硬膜外麻醉-如何用得更好

硬膜外麻醉，如何用得更好？椎管內(nèi)阻滯的發(fā)展1885年，Corning發(fā)明了硬膜外阻滯1898年，AugustBier成功在人實(shí)施腰麻1920年，F(xiàn)idelPages首次報(bào)道人腰部硬膜外麻醉，奠定了實(shí)施硬膜外麻醉的基礎(chǔ)1940年，Cleand首先經(jīng)硬膜外腔插入細(xì)導(dǎo)管行連續(xù)硬膜外阻滯1949年，Cordello推廣應(yīng)用Tuochy針置入導(dǎo)管行連續(xù)硬膜外阻滯硬膜外阻滯的機(jī)制仍不清楚可能多種途徑椎旁阻滯：藥物由硬膜外間隙經(jīng)椎間孔滲出局麻藥彌散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，延遲“脊麻”經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根1.硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛最主要優(yōu)勢(shì)

區(qū)域麻醉優(yōu)勢(shì)（Meta分析結(jié)果）總體死亡率降低30%；Roders,BMJ2000;Liu,AnesthAnalg2007有效鎮(zhèn)痛；Block,JAMA2003胸段硬膜外（TEA）降低心肌梗死發(fā)病率；Beattie,AnesthAnalg2001降低肺部并發(fā)癥、呼吸衰竭和感染的發(fā)病率；Ballantyne,AnesthAnalg1998胃腸功能功能恢復(fù)更快；Steinbrook,AnesthAnalg19981.硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛最主要優(yōu)勢(shì)

術(shù)中：硬膜外麻醉最完善的控制應(yīng)激反應(yīng)聯(lián)合全身麻醉：減少全麻藥物用量；加快蘇醒；改善蘇醒質(zhì)量術(shù)后：硬膜外鎮(zhèn)痛極佳鎮(zhèn)痛效果心臟、呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能特別有利于：伴有內(nèi)科合并癥的病人；老年病人；剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛；無(wú)痛分娩、ERAS等2.那些手術(shù)最需要硬膜外？胸部、上腹部大手術(shù)、部分大血管手術(shù)最能體現(xiàn)硬膜外阻滯/鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性尤其合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患，預(yù)計(jì)術(shù)后脫機(jī)拔管困難老年人剖宮產(chǎn)：尤其合并重度肺高壓，合并心衰其他手術(shù)呢？下腹部：全身麻醉VS全身麻醉復(fù)合硬膜外下肢：外周神經(jīng)阻滯；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（單側(cè)）中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)麻醉方法：建議無(wú)禁忌時(shí)優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉首選：輕比重單側(cè)腰麻(患側(cè)向上)

