麻醉期間的合理用藥課件

臨床作用大手術(shù)麻醉小手術(shù)麻醉恢復自主呼吸鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛深度（ng/ml）

4－82－5<21－2表一芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉效果與劑量的關系麻醉期間的合理用藥芬太尼大劑量應用具有麻醉及完善的鎮(zhèn)痛作用，并明顯增加心血管的穩(wěn)定性，特別適于心血管手術(shù)術(shù)中的應用。人體心血管調(diào)節(jié)中樞、植物神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)核、腎上腺核均位于腦內(nèi)阿片受體分布密集部位，應用芬太尼后減少心血管系統(tǒng)對傷害性刺激的反應，調(diào)整激素內(nèi)分泌對外科手術(shù)的反應。

麻醉期間的合理用藥大劑量時(>50μg/kg)明顯抑制應激反應時的激素水平，降低交感神經(jīng)張力，提高迷走或副交感神經(jīng)張力，使心率、心臟前后負荷、血管張力、冠脈張力等較少受手術(shù)影響，尤其適用于左心室功能差的患者。

麻醉期間的合理用藥（一）神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛／麻醉

芬太尼最早用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)。與氟哌啶合用時被稱為英諾伐(Innova)。主要目的是使患者自主運動消失，自主神經(jīng)反射抑制、提高心血管穩(wěn)定性，并使多數(shù)患者無記憶。

麻醉期間的合理用藥常用劑量為芬太尼1－2μg/kg；氟哌啶因不同目的的劑量有變：如術(shù)前用藥0.025－0.075mg/kg肌注，抗吐0.01－0.02mg/kg靜注，清醒插管0.025－0.1mg/kg靜注，鎮(zhèn)靜0.05－0.2mg/kg靜注或肌注。因氟哌啶與芬太尼作用時間長短不同，故兩藥宜分別給予。

麻醉期間的合理用藥此方法多用于眼科、內(nèi)窺鏡或支氣管鏡檢查、門診小手術(shù)等，也可用于手術(shù)后或輔助麻醉。若同時輔以吸入麻醉藥導致記憶喪失則稱為神經(jīng)安定麻醉，可用于神經(jīng)外科手術(shù)和心臟外科手術(shù)。氟哌啶可用至5－20mg，芬太尼0.1－0.8mg，適當配以肌肉松弛藥、N2O等，心血管穩(wěn)定性強，并可使腦脊液(CSF)生成減少。麻醉期間的合理用藥（二）靜脈麻醉

芬太尼在靜脈麻醉中主要作用是鎮(zhèn)痛、提高心血管穩(wěn)定、減少應激反應，大劑量時有加深麻醉的作用。在整個手術(shù)過程中，芬太尼總劑量小于10－50μg/kg為中等劑量。

麻醉期間的合理用藥1、誘導用藥：芬太尼適量于麻醉誘導前5分鐘給予，可預防麻醉誘導插管引起的交感性反應，尤對高血壓病人效果更確切。

麻醉期間的合理用藥2、靜脈復合維持：作為靜脈普魯卡因麻醉復合液之主要成份之一，誘導后以0.5－5μg/kg/h速度靜脈輸入。

麻醉期間的合理用藥（三）心血管手術(shù)麻醉

芬太尼用量即使達100μg/kg，對心血管系統(tǒng)無明顯抑制。1977年Stanly應用大劑量芬太尼取代嗎啡用于心臟手術(shù)麻醉成功，芬太尼幾乎成為心血管麻醉的同義詞，Stanly本人也因此被稱為“芬太尼先生”。

麻醉期間的合理用藥所謂“大劑量”是指芬太尼用量超過50μg/kg。在國內(nèi)，芬太尼由于其強烈的鎮(zhèn)痛作用，心血管系統(tǒng)抑制較弱，顯著抑制應激反應及無組織胺釋放作用等優(yōu)點，所以是心血管手術(shù)首選麻醉藥之一。

麻醉期間的合理用藥二、疼痛治療

（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛

芬太尼與嗎啡相比，具有起效快，鎮(zhèn)痛作用強，持續(xù)時間較短，副作用小等優(yōu)點，是目前較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。

麻醉期間的合理用藥1、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛：

與嗎啡硬膜外給藥相比，芬太尼因起效快，少有尿潴留、騷癢及呼吸抑制等副作用。麻醉期間的合理用藥（1）常用藥物配方：

1）0.001%芬太尼：單次硬膜外推注5－10ml，繼以4－12ml/h速度泵入。2）0.001%芬太尼＋0.0625－0.125%布比卡因：單次硬膜外推注5－10ml，繼以3－5ml/h速度泵入。麻醉期間的合理用藥2、病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）

（1）PECA：0.0005－0.001%芬太尼＋0.0625－0.125%布比卡因：負荷劑量5－10ml；背景劑量0－5ml/h；單次劑量2－4ml／次；鎖定時間20分鐘。（2）PCIA：0.001%芬太尼：負荷劑量5ml；背景劑量0－5ml/h；單次劑量0.5－1ml／次；鎖定時間5－10分鐘。

