老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變

20XX/01/01XX醫(yī)院

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)老年人合理用藥第一節(jié)老年人合理用藥概述一、人口老齡化背景隨著老年人口迅速增長(zhǎng)，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家均面臨人口老齡化問題。二、老年人醫(yī)療保健需求特點(diǎn)健康狀況：逐漸衰老的人通常處于依賴他人和不健康狀態(tài)，患病多，患慢性病多，需長(zhǎng)期用藥多。醫(yī)療資源利用：住院比例高，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高。老年人合理用藥概述三、老年人藥品不良反應(yīng)情況1.易發(fā)性因素：受基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體代謝水平較差以及用藥情況復(fù)雜等因素影響，老年人易發(fā)生藥品不良反應(yīng)（ADR）。2.相關(guān)數(shù)據(jù)中國(guó)：2019《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》指出，在藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，65歲以上老年患者的報(bào)告占29.1%，較過去幾年呈逐年上升趨勢(shì)。美國(guó)：2007-2009年，美國(guó)65歲或65歲以上成年人每年因藥品不良事件（ADEs）急診住院人數(shù)約為99628人，美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)每年在老年藥品不良反應(yīng)上花費(fèi)至少301億美元。西班牙：與抗凝血藥和降糖藥相關(guān)的ADEs的醫(yī)院成本估計(jì)每類藥物均超過25億美元。老年人合理用藥概述四、應(yīng)對(duì)措施的必要性關(guān)注老年人健康，減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，都需要提高對(duì)老年人合理用藥問題的認(rèn)識(shí)，并持續(xù)關(guān)注老年人群用藥安全。

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變第二節(jié)第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變概述藥代動(dòng)力學(xué)描述人體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄過程。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人臟器組織結(jié)構(gòu)和生理功能出現(xiàn)退行性改變，影響藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄，進(jìn)而影響組織中藥物濃度及有效藥物濃度維持時(shí)間，對(duì)藥物療效和藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生影響。因此，為老年人制訂給藥方案時(shí)，需考慮其生理和藥物代謝/藥物療效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，做到因人施藥，以達(dá)最佳療效和最少不良反應(yīng)。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)隨著年齡增長(zhǎng)，老年人生理功能退行性改變，表現(xiàn)為器官功能減退、機(jī)體耐受性降低、對(duì)藥物敏感性改變等。這些改變具有普遍性，但存在個(gè)體差異，且同一個(gè)體各器官老化不同步。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)1.神經(jīng)系統(tǒng)生理變化：腦細(xì)胞逐漸凋亡，腦重量減輕，75歲以上腦重量約為年輕時(shí)的60%。腦血管硬化，血流阻力增加，血流量下降，氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用率下降，導(dǎo)致腦功能衰退并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)元突觸數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢。對(duì)藥物影響：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)一些體液因素和化學(xué)物質(zhì)敏感性改變，使用影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物時(shí)易發(fā)生不良反應(yīng)。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)2.心血管系統(tǒng)生理變化：心肌細(xì)胞減少，收縮力減弱，心輸出量降低，易發(fā)生直立性低血壓。心臟冠狀動(dòng)脈硬化，影響心功能，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足癥狀。動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，中膜平滑肌增長(zhǎng)，膠原纖維增加，大動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲，小動(dòng)脈管腔變小，血管硬化，舒張功能減退，血管阻力增加，心腦、肝腎等器官血流灌注減少。對(duì)藥物影響：導(dǎo)致藥物的肝腎清除率變化，影響藥物臨床療效或引發(fā)不良反應(yīng)。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)3.消化系統(tǒng)生理變化：胃腸道黏膜變薄，腺體和小腸絨毛萎縮，胃酸、胃蛋白酶、淀粉酶、胰脂肪酶分泌減少，消化功能減退。食管和胃蠕動(dòng)減弱，胃排空延緩。肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞減少，再生功能減退，纖維組織增生，肝細(xì)胞酶活性減弱，肝血流量減少。對(duì)藥物影響：鐵劑等因胃液分泌減少、胃酸缺乏，自腸黏膜吸收減少，藥物生物利用度下降，吸收功能減弱，肝臟解毒、合成和儲(chǔ)存蛋白質(zhì)能力減弱。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)4.泌尿系統(tǒng)生理變化：40歲后腎臟功能進(jìn)行性下降，腎血流減少，有功能的腎小球數(shù)目減少，近端腎小管萎縮，遠(yuǎn)端小管擴(kuò)張并形成憩室或囊腫。腎小球?yàn)V過率下降，尿液濃縮與稀釋能力降低，腎素對(duì)容量反應(yīng)減弱，腎小管分泌NH??的功能降低。對(duì)藥物影響：在體液丟失時(shí)易發(fā)展為低血容量，大量輸液時(shí)易出現(xiàn)水潴留，影響藥物在體內(nèi)的分布及清除。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變一、老年人生理特點(diǎn)5.呼吸系統(tǒng)生理變化：喉頭反射減弱，咽縮肌活動(dòng)遲鈍，易發(fā)生誤吸。肺部退行性病變，肺組織纖維中彈性蛋白水平降低，肺泡、肺泡囊、肺泡管擴(kuò)大，彈性減小，有效呼吸面積減小，肺容量、肺通氣量降低，肺換氣功能減弱。70歲老年人肺活量較20-30歲成年人低30%左右。對(duì)藥物影響：影響藥物在肺部的分布和代謝，可能影響藥物療效