其次：可選連續(xù)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛多種外周神經(jīng)阻滯技術(shù)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉困難時(shí)建議選擇喉罩或氣管插管全身麻醉無(wú)喉罩禁忌者可優(yōu)先考慮使用喉罩氣管插管全身麻醉可作為最后選擇中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛:首選神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括髂筋膜阻滯、股神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯以及以上技術(shù)的聯(lián)合。目前認(rèn)為閉孔神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯緩解髖部手術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分，但術(shù)后活動(dòng)能力并無(wú)明顯改善。3.硬膜外穿刺置管的部位中下胸段硬膜外（推薦）胸部手術(shù)：T4-T8，按需選擇上腹部手術(shù)：T7-T10婦產(chǎn)科手術(shù)：T10-11腰段硬膜外呢？下肢手術(shù)：多數(shù)單側(cè)腰麻、外周神經(jīng)阻滯完成(或+LMA)缺點(diǎn)＞優(yōu)點(diǎn)胸段硬膜外優(yōu)于腰段硬膜外！胸段還是腰段硬外鎮(zhèn)痛好？胸段：局麻擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈；增加心肌氧供；減少心肌缺血和術(shù)后心梗；改善肺功能和氧合；腰段：局麻擴(kuò)張下半身動(dòng)脈收縮冠狀動(dòng)脈，減少心肌氧供腿無(wú)力、尿潴留不改善肺功能VS10thWorldCongressonPain2002山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院硬膜外部位的選擇MintznerBH,AnesthAnalg95:472-5,20024.硬膜外穿刺置管前評(píng)估重視評(píng)估掌握適應(yīng)癥和禁忌癥了解病人是否正在進(jìn)行抗栓治療嚴(yán)格按照指南評(píng)估操作了解病人術(shù)后是否需要抗栓治療制定術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛方案和確定拔管時(shí)機(jī)椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí)（2008）穿刺及置管時(shí)操作輕柔，避免反復(fù)穿刺；對(duì)有凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。有凝血功能障礙患者根據(jù)plt計(jì)數(shù)、PT、aPTT、纖維蛋白原定量等指標(biāo)對(duì)患者的凝血狀態(tài)做出評(píng)估，仔細(xì)權(quán)衡施行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險(xiǎn)后做出個(gè)體化的麻醉選擇。一般認(rèn)為，以下情況椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)明顯增大：血小板低于80×109/L；血小板進(jìn)行性下降血小板功能異常：血小板無(wú)力癥、抗血小板治療INR＞1.5抗凝藥物：靜脈注射肝素至少停藥4小時(shí)、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常之后，方可行椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管；椎管內(nèi)穿刺、置管或拔管1小時(shí)后方可靜脈應(yīng)用肝素；靜脈置入濾網(wǎng)、腎透析患者參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）抗凝藥物：低分子量肝素(LMWH)參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者：?jiǎn)未渭孤槭亲畎踩淖倒軆?nèi)阻滯方法。預(yù)防劑量＞12小時(shí)，或治療劑量＞24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯

(穿刺、置管或拔管)

