口腔頜面外科學腫瘤篇總論講學課件

口腔頜面外科學腫瘤篇總論(精品)臨床流行病學口腔頜面腫瘤發(fā)病特點

①年輕化，女性發(fā)病上升，發(fā)病部位變化 ②病理復雜化 ③轉移性口腔癌 ④隱匿性癌臨床流行病學組織來源：

良性：牙源性或上皮源性多見約55%。

惡性：上皮源性多見。鱗癌最多，約80%。好發(fā)部位：良性:多見牙齦、口腔黏膜、頜骨等惡性：西方口腔癌舌癌第一、

口底癌次之我國舌癌第一、頰癌、牙齦癌次之

組織來源：5所大學口腔病理科20122例口腔頜面腫瘤組織學來源組織來源腫瘤數(shù)（%）牙源性上皮9734.84涎腺上皮456922.71其它上皮558827.77間葉性697934.68神經源性19419.65轉移性180.09未分類540.27總計20122100

病因與發(fā)病條件外因①物理因素②化學因素③生物因素④營養(yǎng)因素內因

①精神因素②內分泌因素③免疫因素④遺傳因素⑤基因突變因素病因與發(fā)病條件⑤基因突變因素機體內存在著癌基因和抗癌基因；當癌基因被激活或抗癌基因被制時，才發(fā)病。癌基因和抗癌基因的修復、調節(jié)、位點重組，以及引入外源基因等技術，預計在不久的將來將被應用于惡性腫瘤的防治中。病因與發(fā)病條件

（癌瘤病因綜合作用）煙、酒嗜好：紙煙-肺癌雪茄-口腔癌酒精致癌機制：酒精本身的細胞毒性

作用破壞上皮完整；

損害肝影響解毒；

免疫功能抑制紫外線與電離輻射：270-340nm紫外線

X線慢性刺激與損傷：尖銳牙尖吸煙灼傷臨床流行病學—發(fā)病因素與條件

（癌瘤病因綜合作用）生物性因素：病毒EBHIVHTLVHPV營養(yǎng)因素與肝功能紊亂：維生素（A、B2）

微量元素硒。

肝功能紊亂者口腔癌高發(fā)機體免疫狀態(tài)：通過免疫監(jiān)視

（immunologicalsurverillance)

發(fā)生、發(fā)展、預后臨床流行病學—發(fā)病因素與條件

（癌瘤病因綜合作用）遺傳因素：遺傳疾病家庭史癌基因

種族特異（中國癌）精神及內分泌：緊張刺激心理平衡破壞醫(yī)源性致癌：放射線藥物中醫(yī)認識：七情郁結正氣虛衰脾胃心脾口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)良性腫瘤生物學特性分類臨界瘤介于良惡性之間惡性腫瘤良性腫瘤特性：

病程長，緩慢生長，膨脹性生長一般無自覺癥狀；質地中，邊界清，有胞膜，活動；危害少，無遠處轉移，預后好良性腫瘤---牙齦瘤惡性腫瘤特性：

迅速生長，向周圍侵潤，

破壞臨近組織引起功能障礙。表面壞死、潰瘍出血、惡臭疼痛。危害大，常發(fā)生遠處轉移，預后差往往出現(xiàn)惡病質，直至死亡。惡性腫瘤---唇癌惡性腫瘤---頰癌惡性腫瘤---腮腺區(qū)癌惡性腫瘤---基底細胞癌口腔頜面部腫瘤的診斷一、采集病史二、臨床檢查原則：早發(fā)現(xiàn)，正確診斷區(qū)分：腫瘤與非腫瘤良性與惡性（P236）方法：問病史，望觸聽三、影象學檢查X線，磁共震，超聲體層，

