臨床頸椎 ACAF開(kāi)槽技術(shù)位置、方向、順序、深部處理及碰阻擋處理

臨床頸椎A(chǔ)CAF開(kāi)槽技術(shù)位置、方向、順序、深部處理及碰阻擋處理開(kāi)槽技術(shù)頸椎前路椎體骨化物復(fù)合體可控前移融合術(shù)（ACAF）的關(guān)鍵步驟有兩個(gè)，即對(duì)椎體骨化物復(fù)合體（VOC）的游離和前移?！坝坞x”即為椎體-骨化物復(fù)合體與周?chē)墓墙M織分離，其關(guān)鍵步驟是椎體雙側(cè)縱行開(kāi)槽。ACAF的縱行開(kāi)槽，旨在從兩側(cè)游離椎管前壁的骨性結(jié)構(gòu)（上圖B）。使VOC（上圖E中虛線框住部分）與同節(jié)段頸椎骨性結(jié)構(gòu)分離。ACAF的開(kāi)槽與椎板成型術(shù)（LAMP）的開(kāi)槽對(duì)比，一個(gè)在前一個(gè)在后。開(kāi)槽位置、開(kāi)槽方向、開(kāi)槽順序和開(kāi)槽深度，是ACAF和LAMP開(kāi)槽過(guò)程中都需把握的四個(gè)關(guān)鍵。ACAF作為一種新的頸椎前路技術(shù)，易給人以技術(shù)難度高，操作復(fù)雜的錯(cuò)覺(jué)。而實(shí)際上，開(kāi)槽操作就是ACAF手術(shù)中唯一具有技術(shù)難度的核心操作。盡管ACAF與LAMP在手術(shù)減壓理念上有巨大差異，但ACAF的開(kāi)槽操作與LAMP的開(kāi)槽操作在技術(shù)難度層面基本相似。開(kāi)槽位置在開(kāi)槽過(guò)程中，由于無(wú)法直接觀察到椎弓根和椎動(dòng)脈等外側(cè)結(jié)構(gòu)，在這種情況下，需要一個(gè)明顯和可靠的標(biāo)志物來(lái)確保手術(shù)的安全性和有效性。兩側(cè)鉤突前角解剖位置固定，受退變影像較小，方便辨認(rèn)，故我們選擇鉤突前腳作為ACAF術(shù)中縱向截骨的解剖標(biāo)志。鉤突前角為上終板前緣與鉤突的交界處，紅色箭頭標(biāo)記鉤突前角在ACAF術(shù)中當(dāng)兩側(cè)縱行開(kāi)槽至椎管深度時(shí)，向外則可能與椎弓根相遇。以鉤突前角為標(biāo)志開(kāi)槽，是否會(huì)受到椎弓根的阻擋？鉤突前角與椎弓根內(nèi)側(cè)緣的距離在C3至C5水平恒定為3mm，在C6水平平均為1.8mm，在C7水平平均為0mm。以鉤突前角為標(biāo)記物進(jìn)行開(kāi)槽，在椎弓根層面往往貼著椎弓根內(nèi)緣經(jīng)過(guò)。如此確保了開(kāi)槽將椎管前壁整體游離，保證了減壓的范圍。以鉤突前角為標(biāo)記物進(jìn)行開(kāi)槽，減壓的寬度平均為20mm左右。椎動(dòng)脈損傷是頸前路手術(shù)致命的并發(fā)癥，ACAF手術(shù)的開(kāi)槽寬度明顯寬于ACCF手術(shù)，兩側(cè)開(kāi)槽時(shí)是否有損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)？通過(guò)測(cè)量鉤突前角到橫突孔的距離我們發(fā)現(xiàn)，鉤突與橫突孔內(nèi)緣間至少有一個(gè)5mm的安全區(qū)域。只要橫突孔和椎動(dòng)脈不存在向內(nèi)侵蝕椎體的變異，則以鉤突前角為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)槽不會(huì)損傷椎動(dòng)脈。開(kāi)槽方向選擇正確的開(kāi)槽位置后，開(kāi)槽的方向應(yīng)保持與患者的矢狀面平行，理論上簡(jiǎn)單的操作，實(shí)際操作中往往容易出現(xiàn)偏斜的情況。如同閉著眼睛朝前走，往往會(huì)不自主的偏向一邊。后路椎板成型術(shù)（LAMP）中，開(kāi)槽方向應(yīng)垂直于椎板方向，如此切磨的骨質(zhì)較薄。

