患者的安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度

患者的安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度

L成立由分管護(hù)理副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任，護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理

管理組織，負(fù)責(zé)督導(dǎo)，全面檢查。

2.負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

^寸反饋。

3.質(zhì)量管理組織成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的

問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4.實(shí)行護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)量管理，科室質(zhì)控小組每月檢

查1次，護(hù)理部每月檢查，并有記錄。

5,將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)表

的形式反饋給相應(yīng)科室。

6,科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)表

形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7.每季度召開(kāi)一次會(huì)議，特殊情況可暫時(shí)召開(kāi)會(huì)議,分析護(hù)

理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋覓護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制

定下季度質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。

8.護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考

及護(hù)士長(zhǎng)管理考核的重點(diǎn)。

二.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)

1在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，組織有關(guān)部門對(duì)全院

護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2.健全完善各項(xiàng)護(hù)理工作制度及各級(jí)各類護(hù)理人員職責(zé)。

3.制定和完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法，發(fā)揮相應(yīng)的督

導(dǎo)與協(xié)調(diào)作用。

4根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃，結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際情況，不定期

召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)議，研究安排護(hù)理工作，解決有關(guān)的問(wèn)

題。

5.制定各種護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事

件。

6.組織開(kāi)展以患者為中心的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)

服務(wù)質(zhì)量管理。

7.組織定期開(kāi)展全院護(hù)理人員護(hù)理安全教育，防止醫(yī)療事故

發(fā)生，對(duì)護(hù)理缺陷有登記報(bào)告制度，及時(shí)了解原因，制定改進(jìn)措

施。

8.對(duì)重要護(hù)理事件進(jìn)行討論、研究并提出初步意見(jiàn)，上報(bào)院

長(zhǎng)辦公會(huì)審定。

9.委員會(huì)委員分工參加4個(gè)專項(xiàng)質(zhì)控組，檢查并指導(dǎo)有關(guān)工

作。

10.每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì),研究護(hù)理質(zhì)量提高的措施，

提出改進(jìn)護(hù)理工作的意敗口建議,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

三.腕帶標(biāo)識(shí)管理制度

L當(dāng)患者被收治住院時(shí)，患者按要求佩戴腕帶，腕帶標(biāo)識(shí)上

應(yīng)標(biāo)明：患者姓公病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性年齡、診斷等,

以保證對(duì)患者身份進(jìn)行準(zhǔn)確、快速識(shí)別。

2.在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸血、樣

本采集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送患者到其它科室等，必須核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)以確

定患者身份。對(duì)標(biāo)識(shí)信息無(wú)法辨別或者標(biāo)識(shí)丟失的患者不能

進(jìn)行任何處理，必須首先確定患者身份并更換腕帶標(biāo)識(shí)。

3.在患者住院治療期間，護(hù)理人員應(yīng)時(shí)常檢查患者腕帶標(biāo)

識(shí)，確?；颊唠S身佩帶，確?；颊咄髱?biāo)識(shí)上記載的信息足夠清

晰并可以辨認(rèn)。

4.當(dāng)患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員才干將患者佩帶的腕帶標(biāo)識(shí)除

去。如果患者在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓腕帶標(biāo)識(shí)保留在尸體上，以確認(rèn)

尸體。

四,患者身份識(shí)別制度

為杜絕因患者身份識(shí)^錯(cuò)誤造成醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事件，凡門

診、急診、住院患者進(jìn)行各種采血、給藥、輸液、輸血或者血制品、

手術(shù)及實(shí)施各種各項(xiàng)檢查介入與有創(chuàng)診療時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)

制度、至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者身份的方法。

L門診患者辨識(shí)

門診患者使用患者姓名識(shí)別，由患者自述姓名及至少一項(xiàng)個(gè)

人資料（如身份證號(hào)碼、出生日期、電話號(hào)或者地址等這些補(bǔ)充

信息來(lái)確定患者），患者攜帶就診卡或者病歷或者附有照片的證

件,如身份證、醫(yī)?？ǖ取?/p>

2.住院患者辨識(shí)

3

護(hù)理人員在給患者進(jìn)行介入治療或者有創(chuàng)診療活動(dòng)、標(biāo)本采

集、給藥、輸血或者血制品等各項(xiàng)操作前必須核對(duì)患者身份。問(wèn)

詢患者全名時(shí)，由患者說(shuō)出自己的姓名（您叫什么名字？）,不

得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無(wú)法回答時(shí)由家屬

代為回答確認(rèn)。并至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，核對(duì)床

頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。杜絕僅以患者的床號(hào)或者房間號(hào)來(lái)

確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及床號(hào)作為患者身份核對(duì)的

兩個(gè)要素。

3.實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)操作者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通