術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素＜2小時(shí)，抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯；術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓形成應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺＞24小時(shí)，且導(dǎo)管拔除＞2小時(shí)方可應(yīng)用?？鼓幬铮喝A法林椎管內(nèi)阻滯前，停用華法林，并確認(rèn)PT和INR恢復(fù)正常；術(shù)前口服華法林＜36小時(shí)，不影響患者的凝血狀態(tài)；術(shù)前口服華法林＞36小時(shí)，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)PT和INR；長(zhǎng)期口服華法林：停藥后4～5天，監(jiān)測(cè)PT和INR恢復(fù)正常；椎管內(nèi)穿刺（置管）或拔除導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5（現(xiàn)代麻醉學(xué)INR≤1.4）參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）抗凝藥物：華法林為確保24-48h內(nèi)及時(shí)手術(shù)，建議主動(dòng)糾正由于華法林抗凝導(dǎo)致的凝血功能異常。對(duì)于INR>1.5的患者，建議使用凝血酶原復(fù)合物（20IU/kg）迅速糾正INR至<1.5，之后實(shí)施手術(shù)比較安全?？焖偻Ｋ幏ǎ和Ｋ?-2d，靜注VitK1（2.5-10）mg/d術(shù)前要監(jiān)測(cè)INR椎管內(nèi)穿刺（置管）或拔除導(dǎo)管時(shí)機(jī)為INR<1.5（現(xiàn)代麻醉學(xué)INR≤1.4）不建議首選新鮮冰凍血漿拮抗華法林作用?？寡“逅幬锶箢?lèi)環(huán)氧化酶-1(COX-1)抑制劑阿司匹林ADP受體抑制劑氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班抗血小板藥物——阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)但阿司匹林與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)國(guó)內(nèi)仍要求擇期手術(shù)病人椎管內(nèi)麻醉術(shù)前停用7d心腦血管栓塞性事件高危患者如冠狀動(dòng)脈支架、不穩(wěn)定心絞痛患者或近期腦卒中患者，建議不中斷阿司匹林；參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）抗血小板藥物——氯吡格雷ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷Clopidogrel施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時(shí)間如下：噻氯匹定（ticlopidine）為14天氯吡格雷（clopidogrel）為7天拔管后6h才可用藥如需盡早手術(shù)者，建議補(bǔ)充適量血小板，并在血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下盡早手術(shù)，以防止血小板功能異常致術(shù)中失血過(guò)多。（中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)）參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）非甾體抗炎藥單獨(dú)應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）不增加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)但非甾體抗炎藥與其他抗凝藥物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝劑）聯(lián)合應(yīng)用則增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）溶栓藥和纖維蛋白溶解藥溶栓藥的消除半衰期僅數(shù)小時(shí)，但其溶栓作用可持續(xù)數(shù)日。沒(méi)有證據(jù)顯示椎管內(nèi)阻滯或拔管前/后應(yīng)何時(shí)停用或使用此類(lèi)藥物建議應(yīng)用溶栓藥和纖溶藥者盡量避免施行椎管內(nèi)阻滯。溶栓治療10日內(nèi)，椎管內(nèi)阻滯應(yīng)視為禁忌，椎管內(nèi)阻滯后10日內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用該類(lèi)藥物。已施行椎管內(nèi)阻滯者，應(yīng)至少每隔2小時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估；何時(shí)拔出硬膜外導(dǎo)管，目前無(wú)確切建議新型抗血小板藥物——替格瑞洛環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)：替格瑞洛TicagrelorADP受體拮抗劑，選擇性、可逆性結(jié)合。與血小板結(jié)合方式：替格瑞洛可逆性結(jié)合，氯吡格雷不可逆性結(jié)合半衰期：替格瑞洛半衰期更短，替格瑞洛Bid，氯吡格雷Qd前體藥物：氯吡格雷是一種前體藥物，替格瑞洛為非前體藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同新型抗血小板藥物——替格瑞洛國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南(2011年ESCNSTE-ACS指南和2012年的STEMI指南)中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷椎管內(nèi)阻滯、拔管前間隔時(shí)間：48-72h（ESA）新型抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑；包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽；急性冠脈綜合征的PCI介入治療效果良好缺乏特效的拮抗劑，當(dāng)急需恢復(fù)血小板的功能時(shí)，輸注血小板是唯一選擇椎管內(nèi)阻滯停藥時(shí)間：依替非巴肽（eptifibatide）和替羅非班（tirofiban）為8小時(shí)、阿昔單抗(abciximab)為48小時(shí)；拔管后6h方可用藥參考ASRA發(fā)布的椎管內(nèi)阻滯與抗凝的專(zhuān)家共識(shí)（2003）新型口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑不需要抗凝血酶Ⅲ的參與（不同于肝素）水蛭素：迄今為止最強(qiáng)的凝血酶天然特異抑制劑阿加曲班達(dá)比加群dabigatran：非瓣膜房顫患者卒中和栓塞預(yù)防新型口服抗凝藥物直接X(jué)a因子抑制劑阿哌沙班Apixaban和利伐沙班Rivaroxaban間接X(jué)a因子抑制劑磺達(dá)肝素鈉(戊聚糖鈉,Fondaparinux)ATⅢ結(jié)合，選擇性抑制Xa因子皮下注射，Qd新型口服抗凝藥半衰期和術(shù)前停藥時(shí)間BenzonHT.etal.BrJAnaesth,2013,111Suppl1(96-113)新型口服抗凝藥半衰期和術(shù)前停藥時(shí)間BenzonHT.etal.BrJAnaesth,2013,111Suppl1(96-113)中國(guó)老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見(jiàn)由于其抗凝作用較強(qiáng)，且尚無(wú)有效拮抗劑，建議對(duì)于長(zhǎng)期口服上述藥物的患者需延遲手術(shù)，具體停藥時(shí)間要根據(jù)患者具體情況，權(quán)衡個(gè)體化出血與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間4~6個(gè)半衰期，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)術(shù)前停藥時(shí)間2~3個(gè)半衰期。服用達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班抗凝，肌酐清除率>50ml/min患者，建議術(shù)前停用3d；肌酐清除率30～50ml/min患者，術(shù)前停用4～5d?；沁_(dá)肝素鈉：德國(guó)麻醉學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)：停用36-42h接受上述抗凝治療的患者避免椎管內(nèi)阻滯5.穿刺置管技術(shù)細(xì)節(jié)決定成敗，全程無(wú)菌觀念穿刺判斷置管回抽固定過(guò)濾器使用試驗(yàn)量前回抽溝通體位定位打包（消毒鉗）消毒鋪巾局部浸潤(rùn)麻醉5.穿刺置管技術(shù)直入法（正中入路）VS側(cè)入法（旁正中）推薦常規(guī)采用旁正中入路成功率高韌帶損傷少進(jìn)針點(diǎn)：預(yù)想間隙的上位椎體相對(duì)應(yīng)的棘突下緣外側(cè)1-2cm常規(guī)置管≥4-6cm，可靠的固定5.穿刺置管技術(shù)5.穿刺置管技術(shù)5.穿刺置管技術(shù)硬膜外阻滯困擾之“又見(jiàn)豆腐”黃韌帶幾乎全由彈力纖維構(gòu)成，是最為堅(jiān)韌厚實(shí)阻力消失法穿刺過(guò)程中會(huì)發(fā)生如豆腐般“軟綿綿”的情況嗎？黃韌帶不是一條韌帶，而是由左右韌帶在脊中線融合而成。孕婦：妊娠后期有妊高癥、甲減的孕婦蛋白丟失嚴(yán)重。老年人：韌帶逐漸鈣化，正中入路穿刺過(guò)程中阻力很大，反而體會(huì)不到突破感。創(chuàng)傷類(lèi)：特別是醫(yī)源性韌帶損傷，如接受過(guò)多次硬膜外麻醉的患者。先天性：有一部分人群先天韌帶就菲薄或是缺失。硬膜外阻滯困擾之“又見(jiàn)豆腐”硬脊膜穿破后頭痛（Postduralpunctureheadache，PDPH）可能機(jī)制：腦脊液丟失，大腦失去支撐和下垂，造成顱內(nèi)疼痛敏感組織牽拉腦脊液丟失，顱內(nèi)血管代償性擴(kuò)張（引起頭痛）以抵消顱內(nèi)壓力的降低TurnbullDK.etal.