。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收（1）胃腸道變化：隨著年齡增長(zhǎng)，人體胃腸道出現(xiàn)多種形態(tài)和功能改變，包括蠕動(dòng)減慢、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、腸蠕動(dòng)減弱、胃酸分泌減少、胃液pH值升高以及胃腸道血流減少。這些變化會(huì)影響口服藥物的生物利用度。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收（2）胃腸道黏膜及消化液pH值影響：年齡增長(zhǎng)使胃腸道疾病發(fā)病率升高，影響胃腸道黏膜層狀態(tài)，進(jìn)而影響藥物吸收速度和程度。消化液pH值會(huì)影響藥物溶解和吸收，但正常衰老過程中胃腸道空腹pH值變化不明顯。老年人胃酸缺乏發(fā)病率約10%-20%，高于年輕人（1%），且可能接受抑酸療法或碳酸鈣補(bǔ)鈣，使胃腸道pH值增加，導(dǎo)致需酸性環(huán)境溶解和吸收的藥物（如磺胺類和阿扎那韋等）失去藥效。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收（3）藥物吸收方式影響：上述改變對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物（如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等）幾乎無影響，但會(huì)使主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、需載體參與吸收的藥物及營(yíng)養(yǎng)素吸收減少，如VitB、VitB?、VitB??、VitC、鐵劑、鈣劑等，因此老年人常需補(bǔ)充多種維生素。老年人飲水少或胃液酸度下降，影響難溶解的堿性藥物（如碳酸氫鈉、甘草流浸膏、硫代硫酸鈉、遠(yuǎn)志糖漿等）吸收，增加藥物與黏膜接觸時(shí)間，可能引發(fā)胃出血、炎癥、潰瘍甚至惡性病變（如非甾體抗炎藥）。需在胃酸性環(huán)境水解生效的前體藥物，在老年人缺乏胃酸時(shí)生物利用度大大降低。此外，老年人常服通便藥物會(huì)使同服藥物在腸道吸收減少。不過，研究表明大多數(shù)藥物在老年人中的吸收速率或吸收量與成年人無顯著差異。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2.分布（1）血流量影響：老年人的心輸出量每年遞減1%，血流量減少會(huì)影響藥物到達(dá)組織器官的濃度，進(jìn)而影響藥物效應(yīng)。（2）機(jī)體組分影響：體液總量和非脂肪成分隨年齡增大而減少，脂肪含量增加。主要分布在體液和非脂肪成分中的藥物（如鋰、地高辛）分布量在老年人中減少，需調(diào)整劑量，否則易引起血藥濃度升高；高脂溶性藥物（如長(zhǎng)效苯二氮?類藥物地西泮）分布量增加，使藥物最大作用效果延遲，連續(xù)用藥還會(huì)引起藥物蓄積。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2.分布（3）血漿蛋白結(jié)合影響：老年人血漿蛋白含量隨年齡增長(zhǎng)有所降低，藥物結(jié)合型減少，游離型藥物增多，游離藥物濃度升高，作用增強(qiáng)。例如華法林蛋白結(jié)合率高，老年人血漿蛋白降低會(huì)使血中活性游離藥物增多，常規(guī)用量有出血危險(xiǎn)；苯妥英鈉在老年人中游離型增加，藥效和毒性增強(qiáng)，清除加快，作用維持時(shí)間變短。同時(shí)應(yīng)用幾種蛋白結(jié)合率高的藥物時(shí)，因競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合易發(fā)生藥物間置換，使結(jié)合力弱的藥物游離型增多，易產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。此外，地高辛、地西泮等藥物分布容積隨年齡增長(zhǎng)而降低，代謝減慢，需注意減量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。（4）疾病及并發(fā)癥影響：常見的老年人慢性疾病及其并發(fā)癥，如慢性心力衰竭引起的水腫、肝硬化和慢性肝病繼發(fā)的腹水，以及蛋白尿、營(yíng)養(yǎng)不良或慢性疾病引起的血漿白蛋白降低，都會(huì)影響藥物的分布。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.代謝（1）肝臟相關(guān)變化：肝臟在藥物代謝中作用重大。老年人隨年齡增長(zhǎng)，肝重量減少，70歲時(shí)比30歲減少28%，組織學(xué)可見變性細(xì)胞。肝血流量和細(xì)胞量比成年人降低40%-65%，肝臟微粒體酶系統(tǒng)活性下降，肝臟代謝速度僅為年輕人的65%。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.代謝（2）對(duì)藥物代謝的影響：肝微粒體酶系活性降低，導(dǎo)致老年患者使用利多卡因、咖啡因、普萘洛爾等藥物時(shí)，血中藥物濃度增高，半衰期延長(zhǎng)。以普萘洛爾為例，中青年在肝臟中分解60%，老年人分解能力明顯下降，藥物濃度升高，抑制心臟作用增強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)心輸出量減少、腦供血量減少，引發(fā)頭暈（低血壓所致）、心率過慢（<50次/min）等癥狀。肝臟血流量減少同樣影響藥物代謝和清除，表現(xiàn)為肝臟代謝藥物能力下降，大多數(shù)藥物在老年人半衰期較年輕者延長(zhǎng)，副作用增多，尤其是首過效應(yīng)明顯的藥物。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.