術(shù)中易犯的錯(cuò)誤是垂直向下開(kāi)槽，如此將切入側(cè)塊關(guān)節(jié)中，切磨骨質(zhì)增厚，受到椎弓根阻擋，導(dǎo)致開(kāi)槽難度增加、出血增多、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而在ACAF手術(shù)中，開(kāi)槽方向應(yīng)平行于矢狀面，而術(shù)中最容易出現(xiàn)的問(wèn)題是開(kāi)槽偏斜問(wèn)題。傾斜往往由術(shù)側(cè)偏向?qū)?cè)，在對(duì)側(cè)槽底易出現(xiàn)切磨椎弓根的問(wèn)題，在同側(cè)易出現(xiàn)殘留骨化物的并發(fā)癥。保持方向的技巧斜行開(kāi)槽常見(jiàn)于主刀醫(yī)生使用頭戴放大鏡進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于術(shù)者位于患者一側(cè)，視線難以保持與地面垂直，導(dǎo)致開(kāi)槽從術(shù)者側(cè)偏向?qū)?cè)，由此出現(xiàn)術(shù)者側(cè)骨化殘留。開(kāi)槽時(shí)留意開(kāi)槽方向垂直于地面，或調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者稍向主刀傾斜10-25°可糾正由于視線方向不正帶來(lái)的偏差。使用手術(shù)顯微鏡，可以將視野方向調(diào)節(jié)并維持在垂直于手術(shù)平面，故可以有效的避免斜行開(kāi)槽。開(kāi)槽順序ACAF的關(guān)鍵步驟是VOC的游離和前移，對(duì)應(yīng)的操作的開(kāi)槽和提拉。提拉的力量是由螺釘逐步旋緊時(shí)對(duì)骨質(zhì)的把持力產(chǎn)生。所以提拉之前，開(kāi)槽和內(nèi)固定安裝的工作已經(jīng)完成了。但開(kāi)槽和內(nèi)固定安裝的順序誰(shuí)先誰(shuí)后？這也存在獨(dú)特的技巧。①對(duì)側(cè)開(kāi)槽→安裝內(nèi)固定→同側(cè)開(kāi)槽在頸椎前路手術(shù)中，氣管食管被牽拉向術(shù)者對(duì)側(cè)，牽拉的程度往往以顯露對(duì)側(cè)頸長(zhǎng)肌為度，過(guò)度的牽拉對(duì)患者氣管、食管和迷走神經(jīng)都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。而位于術(shù)者同側(cè)的頸動(dòng)脈鞘雖然較氣管食管鞘更柔軟，可牽拉程度較大，但過(guò)度的牽拉將導(dǎo)致可能壓迫頸動(dòng)脈竇性心跳減低甚至心臟停跳。常規(guī)的術(shù)野顯露如上圖所示，兩側(cè)開(kāi)槽的操作需要在術(shù)者對(duì)側(cè)的氣管食管拉鉤和術(shù)者同側(cè)甲狀腺拉鉤的內(nèi)緣進(jìn)行，如此位于術(shù)野邊緣的操作本身具有一定的難度。如果在開(kāi)槽之前安裝鈦板，則相當(dāng)于在術(shù)野中央增加了一個(gè)無(wú)法移動(dòng)的阻擋，無(wú)論操作的視野、工具的操作空間都將受到極大的影響，這無(wú)異于人為的給開(kāi)槽操作增加了巨大的困難。在操作過(guò)程中，先完成術(shù)者對(duì)側(cè)開(kāi)槽，再安放鈦板和椎間融合器，最后完成術(shù)者同側(cè)的開(kāi)槽工作。如此既可以保證VOC游離時(shí)的穩(wěn)定性，又可以保證足夠手術(shù)視野和操作空間。安放鈦板時(shí)，可以將鈦板整體向?qū)?cè)移動(dòng)1-2mm，更利于后續(xù)同側(cè)開(kāi)槽的充分顯露。②對(duì)側(cè)開(kāi)槽→同側(cè)預(yù)開(kāi)槽→安裝內(nèi)固定→同側(cè)完全開(kāi)槽將對(duì)側(cè)開(kāi)槽操作放在安裝鈦板之前進(jìn)行可以避免后者的阻擋，但當(dāng)患者兩側(cè)鉤突間徑較小時(shí)，放置鈦板將遮擋對(duì)側(cè)的骨槽，進(jìn)而影響同側(cè)開(kāi)槽時(shí)術(shù)者對(duì)兩側(cè)開(kāi)槽寬度的判斷。故另一種操作順序（也是我們目前更常用的順序）是安裝鈦板和椎間融合器之前先完成對(duì)側(cè)開(kāi)槽和同側(cè)部分開(kāi)槽，僅保留同側(cè)開(kāi)槽的底部骨質(zhì)。在安裝鈦板和椎間融合器后，視野和操作受鈦板限制的條件下僅需使用椎板咬骨鉗去除同側(cè)槽底骨質(zhì)即可完成椎體兩側(cè)開(kāi)槽（下圖C），操作難度進(jìn)一步降低。