的天數(shù)；③月經(jīng)性偏頭痛持續(xù)時間和嚴(yán)重程度；④月經(jīng)性偏頭痛相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度；⑤急性鎮(zhèn)痛藥物使用比率。

有效性判斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作顯著減少、月經(jīng)性偏頭痛天數(shù)顯著減少，疼痛程度顯著減輕，持續(xù)時間顯著縮短，偏頭痛相關(guān)失能改善，急性鎮(zhèn)痛藥物使用顯著減少。

3.1.1急性鎮(zhèn)痛藥物在圍經(jīng)期短期預(yù)防中的應(yīng)用理論上，用于偏頭痛急性期的鎮(zhèn)痛藥物均可用于圍經(jīng)期短期預(yù)防，其主要不良反應(yīng)和禁忌證亦相同。此種預(yù)防方案需要警惕藥物過度使用的風(fēng)險，尤其是對偏頭痛發(fā)病頻率大于每月3次的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人。另外，圍經(jīng)期短期預(yù)防治療結(jié)束后可能出現(xiàn)偏頭痛“反彈”。

曲坦類曲坦類藥物對月經(jīng)性偏頭痛進(jìn)行圍經(jīng)期短期預(yù)防性使用的研究包括：舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦和夫羅曲坦。RCT研究采用的給藥方案是月經(jīng)前2～3天開始用藥，持續(xù)5～7天。

圍經(jīng)期短期預(yù)防治療的推薦劑量為舒馬曲坦25mg，每日3次、佐米曲坦2.5mg，每日2次（2.5mg，每日3次不增加獲益）、那拉曲坦1mg，每日2次（2.5mg，每日2次不增加獲益）、夫羅曲坦2.5mg，每日2次。其中，夫羅曲坦因其半衰期長（26小時）、頭痛復(fù)發(fā)率低(17%)可作為首選。目前，上市的曲坦類藥物的口服劑型有舒馬普坦、利扎曲普坦和佐米曲普坦，鼻噴劑型有佐米曲普坦。曲坦類藥物圍經(jīng)期短期預(yù)防治療的耐受性良好，報告的不良事件發(fā)生率和類型與用于急性鎮(zhèn)痛治療時一致。

理論上，用于急性鎮(zhèn)痛治療的非甾體抗炎藥都可使用。報道的給藥方案是經(jīng)前5～7天開始，持續(xù)10～14天（萘普生550mg，每日2次，萘普生550mg，每日1次，羅非昔布25mg或50mg，每日1次）。主要不良反應(yīng)和使用禁忌與急性鎮(zhèn)痛治療相同。

其他雙氫麥角胺緩釋劑型5mg，每日2次，從月經(jīng)前2天開始持續(xù)服用7天。地坦類(ditan)藥物是新一代5-HT1F受體激動劑，適用于偏頭痛急性鎮(zhèn)痛治療，受體的高度選擇性使其血管類疾病風(fēng)險較曲坦類降低，尚未有報道用于月經(jīng)性偏頭痛的圍經(jīng)期短期預(yù)防。

吉泮類(gepants)藥物是口服小分子CGRP受體拮抗劑，包括瑞美吉泮、烏布吉泮和阿托吉泮。其中，瑞美吉泮獲批適應(yīng)證包括偏頭痛的急性鎮(zhèn)痛治療和預(yù)防治療。目前，瑞美吉泮已上市，因其不會誘發(fā)藥物過度使用性頭痛，對偏頭痛發(fā)作頻率高于每月3次的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人可首先選擇。3.1.2非急性鎮(zhèn)痛藥物在圍經(jīng)期短期預(yù)防中的應(yīng)用月經(jīng)性偏頭痛的圍經(jīng)期短期預(yù)防可以選擇的非急性鎮(zhèn)痛藥物包括：鎂劑（每日360mg，月經(jīng)周期15天開始服用，持續(xù)到月經(jīng)來潮）、維生素E（400IU，每日1次，月經(jīng)前2天開始，持續(xù)5天）、鈣離子拮抗劑（鹽酸氟桂利嗪5～10mg，每日1次月經(jīng)前2天開始，持續(xù)5～7天）。

需要注意的是，這些藥物研究可能存在一些局限性，例如研究完成的年代久遠(yuǎn)、樣本數(shù)量少、缺乏同類研究進(jìn)行對比分析等?？梢愿鶕?jù)病人的具體情況、治療接受度、共患病等因素，進(jìn)行全面評估，充分告知后采用。

3.1.3外源性激素補(bǔ)充月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)病與雌激素水平下降有關(guān)，外源性雌激素補(bǔ)充曾被用于月經(jīng)性偏頭痛的圍經(jīng)期短期預(yù)防，包括雌激素凝膠、經(jīng)皮雌激素貼片、口服雌激素、皮下植入雌激素。