放射性核素口腔頜面部腫瘤的診斷四、穿刺及細胞學檢查非實性五、活體組織檢查活檢方法：切取活檢，已穿破黏膜或皮膚的腫瘤，與手術同時或相隔時間近臨床上出現(xiàn)多次活檢不能確診原因：取材不當（多點取材）部位深（特別反對切開再嚴密縫合）口腔頜面部腫瘤的診斷六、腫瘤標志物—生化和免疫學檢測技術概念:腫瘤病人的體液(血、尿)可檢測一些由腫瘤細胞分泌和釋放的化學物質；通常以抗原、激素、受體、酶、蛋白、及基因等形式出現(xiàn)，稱為腫瘤標志物如在惡黑全身轉移時，尿中黑色素實驗可呈陽性等口腔頜面部腫瘤的診斷關于囊性腫瘤的診斷警惕：波動感=囊腫？穿刺物檢查醫(yī)生術中剖視口腔頜面部腫瘤的治療治療原則綜合治療個體化方案（individualization）

因人因病量體裁衣

根治外科和功能外科并重口腔頜面部腫瘤的治療主要的治療方法有：外科手術、放療、

化療、中醫(yī)藥治療；

特殊治療（冷凍、

激光、硬化劑注射）口腔頜面部腫瘤的治療良性腫瘤（包括臨界瘤）：手術切除是其主要方法，有些腫瘤如脈管瘤，可選冷凍、激光治療口腔頜面部腫瘤的治療惡性腫瘤：綜合序列治療

除早期及未分化癌外，均應以外科手術治療為主或以外科為主的綜合療法。

化療＋手術＋放療＋其它

根據(jù)組織來源、細胞分化程度、腫瘤生長部位、臨床分期(TNM)及全身情況選擇口腔頜面部腫瘤的治療組織來源來源不同，治療方法不同上皮來源間葉來源淋巴造血系統(tǒng)骨肉瘤口腔頜面部腫瘤的治療細胞分化

分化好—手術

分化差—放、化療生長部位

顱底、深部、重要結構—功能障礙

面部、皮膚、頜骨腫瘤—手術口腔頜面部腫瘤的治療臨床分期早期晚期—綜合治療TNM分期(UICC)全身情況惡性腫瘤臨床分期（國際抗癌協(xié)會--UICC的TMN分類、分期）意義：協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療計劃提示預后協(xié)助評價治療效果便于治療中心間的經驗交流有助于人類癌瘤的持續(xù)調查研究特點：有組織病理學證實（PTMN）

口腔頜面部腫瘤的治療（二）治療方法：1、手術治療：明確診斷明確手術作用，制定合理治療方案診斷，探查，治愈，姑息，修復重建，預防全面考慮，選擇合理術式保存性功能性外科

(conservativefunctionalsurgery)修復性功能性外科

(reconstructivefunctionalsurgery)口腔頜面部腫瘤的治療原發(fā)腫瘤的處理頸淋巴結轉移灶的處理根治性外科與（保存性）功能性外科救治性外科口腔頜面部腫瘤的治療防止醫(yī)源播散無瘤原則切緣在正常組織內整塊切除（enbloc）避免擠壓腫瘤表面紗布覆蓋使用電刀沖洗更換器械根治與功能并重

TongueReconstruction

MandibleReconstruction1、手術治療原發(fā)腫瘤的處理常須切開下唇、上唇、鼻側以充分暴露手術野口腔腫瘤一般無胞膜，手術時嚴格遵循“無瘤”操作原則:正常組織內切除;整體切除;電刀切除;縫合前沖洗;區(qū)域內腫瘤藥物的應用.對惡性腫瘤應巨腫瘤1cm以上用電刀進行，切緣四周作活檢。對可疑腫瘤殘存的可輔以電灼、冷凍、激光等1、手術治療頸淋巴結轉移灶的處理口腔頜面部惡性腫瘤，特別是鱗癌常發(fā)生頸部淋巴結轉移，除處理原發(fā)灶外，應行頸淋巴清掃術。（neckdissection)性質治療性方式根治性選擇性功能性區(qū)域舌骨上肩胛舌骨上1、手術治療頸淋巴結轉移灶的處理關于選擇性頸淋巴清掃術的爭議贊成理由：觸診陰性的病例，可能有隱匿性轉移行選擇性頸淋巴清掃術者，5年生存率高反對理由：破壞和降低了病員的免疫力，增加手