BrJAnaesth.

2003;91:718–729.硬膜外阻滯困擾之硬脊膜穿破后頭痛硬膜外阻滯困擾之硬脊膜穿破后頭痛臨床表現(xiàn)：癥狀延遲出現(xiàn)，一般穿刺后3天內(nèi)出現(xiàn)。66%病例48h內(nèi)出現(xiàn)。70%在7日后自愈，90%在6個(gè)月內(nèi)自愈；頭痛特點(diǎn)：體位性，坐起或站立加重，平臥緩解或消失；頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；伴發(fā)癥狀：前庭癥狀（惡心，嘔吐、頭暈）；耳蝸癥狀（聽(tīng)覺(jué)喪失、耳鳴）；視覺(jué)癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、復(fù)視、調(diào)節(jié)困難）；骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）。危險(xiǎn)因素操作因素：針粗細(xì)、穿刺針類(lèi)型（錐形vs切割型）、穿刺針口斜面方向患者因素：年齡：年輕人發(fā)病率高。性別：女性多于男性妊娠穿刺次數(shù)增加時(shí)發(fā)病率高低BMI年輕女性發(fā)生PDPH的風(fēng)險(xiǎn)最大。硬膜外阻滯困擾之硬脊膜穿破后頭痛治療重點(diǎn)：減少腦脊液丟失，恢復(fù)腦脊液正常壓力1、臥床休息、補(bǔ)液、口服鎮(zhèn)痛藥、咖啡因2、硬膜外腔充填法：雙重作用機(jī)制：注入液體壓迫蛛網(wǎng)膜下腔，推動(dòng)腦組織上移回納，緩解了顱內(nèi)低壓；自體血形成血凝塊封堵了硬膜穿破口，有效阻滯腦脊液進(jìn)一步滲漏。生理鹽水、右旋糖酐、膠體液硬膜外血補(bǔ)?。褐委熡布鼓ご┢坪箢^痛的最有效方法硬膜外阻滯困擾之硬脊膜穿破后頭痛KroinJS.etal.