麻醉期間的合理用藥(二)分娩鎮(zhèn)痛：連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

（1）先注射50μg芬太尼／0.125％10ml作為負荷劑量，繼而將0.0625%布比卡因＋1μg/ml芬太尼以12ml/h速度持續(xù)輸。（2）也可改為0.04%布比卡因+2.5μg/ml芬太尼，輸注速度仍為12ml/h，效果相當。麻醉期間的合理用藥（3）PCEA：0.0625%布比卡因＋芬太尼2μg/ml；背景劑量6ml/h；鎖定時間6分鐘單次劑量3ml。麻醉期間的合理用藥（三）癌性疼痛的治療

芬太尼PCA用于晚期癌痛治療，不僅可滿足不同個體及同一個體不同時間所需鎮(zhèn)痛藥的差異，而且惡心、嘔吐及便秘等副作用比嗎啡大為減少，加用少量氟哌啶還可有效治療焦慮和失眠。這些都符合WHO對治療癌癥疼痛的幾個重要原則。特別是芬太尼皮下PCA不僅可達到與靜脈同樣的療效，而且易于管理和長期保留。常用方法：麻醉期間的合理用藥（1）皮下輸注以芬太尼150－200μg替代每10mg嗎啡，每天用量100－1000μg。（2）OTFC（口服粘膜下吸收）：為芬太尼口服劑型，用量為200－400μg/d,最大用量1600μg。起效時間一般15－30分鐘。（3）PCA：類同術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉期間的合理用藥三、副作用

芬太尼因為其效價高，脂溶性強等特點，達到同樣鎮(zhèn)痛效果所需劑量較嗎啡約小100倍，故與劑量相關的副作用與嗎啡相比弱得多。所有副作用者可被特異性拮抗藥納絡酮翻轉(zhuǎn)。麻醉期間的合理用藥1、呼吸抑制：大劑量芬太尼可產(chǎn)生腦干呼吸中樞的抑制，降低機體對CO2的敏感度，使呼吸幅度變?nèi)?，呼吸次?shù)減慢，甚至自主呼吸完全消失，但感識仍存在。影響呼吸抑制的因素有：用藥劑量增加、多次間斷靜脈注射、腦通透性增加、機體消除速度下降、睡眠、年齡大于60歲、代謝性堿中毒、中樞抑制性物應用等。

麻醉期間的合理用藥2、肌僵

應用芬太尼出現(xiàn)肌僵，一般不見于清醒患者，而多見于剛失去知覺者，主要表現(xiàn)為咽喉肌僵影響正常呼吸及輔助通氣。注射速度過快、劑量過大可加重肌僵，高齡、用N2O可增加其發(fā)生率。延遲性肌僵與術(shù)后肌僵的出現(xiàn)與血藥濃度二次高峰出現(xiàn)有關。處理用非去化肌松藥。

麻醉期間的合理用藥3、惡心、嘔吐及便秘

：此與芬太尼作用于化學感受器催吐中樞及植物神經(jīng)所致有關，發(fā)生率比用嗎啡低。麻醉期間的合理用藥4、類過敏反應

與組胺釋放和血管活動相關，多只產(chǎn)生皮膚癥狀。麻醉期間的合理用藥5、耐受性

對于鎮(zhèn)痛作用可產(chǎn)生快速耐藥。但芬太尼耐藥出現(xiàn)時間較嗎啡晚得多。麻醉期間的合理用藥6、心率減慢

芬太尼抑制交感活性，特別是抑制大血管壓力反射，注射速度過快或單次劑量過大可出現(xiàn)心率減慢。術(shù)前應用阿托品，可減弱此反應。

麻醉期間的合理用藥7、血壓下降

多由心率下降所引起。心功能不全者因心肌代償差，應適當減少用量。麻醉期間的合理用藥四、芬太尼新給藥法

1997年Sandler證明用經(jīng)鼻噴霧27μg芬太尼可獲良好的鎮(zhèn)痛，少有惡心、嘔吐發(fā)生，未見呼吸抑制。有人用超聲霧化吸入法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果不僅起效快，而且無任何副作用發(fā)生。用本法吸入100μg或300μg鎮(zhèn)痛時間分別為191和374分鐘。麻醉期間的合理用藥此外，Alexand-Williams(1998)認為芬太尼吸入技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛獲得良好療效所需血藥濃度較低。Sandler（1997）報告將芬太尼經(jīng)口腔粘膜用于小兒術(shù)前給藥和成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果鎮(zhèn)痛效果和嗎啡PCA相同。芬太尼離子透入，芬太尼貼劑，均用于臨床?？傊姨嵋延卸喾N給藥途徑。麻醉期間的合理用藥五、芬太尼的衍生物

(一)阿芬太尼（Alfentanil）1976年合成，鎮(zhèn)痛效價和作用時間約分別為芬太尼的1/4和1/3，起效1-2分。

麻醉期間的合理用藥（一)舒芬太尼（Sulfentanil）1974年合成，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼之10－15倍，作用時間為芬太尼之2－6倍，毒性低，安全范圍廣，（LD50/ED50）證實，哌替啶4－7、嗎啡70－90、芬太尼270－400、舒芬太尼為25000、阿芬太尼1080。麻醉期間的合理用藥芬太尼及其衍生物對大鼠的藥效比較

藥名ED50LD50安全界限效價比值哌替啶(mg.kg-1)(mg.kg-1)（LD50/ED50）1阿