代謝（3）腸道相關(guān)影響：腸道上皮存在許多藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體（如p-糖蛋白，P-gp）和負(fù)責(zé)藥物吸收及生物利用度的酶，肝臟中的許多藥物代謝酶也存在于腸道壁。老年人胃腸道黏膜上皮改變，可能影響利用腸道代謝的藥物的生物利用度。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3.代謝（4）用藥建議：目前缺乏有效評(píng)價(jià)代謝功能與年齡相關(guān)性的臨床方法。給老年人藥物治療時(shí)，為減少血藥濃度增高或消除延緩導(dǎo)致的不良反應(yīng)，一般老年人用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2-2/3。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4.排泄（1）整體排泄功能變化：隨著年齡增長(zhǎng)，肺、腎、膀胱、胃腸道和循環(huán)系統(tǒng)功能下降，藥物清除率下降，在體內(nèi)蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）腎臟排泄相關(guān)變化：腎臟是藥物排泄重要器官，年齡相關(guān)的腎功能改變是導(dǎo)致藥物蓄積中毒和不良反應(yīng)的重要生理因素。65歲老年人腎血流量?jī)H為青年人的40%-50%，腎小球?yàn)V過率和尿素清除率降低，50-90歲間前者可能下降50%，尿濃縮功能、腎儲(chǔ)鈉能力、腎小管分泌能力和肌酐清除率也隨衰老減少。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4.排泄（3）對(duì)藥物排泄的影響：老年人腎臟變化極大影響藥物自腎臟排泄，使藥物血漿濃度增高或消除延緩，許多經(jīng)腎臟排泄藥物的血漿半衰期延長(zhǎng)。主要經(jīng)腎臟清除的高風(fēng)險(xiǎn)藥物包括阿昔洛韋、別嘌醇、金剛烷胺、氨基糖苷、兩性霉素B、氨曲南、卡托普利、頭孢菌素、氟康唑、氟喹諾酮、地高辛、呋塞米、H?受體拮抗劑和萬古霉素等。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變二、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4.排泄（4）腎功能評(píng)估與用藥注意：老年人即使無腎臟疾病，腎功能下降也是正常衰老的一部分。使用CockcroftGault公式計(jì)算肌酐清除率時(shí)需考慮患者年齡，但年齡不能單獨(dú)預(yù)測(cè)腎功能受損，給老年患者用藥時(shí)評(píng)估腎功能至關(guān)重要。B-內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類等抗菌藥物經(jīng)腎臟排泄，腎功能下降會(huì)使藥物清除功能受損，未清除藥物在體內(nèi)累積，半衰期延長(zhǎng)、血藥濃度升高、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。腎替代療法用于晚期腎衰竭時(shí)，藥物清除包括肝臟和胃腸道代謝排泄、殘余腎功能的腎臟和RRT的清除，藥物清除率難估算，需根據(jù)患者具體情況調(diào)整藥物劑量。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變?nèi)?、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)總體特點(diǎn)老年人藥效學(xué)改變復(fù)雜，與器官老化、適應(yīng)力減退和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)制能力下降有關(guān)，藥動(dòng)學(xué)改變會(huì)引起濃度-效應(yīng)關(guān)系、受體數(shù)目和敏感性改變，對(duì)藥物敏感性增加、耐受性降低，個(gè)體差異大，無年齡相關(guān)規(guī)律可循。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變?nèi)⒗夏耆怂幮W(xué)特點(diǎn)1.神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能改變與藥效學(xué)的關(guān)系（1）對(duì)催眠鎮(zhèn)靜藥敏感：老年人腦血流量減少、腦內(nèi)酶活性減弱、受體數(shù)目減少和結(jié)合力減弱，對(duì)催眠藥和鎮(zhèn)靜藥特別敏感，服用苯二氮?類藥物易蓄積，鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，有潛在精神運(yùn)動(dòng)性損害，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，剛開始使用及大劑量使用可使髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率增加50%，停用14周后跌倒發(fā)生率降低66%。第二節(jié)

老年人藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)改變?nèi)?、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)1.神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能改變與藥效學(xué)的關(guān)系（2）直立性低血壓與降壓藥關(guān)系有爭(zhēng)議直立性低血壓在老年人中患病率高達(dá)30%，與壓力感受器功