這樣的操作順序使得兩側(cè)開(kāi)槽時(shí)都保留充分的視野和操作空間，利于判斷兩側(cè)開(kāi)槽的寬度是否達(dá)到要求。同側(cè)的預(yù)開(kāi)槽保留槽底骨質(zhì)，可在安裝內(nèi)固定之前保證VOC的穩(wěn)定性。開(kāi)槽深部處理在椎體兩側(cè)開(kāi)槽時(shí)，對(duì)于骨槽底部的皮質(zhì)骨我們建議使用椎板咬骨鉗進(jìn)行離斷，同時(shí)交替使用神經(jīng)剝離鉤和椎板咬骨鉗，準(zhǔn)確的判斷開(kāi)槽的深度和開(kāi)槽的位置。如直接使用動(dòng)力系統(tǒng)（磨鉆或超聲骨刀）進(jìn)行全部開(kāi)槽工作，難以判斷開(kāi)槽的深度和位置，可能開(kāi)槽過(guò)深導(dǎo)致神經(jīng)損傷，也可能開(kāi)槽過(guò)淺導(dǎo)致骨槽未完全斷開(kāi)，影響提拉。當(dāng)使用動(dòng)力系統(tǒng)開(kāi)槽過(guò)程中（動(dòng)力頭3mm左右，太窄視野差、影響后續(xù)操作），間斷使用神經(jīng)剝離鉤由椎間隙進(jìn)入椎體后方，探查開(kāi)槽底部以判斷槽底剩余骨質(zhì)厚度。當(dāng)剩余骨質(zhì)厚度小于2mm時(shí)，改用椎板咬骨鉗由椎間隙進(jìn)入椎體后方，逐步咬除槽底骨質(zhì)（下圖）。磨至槽底可見(jiàn)松質(zhì)骨逐漸轉(zhuǎn)為白色致密皮質(zhì)骨，也可作為停止削磨的標(biāo)志。通常使用2mm椎板咬骨鉗由開(kāi)槽的尾端（右側(cè)入路，右利手）或頭端（左側(cè)入路，左利手）開(kāi)始咬除開(kāi)槽底部骨質(zhì)。如選擇尾端進(jìn)入，則由最尾端的椎間隙開(kāi)始，逐步向頭端咬除槽底骨質(zhì)。在后縱韌帶骨化的患者中，椎管內(nèi)骨化將脊髓和硬膜囊向尾端推移，兩側(cè)的椎管內(nèi)靜脈叢常呈充盈迂曲狀態(tài)（上圖紅圈中）。保留開(kāi)槽底部的后縱韌帶可有效避免椎管內(nèi)靜脈叢破裂導(dǎo)致的出血。完成第一個(gè)椎體開(kāi)槽后，第二個(gè)椎體開(kāi)槽可根據(jù)第一個(gè)開(kāi)槽的位置進(jìn)行參考和調(diào)整。由于第一個(gè)和第二個(gè)椎體之間的椎間隙只需初步處理終板而無(wú)需處理后方骨化，故從椎間隙起始咬除第二個(gè)椎體槽底骨質(zhì)的操作常有難度。此時(shí)可從第一個(gè)椎體的開(kāi)槽處向頭端延續(xù)，進(jìn)而開(kāi)始咬除第二個(gè)椎體槽底的骨質(zhì)。開(kāi)槽深部碰到阻擋的處理在開(kāi)槽的底部，使用槍鉗咬除最后一點(diǎn)皮質(zhì)骨時(shí)應(yīng)是輕松而愉快的。但如果操作受到了阻擋，反復(fù)嘗試沒(méi)有進(jìn)展，則容易變得心煩氣躁，抓耳撓腮(需要臺(tái)下配合)。此時(shí)不能蠻干，應(yīng)考慮阻擋的原因，并采取相應(yīng)的對(duì)側(cè)。當(dāng)使用椎板咬骨鉗咬除槽底骨質(zhì)的過(guò)程中出現(xiàn)阻礙時(shí)，使用神經(jīng)剝離鉤在槽底骨質(zhì)和后縱韌帶之間探查，判斷是否受到骨性阻擋。注意咬除槽底骨質(zhì)的操作始終保持在同一深度，切不可貿(mào)然使用椎板咬骨鉗或動(dòng)力系統(tǒng)向深處操作，以避免神經(jīng)損傷、腦脊液漏或殘留骨化等并發(fā)癥。在開(kāi)槽底部受到骨性阻擋后，可根據(jù)此時(shí)的位置判斷骨性阻擋的性質(zhì)。在椎體中下三分之二處受到的骨性阻擋通常為后縱韌帶骨化，此時(shí)需檢查開(kāi)槽位置是否過(guò)窄，同時(shí)比對(duì)術(shù)前CT上骨化較寬的部位，判斷是否為后縱韌帶骨化。當(dāng)遇到后縱韌帶骨化阻擋時(shí)，神經(jīng)剝離鉤應(yīng)向骨性阻擋的外側(cè)探查，通常可探到間隙。神經(jīng)剝離鉤探到間隙后，使用2mm椎板咬骨鉗向外側(cè)擴(kuò)大開(kāi)槽，繞過(guò)骨性阻擋。如仍然難以繞過(guò)骨化，則再次使用神經(jīng)剝離鉤探查，使用1mm椎板咬骨鉗進(jìn)行開(kāi)槽。在椎體上三分之一處受到的骨性阻擋通