腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)-

Chineseexpertconsensusonoperationspecificationofcerebralangiography20212021-2-32021前言FOREWORD術(shù)中流程2術(shù)后及并發(fā)癥處理3Contents目錄11適應(yīng)癥1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備①碘造影劑過(guò)敏或不能耐受；②介入器材過(guò)敏；③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；④穿刺點(diǎn)局部感染；⑤并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過(guò)各方討論，知情同意采取個(gè)體化處理。1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備禁忌癥01掌握一般情況02知情同意03藥物調(diào)整

04其他1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備01掌握一般情況1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備01掌握一般情況1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備02知情同意1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備03藥物調(diào)整

二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腎臟損害。美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國(guó)的相關(guān)共識(shí)，我們建議：對(duì)于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥2～3d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備03藥物調(diào)整

1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備04其他2術(shù)中流程12動(dòng)脈穿刺置鞘3主動(dòng)脈弓造影4選擇性血管造影5復(fù)雜血管造影6其他輔助檢查方法2術(shù)中流程2術(shù)中流程2術(shù)中流程造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過(guò)敏反響和腎毒性。使用前可將造影劑預(yù)熱至37℃以降低黏稠度。有報(bào)道稱(chēng)碘克沙醇和碘海醇在碘含量140～150mg/ml時(shí)仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時(shí)，宜將造影劑稀釋后使用。2術(shù)中流程動(dòng)脈穿刺置鞘2術(shù)中流程股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：①定位：優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈，在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1.5～2.0cm處作為穿刺點(diǎn)。②消毒：雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍，范圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側(cè)界為腋中線延長(zhǎng)線，內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處，最后消毒會(huì)陰部。③麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)(外口)和股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)(內(nèi)口)兩側(cè)逐層浸潤(rùn)麻醉。2術(shù)中流程股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大致平行的2～3mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成30°～45°，緩慢進(jìn)針，針尖接近股動(dòng)脈時(shí)可感到搏動(dòng)感。假設(shè)為單壁穿刺，繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動(dòng)脈血持續(xù)搏動(dòng)性涌出為穿刺成功；假設(shè)使用透壁穿刺法，那么穿透血管前后壁，拔去針芯，緩慢后退穿刺針套管至尾端動(dòng)脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。⑤置入導(dǎo)絲：換用左手持針，右手將J型導(dǎo)絲自尾端送入股動(dòng)脈內(nèi)，撤去穿刺針，左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。2術(shù)中流程股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn)：2術(shù)中流程主動(dòng)脈弓造影2術(shù)中流程2術(shù)中流程選擇性血管造影標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈＋雙側(cè)椎動(dòng)脈的四血管造影，有時(shí)為明確顱外動(dòng)脈代償或排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等，還需做包括雙側(cè)頸外動(dòng)脈的六血管造影。但是，為減少導(dǎo)絲觸碰動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，大局部情況下，雙側(cè)頸總動(dòng)脈＋雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。通常使用0.035英寸親水導(dǎo)絲和單一彎曲造影導(dǎo)管(如Vertebral導(dǎo)管)可完成四血管造影。2術(shù)中流程操作要點(diǎn)：①連接：?jiǎn)螐潓?dǎo)管內(nèi)襯導(dǎo)絲，尾端連接Y形閥，并通過(guò)三通管連接加壓滴注和高壓注射器，排凈管道內(nèi)氣體。②導(dǎo)管到位：導(dǎo)管在造影導(dǎo)絲的指引下經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈，退出導(dǎo)絲，邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢后撤，直到導(dǎo)管頭端彈入弓上一級(jí)血管開(kāi)口，這時(shí)前送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲的支撐力足以支撐前送導(dǎo)管，并且使導(dǎo)絲頭端保持在平安范圍內(nèi)，固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲緩慢前送導(dǎo)管。頸動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在頸總動(dòng)脈分叉段以下2～3cm處；鎖骨下－椎動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在鎖骨下動(dòng)脈距離椎動(dòng)脈開(kāi)口1～2cm處。③造影：造影投射位置和高壓注射器2術(shù)中流程導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管的造影習(xí)慣稱(chēng)為選擇性血管造影。進(jìn)入二級(jí)甚至三級(jí)分支血管時(shí)稱(chēng)為超選擇性血管造影，如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。這些分支血管管徑較小，建議在選擇性造影的路圖指引下將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入目標(biāo)血管，然后將造影導(dǎo)管與目標(biāo)血管保持同軸，向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。2術(shù)中流程操作中本卷須知①超選擇性造影前需謹(jǐn)慎評(píng)估目標(biāo)血管管徑，迂曲程度等，結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷。假設(shè)血管開(kāi)口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影。②超選擇性造影目標(biāo)血管更易受損，推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，并結(jié)適宜度旋轉(zhuǎn)，防止造成血管夾層。③假設(shè)目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。2術(shù)中流程復(fù)雜血管造影2術(shù)中流程其他輔助檢查方法2術(shù)中流程其他輔助檢查方法2術(shù)中流程3拔鞘后手工按壓仍是封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的最主要方法?？捎敏~(yú)精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，也可等待肝素代謝去除后拔鞘。按壓著力點(diǎn)：股動(dòng)脈穿刺內(nèi)口或其近端按壓時(shí)間：10～20min解除壓力后確認(rèn)外口無(wú)滲血，覆蓋無(wú)菌敷料，彈力繃帶交叉加壓包扎，繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8h。壓迫過(guò)程中定時(shí)觀察敷料是否枯燥，傷口有無(wú)滲血腫脹，以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理。患者平臥位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h。3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理3術(shù)后及并發(fā)癥處理皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他病癥。發(fā)病機(jī)制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類(lèi)似的疾病類(lèi)型。處理：腦血管造影后的皮質(zhì)盲無(wú)特效處理，需完善頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄，給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)3術(shù)后及并發(fā)癥處理發(fā)生于股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч堋?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合。發(fā)生于弓上血管的動(dòng)脈夾層為順行夾層，應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引