術危險因此認為：病理類型轉移幾率在30%或40%以上

者，原發(fā)部位屬于易發(fā)生轉移者。應

作選擇性頸淋巴清掃術。1、手術治療根治性外科與功能性外科提高病員的治愈率、生存率—根治性（70年代）提高病員的生存質量—功能性外科與口腔頜面外科有關的功能恢復包括咀嚼功能吞咽功能語言功能呼吸功能運動與感覺1、手術治療救治性外科強調提高生存質量的同時，

不放棄對晚期患者的治療包括緊急搶救和復發(fā)病理

的再次切除術。2、放射治療原理：腫瘤組織不可復生正常組織可復生適用腫瘤范圍：低分化或未分化方法：內照射和外照射ExternalbeamElectronlinearaccelerator直線加速器Gammarays(Co60)3、化學藥物治療藥物分類1）細胞毒類：氮芥、環(huán)磷酰胺2）抗代謝類：氟尿嘧啶3）抗生素類：平陽霉素、表阿4）激素類：腎上腺皮質激素類5）植物類：長春新鹼6）其它：順鉑3、化學藥物治療細胞周期非特異性藥物可用于細胞增殖的各期主要為細胞毒類和抗代謝類細胞周期特異性藥物通過抑制DNA的合成及有絲分裂發(fā)揮作用主要為抗代謝類和植物類3、化學藥物治療細有絲分裂期G0胞（M）無增殖能力細胞死亡增G0殖G1周間期脫氧核糖期合成期（S）G23、化學藥物治療治療方案：1）單純化療2）化療合并其他方法給藥方法：序慣療法、沖擊療法、中計量脈沖給藥途徑：化療的不良反應腫瘤的其它治療方法生物治療低溫治療激光治療高溫治療營養(yǎng)治療綜合序列治療腫瘤的其它治療方法激光治療口腔頜面部腫瘤的預防三早原則消除或減少致癌因素及時處理癌前病損：上皮性癌前病損是指有可能演變成鱗狀細胞癌的上皮病變。加強防癌宣傳開展防癌普查及易感人群的監(jiān)測癌前病損的處理白班惡變率史慧寶等報道為13.6%就部位而論舌白班惡變率最高就類型論：顆粒型及疣狀型發(fā)病率最高紅斑惡變率高于白班以顆粒型或