AnesthAnalg.

2002;95:423–429.DjurhuusH.etal.

ActaAnaesthesiolScand.

1995;39:613–617.硬膜外血補(bǔ)丁治療硬脊膜穿破后頭痛的最有效方法治療時(shí)機(jī)：硬脊膜穿破后24h和硬脊膜穿破后出現(xiàn)典型頭痛癥狀時(shí)應(yīng)用可在初次使用后24-48h再次使用血補(bǔ)丁治療穿刺部位：原硬脊膜穿破的間隙或或下一間隙向頭側(cè)注射注射速度：

1毫升/3秒注射量：10-20ml或兩個(gè)治療endpoint：頭痛緩解；出現(xiàn)腰背部脹痛無(wú)證據(jù)支持預(yù)防性硬膜外補(bǔ)丁療法有效硬膜外阻滯困擾之硬脊膜穿破后頭痛PaechMJ.etal.Anesthesia&Analgesia.2011Jul1;113(1):126-33.6.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)中硬膜外給予局部麻醉藥嗎？用藥，以減弱應(yīng)激反應(yīng)。因?yàn)橥饪剖中g(shù)的創(chuàng)傷是最強(qiáng)烈的應(yīng)激來(lái)源上腹部：0.5%羅哌卡因+嗎啡2-3mg胸部：0.2%羅哌卡因+嗎啡2-3mg不用右美托咪定可以替代硬膜外，控制應(yīng)激反應(yīng)硬膜外注射嗎啡2-3mg（稀釋至10ml）優(yōu)點(diǎn)：低血壓發(fā)生率顯著降低CONCLUSIONSWhenusedinconjunctionwithTIVA,intraoperativedexmedetomidinebluntssurgicalstressresponsestoanextentcomparabletocombinedepiduralandgeneralanesthesiawithoutcompromisinghemodynamicstabilityandwithminimaladverseeffectsduringtheintraoperativeperiod.7.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛手術(shù)結(jié)束前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注射局麻藥目的：術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少躁動(dòng)，而非麻醉和肌松術(shù)前30min低濃度局麻藥0.2%-0.25%羅哌卡因0.15%布比卡因連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵預(yù)防性術(shù)后抗凝骨科髖膝關(guān)節(jié)下肢靜脈曲張婦科大手術(shù)胸科（食管癌）抗凝腹部：胃結(jié)直腸癌根治濾器植入后硬膜外鎮(zhèn)痛：麻醉醫(yī)生拔管拔管時(shí)機(jī)一定在兩次抗凝間歇期拔管后2-4小時(shí)內(nèi)不能給低分子肝素8.椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的優(yōu)勢(shì)與PCIA比，用藥量小，相關(guān)副作用減少與單獨(dú)使用局麻藥比起效更快改善麻醉作用，增加感覺(jué)阻滯減少局麻藥物用量沒(méi)有局麻藥物相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)阻滯局麻作用消退后繼續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛BuiedoBM.Current

evidence

for

spinal

opioid

selection

in

postoperativepain.KoreanJPain

2014Jul;27(3):200-9.椎管內(nèi)阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛作用機(jī)制生物利用度鎮(zhèn)痛效應(yīng)取決于阿片類(lèi)藥