但因經(jīng)皮補(bǔ)充雌激素的血漿水平不穩(wěn)定、預(yù)防發(fā)作的閾值無法確定、停用后有頭痛再發(fā)風(fēng)險等，抵消了雌激素補(bǔ)充期間的獲益，且雌激素本身具有增加高凝狀態(tài)和子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險，除非病人因其他疾病需要雌激素治療，臨床上不推薦其作為月經(jīng)性偏頭痛的預(yù)防。

3.2規(guī)律長期預(yù)防

對月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人可以按照偏頭痛的預(yù)防原則首先進(jìn)行規(guī)律長期預(yù)防，藥物的選擇和具體用藥方案見《中國偏頭痛診治指南（2022版）》。經(jīng)過規(guī)律長期預(yù)防仍不能有效控制月經(jīng)期偏頭痛發(fā)作的月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人，可在發(fā)作時再次嘗試急性鎮(zhèn)痛治療，效果仍不理想者可聯(lián)合圍經(jīng)期短期預(yù)防。

長期預(yù)防的藥物還有植物雌激素、中成藥、硫酸鋅、促性腺激素釋放激素激動劑醋酸亮丙瑞林、促性腺激素抑制劑達(dá)那唑以及多巴胺受體激動劑溴隱亭，對不愿意接受西藥治療、頑固性月經(jīng)性偏頭痛病人可以酌情選擇。另外，CGRP單克隆抗體的最新真實(shí)世界研究結(jié)果提示對月經(jīng)性偏頭痛有益，月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人可以酌情選擇。

人工周期相關(guān)的月經(jīng)性偏頭痛的治療

對口服復(fù)方激素避孕藥的月經(jīng)性偏頭痛女性，在選擇上述圍經(jīng)期短期預(yù)防治療之前，可以先針對避孕藥進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，采取包括改用單方孕激素避孕藥、調(diào)整復(fù)方激素避孕藥類型（減少雌激素含量、縮短無活性藥物間歇期、雌激素降階梯動態(tài)給藥方案）、延長活性藥物服用時間周期、陰道避孕環(huán)等方式獲益，具體方式應(yīng)與婦科醫(yī)師協(xié)商決定。

雖然對自然月經(jīng)周期的月經(jīng)性偏頭痛病人不推薦，但人工周期病人在間歇期補(bǔ)充天然雌激素預(yù)防月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)生是否獲益需要神經(jīng)科、婦科、產(chǎn)科醫(yī)師綜合評估。

雖然新型超低劑量雌激素的復(fù)方口服激素避孕藥對月經(jīng)性有先兆偏頭痛病人不增加卒中風(fēng)險且可以降低先兆頻率，但在使用時需要綜合考慮家族史、吸煙、年齡、血管危險因素等卒中相關(guān)風(fēng)險因素，在目前證據(jù)條件下，對月經(jīng)性有先兆偏頭痛病人不予推薦。對口服避孕需求強(qiáng)烈者，可試用單方孕激素避孕藥或咨詢婦科?？漆t(yī)師。

非藥物治療

非藥物治療可以作為月經(jīng)性偏頭痛急性鎮(zhèn)痛和預(yù)防發(fā)作的輔助療法，在常規(guī)藥物治療不耐受或存在藥物禁忌時可單獨(dú)應(yīng)用，有條件者可作為首先選擇。有證據(jù)支持的非藥物治療主要包括神經(jīng)調(diào)制、針刺、神經(jīng)阻滯和生物反饋及認(rèn)知行為療法。

5.1神經(jīng)調(diào)控

非侵入性迷走神經(jīng)刺激(nVNS)可以作為月經(jīng)性偏頭痛的預(yù)防發(fā)作治療。在月經(jīng)開始前的第3天開始至月經(jīng)結(jié)束后3天進(jìn)行連續(xù)的nVNS治療。遠(yuǎn)程電神經(jīng)調(diào)控(REN)可以作為月經(jīng)性偏頭痛急性鎮(zhèn)痛治療的有效手段且耐受性良好。

經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)在月經(jīng)性偏頭痛的預(yù)防發(fā)作治療中療效肯定，但目前缺乏一致性方案，已報道方案包括：

①月經(jīng)前1～5天開始，連續(xù)5天，強(qiáng)度為2mA，持續(xù)時間為20min，刺激部位位于視覺皮質(zhì)；

②連續(xù)3天，刺激部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，強(qiáng)度為2mA，持續(xù)時間為20min。

5.2針刺治療

既能作為急性期鎮(zhèn)痛的治療手段，也能用于預(yù)防頭痛的發(fā)作。針刺作為月經(jīng)性偏頭痛預(yù)防發(fā)作治療的有效性和安全性。雖然部分研究表明針刺治療在降低月經(jīng)性偏頭痛的平均頭痛強(qiáng)度方面有一定效果，但整體證據(jù)級別較低。

5.3神經(jīng)阻滯

已被廣泛應(yīng)用于非月經(jīng)性偏頭痛的急性鎮(zhèn)痛和預(yù)防性治療中。盡管在月經(jīng)性偏頭痛治療方面的研究相對較少，但現(xiàn)有的報道顯示效果尚可，但證據(jù)級別不高，尚無法