紅白班惡變率高扁平苔蘚惡變率1%左右糜爛型、萎縮型、

斑塊型易惡變，應隨訪。

口角白斑頰部白斑舌部白斑口底白斑伴有紅斑區(qū)域紅斑扁平苔蘚口腔頜面部腫瘤的預后及療效評價關于生存率關于治愈率關于生存質量簡述口腔頜面腫瘤的命名原則、病理分級的意義以及TNM分類分期良惡性腫瘤的生長特征與診斷要點試述活組織檢查的主要方法和注意事項各種影像學診斷的地位及適應證口腔頜面腫瘤的治療原則及選擇依據(jù)什么是無瘤操作原則如何加強口腔頜面腫瘤的預防主要內容有效教學的內涵有效教學的基礎有效教學的條件一、有效教學的內涵歷史視野中有效教學的發(fā)展教育目的中有效教學的功能課程目標中有效教學的地位學習結果中有效教學的價值教學本質中有效教學的意義一、有效教學的內涵1.1歷史視野中有效教學的發(fā)展班級教學組織形式的有效教學追求赫爾巴特學派“五段法”的有效教學思想（準備；呈現(xiàn)；聯(lián)合；概括；運用）杜威關于兒童經驗生長和改造的有效學習思想科學主義的有效教學觀建構主義的有效學習論一、有效教學的內涵1.2教育目的中有效教學的功能教學的教育性教育的“成”人功能對教學的要求（兒童應該成為什么樣的人；可能成為什么樣的人；心想成為什么樣的人）教學的傳承性教學的發(fā)展性教學的生成性一、有效教學的內涵1.3課程目標中有效教學的地位課程目標追求兒童“知識、道德和人格”的全面發(fā)展知識道德人格有效教學——連接課程和平衡課程一、有效教學的內涵1.4學習結果中有效教學的價值有效教學創(chuàng)建了適切的學習情境有效教學合理分配有效學習的機會有效教學提出了明確的學習任務有效教學提供了充分的探究時間有效教學預留了學生表達和交流的空間一、有效教學的內涵“成功”學習對于學習者的意義我學到了東西（我能學）我對學習產生了興趣（我喜歡學）我還想繼續(xù)學下去（我想學；我要學）一、有效教學的內涵1.5教學本質中有效教學的意義教學的本質是一種認識過程教學的本質是一種主體際交往過程教學的本質是一種文化傳承和創(chuàng)新的過程教學的本質是一種不斷探究真理的過程二、有效教學的基礎哲學基礎教育學基礎心理學基礎二、有效教學的基礎有必要澄清的三個概念指導思想理論基礎基本原則二、有效教學的基礎1.有效教學的哲學基礎知識觀主體觀后現(xiàn)代思潮1、有效教學的哲學基礎1.1知識觀知識的屬性：反映的知識和生成的知識知識的價值：什么知識最有價值？誰的知識最有價值？怎樣獲取或建構的知識最有價值？知識的意義：學以致用和認識自我1、有效教學的哲學基礎1.2主體觀教師學生教師和學生1、有效教學的哲學基礎1.4后現(xiàn)代思潮后現(xiàn)代是對現(xiàn)代的檢討、反思、批判和超越后現(xiàn)代的關鍵詞：多元性；差異性；不確定性；邊緣性。后現(xiàn)代哲學思想：過程哲學、生態(tài)主義和整體主義。2、有效教學的教育學基礎2.1教育學觀和教育觀教育學模式：建筑學模式和生物學模式。教育觀：外鑠、內省和對話教育的功能——“成”事和“成”人后現(xiàn)代教育思想后現(xiàn)代教育思想在教育價值取向上，必須擯棄二元論，真正樹立起系統(tǒng)整體觀念、民主平等原則和動態(tài)發(fā)展觀點，切實處理好人與自然、人與社會、人與人、人與自我的辯證關系。在教育目標上，致力于人的自然性、社會性和自主性的健康和諧發(fā)展，注重一致性與差異性、理性與非理性、個人需要與社會需要的統(tǒng)一。在教育內容上，要突破狹隘的科學世界的束縛，達到科學世界與生活世界的和諧統(tǒng)一，謀求自然科學課程與社會科學課程的整合，使自然科學課程中滲透倫理精神和審美體驗。在教育行為中，注重雙方在平等基礎上的對話與溝通，建立起民主的新型師生關系。尤其是，“過程”就意味著創(chuàng)生，它不是知識的遷移和復制，而是知識的“增值”，教育的真諦在喚醒學生的自我意識，使他們全身心地去體驗，使外在的知識與內心的體驗在教學活動中成為一個整體。3、有效教學的心理學基礎行為主義認知主義折中主義人本主義建構主義多元智能學說3、有效教學的心理學基礎行為主義（刺激——反應學習理論）環(huán)境作為刺激有機體的因素，伴隨而來的有機體行為屬于反應。學習者學到的東西是受環(huán)境控制的，而不是由個體決定的。學習者的行為是他們對環(huán)境刺激作出的反應。學習者所有的行為都是習得的。教學的價值在于營造一種環(huán)境，盡可能在最大程度上強化教師期待的、學生的合適的行為。3、有效教學的心理學基礎認知主義個體作用于環(huán)境，而不是環(huán)境引起人的行為。環(huán)境僅僅提供潛在的刺激，至于這種刺激是否受到學習者的注意或被加工，取決于學習者內部的心理結構。學習者根據(jù)內部的心理結構對環(huán)境提供的刺激進行選擇，通過同化、順應和平衡，不斷修正自己內部的心理結構，從而影響未來與環(huán)境的相互作用。個體經驗被賦予了意義。3、有效教學的心理學基礎折中主義人的行為具有整體性。行為是指向一定目的的；行為具有認知的性質；行為不是機械的、固定的、線性的，而是適應性的。學習理論應該把“要求”和“預期”這類具有明顯認知特性的中介變量作為主要研究對象。3、有效教學的心理學基礎人本主義心理學應該探討的是完整的、整體的人（thewholeperson），而不是對人的各個從屬方面（如行為和認知）進行分割地、還原論的分析。研究者應該從行為者而不是旁觀者的角度來描述行為。每個人都具有發(fā)展自己潛力的能力和動力。個體可以自由地選擇自己發(fā)展的方向和價值，并對自己選擇的結果負責。在任何情況下，一個人的行動取決于他是怎樣從自己的角度來知覺世界的。行為與學習是知覺的產物。一個人大多數(shù)的行為都是他對自己看法的結果。真正的學習涉及到整個人的養(yǎng)成，而不是僅僅為學習者提供事實。真正的學習經驗能夠使學習者發(fā)現(xiàn)他自己的獨特品質，發(fā)現(xiàn)自己作為一個人的特征。學習即養(yǎng)成（becoming）。成為一個完善的人，是惟一真正的學習。有效的教學就是幫助學習者自我實現(xiàn)。3、有效教學的心理學基礎建構主義知識不是通過教師傳授得到，而是學習者在一定的情境即社會文化脈絡下，借助他人（包括教師和同輩群體）的幫助，利用必要的學習資源，通過意義識讀和理解、積極主動建構而獲得。建構主義的關鍵詞：“情境”、“協(xié)作”、“對話”和“意義建構”是學習環(huán)境中的四大元素。建構主義的四大元素情境：越真實的學習情境或文化脈絡有利于學生對所學內容的意義建構。協(xié)作：人類需要協(xié)作源于個人經驗的有限性。協(xié)作發(fā)生在學習過程的始終。協(xié)作對學習資料的搜集與分析、假設的提出與驗證、學習成果的評價直至意義的最終建構均有重要作用。對話：對話是協(xié)作過程中的不可缺少環(huán)節(jié)。師生之間、生生之間、師生與文本之間的有意義的對話是提高教學有效性的途徑之一。意義建構：這是整個學習過程的最終目標。所要建構的意義是指：事物的性質、規(guī)律以及事物之間的內在聯(lián)系如何在兒童原有知識和經驗的基礎上發(fā)生改造、重組和生長。比如，外在的概念通過意義建構轉化為兒童自己的概念。

有效教學的心理學基礎加德納的多元智能學說人類的智能是多元化而非單一的，每個人都擁有不同的智能優(yōu)勢組合。多元智能主要是由語言智能、數(shù)學邏輯智能、空間智能、身體運動智能、音樂智能、人際智能、自我認知智能、自然認知智能等八項組成。三、有效教學的條件有效的教學設計高效的教師有序的課堂有效課堂的反饋－回應機制1.有效的教學設計合理（性）的教學設計合目的的教學設計合規(guī)律的教學設計1.有效的教學設計何謂教學設計教學設計為何教學設計何為1.有效的教學設計何謂教學設計教學設計是一個關于促進學生學習的研究領域教學設計實踐為開發(fā)和創(chuàng)設基于教學設計理論的學習環(huán)境提供方法或技術教學設計理論通常被看作是規(guī)定性理論，可為給定的學習結果預測出變量和條件教學設計是一種特定的情境脈絡中解決結構不良問題的非確定性的過程，它所運用的是一種高度互動與協(xié)作的設計方式，設計應被視為一種充分利用有效資源的社會化過程。設計的內涵設計就是為創(chuàng)造某種具有實際效用的新事物而進行的探究。它包括對不良情境的探索、對一個或多個問題的發(fā)現(xiàn)、詳細說明與解決以及對導致有效變化的途徑的詳細說明（羅蘭德）。作為設計科學的教學設計。突出創(chuàng)造性、注意理性與直覺的平衡、強調歸納與演繹的統(tǒng)一、重視對話在設計過程中的重要作用。設計的特征設計的目的性影響設計過程的主要因素：設計者的洞察力、設計者對設計對象的理解、設計中的社會性交互作用。設計過程的