實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，操作者應(yīng)親自與患者（家屬）溝通，

作為對(duì)患者身份的最后確認(rèn)，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操

作。

4,完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施

在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確性識(shí)別的具體措施、交接

程序與記錄文件。急診、病房、手術(shù)室之間流程中有識(shí)別患者身

份的具體措施、交接程序與記錄。

5.使用〃腕帶”作為識(shí)別患者身份的制度

（1）腕帶應(yīng)標(biāo)明患者信息，要求字跡清晰，信息準(zhǔn)確。佩

帶應(yīng)松緊適宜。

（2）病情危重、意識(shí)障礙、新生兒、實(shí)施手術(shù)患者，在診

療活動(dòng)中必須使用〃腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療

活動(dòng)時(shí)辨別患者的一種必備的手段。

4

(3)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、兒科病區(qū)、

產(chǎn)房、新生兒室等科室必須使用〃腕帶"，作為操作前、用藥前、

輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨別患者的一種必備的手段。

(4)急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識(shí)別，必須有患

者身份識(shí)別的如下具體措施：

①急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；

出示患者在急診就診時(shí)書(shū)寫(xiě)的病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告及影像資料、

住院證等，認(rèn)真與收住科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者普通資料、

生命體征、意識(shí)狀況、皮況、出血情況、各種管道情況、

使用的藥物和特殊情況等，并填寫(xiě)急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，

無(wú)誤后方可離開(kāi)。

②病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，做好手術(shù)前

準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、住

院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，

并填寫(xiě)病房與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)接記錄單。

③手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與病區(qū)護(hù)

士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：生命體征、意識(shí)狀況、皮膚完整情況、

出血情況、各種管道情況、使用的藥物、術(shù)中特殊情況及物品的

交接,填寫(xiě)手術(shù)室與病房患者轉(zhuǎn)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。

④病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括：患

者普通資料、子宮收縮情況，傷口擴(kuò)張情況，會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備情

況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫(xiě)病房與產(chǎn)房患者轉(zhuǎn)接記錄單

5

無(wú)誤后方可離開(kāi)。

⑤產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括：生

命體征分娩情況、會(huì)陰情況、子宮收縮情況、陰道出血情況、藥

品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫(xiě)產(chǎn)房與病房患者轉(zhuǎn)接記錄單。

五.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

1.涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳指、病灶部位）、多平

面部位的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或者部位應(yīng)做標(biāo)記。

2.臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制定》及《手

術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》。

3.主治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手

術(shù)目的。

4.手術(shù)患者在離開(kāi)病區(qū)到手術(shù)室前,主治醫(yī)生必須在即將手

術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書(shū)寫(xiě)〃十〃

圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或者家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。

5手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者

的身體切口位置是否有黑色油彩筆〃+”圖形體表標(biāo)示，若無(wú)標(biāo)

示，禁止將患者接到手術(shù)室。

6.麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制

度》，同時(shí)必須查看即4狒術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油

彩筆〃+〃圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將

手術(shù)部位一致。若無(wú)標(biāo)示或者標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生

6

拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)主治醫(yī)生標(biāo)示清晰方可進(jìn)行

麻

6

醉。

六觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度

1.護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的作用和不良反應(yīng)，對(duì)易發(fā)生過(guò)

敏的藥物和特殊人群(嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心肝腎

功能不全的患者)應(yīng)密切觀察。

2應(yīng)用微量泵或者麟用藥如甘露醇、蹄!］、映塞米、西地蘭、

化療藥物等應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題及時(shí)通知醫(yī)生住手用藥，確保用藥安全。

3.定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察

有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)

市進(jìn)行處理。

4.做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的普通作用和不良反

應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥。

5.發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤時(shí)按應(yīng)急預(yù)案處理。

6.護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查患者藥物使用及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

7.加強(qiáng)藥物與治療反應(yīng)的觀察，時(shí)常巡視病房，了解和觀察

患者的用藥和不良反應(yīng)，除按分級(jí)護(hù)理要求巡視病房外還應(yīng)根據(jù)

患者的實(shí)際情況如使用特殊藥物，嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)

婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數(shù)并加強(qiáng)溝通，注意了

解患者感受，一旦發(fā)生藥物與治療反應(yīng)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)做到：(1)

即將住手藥物的使用；(2)即將報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師；

(3)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，情況嚴(yán)重者應(yīng)配合醫(yī)生即將搶救；(4)

7

落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施：(5)及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，做好搶救觀察

記錄；(6)發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將撤下的輸液器形成密閉狀態(tài)，

并用無(wú)菌治療巾包裹，標(biāo)明時(shí)間，冷藏備監(jiān)。

8加強(qiáng)重點(diǎn)藥物觀察，重點(diǎn)藥物有心血管系統(tǒng)藥物，細(xì)胞毒

素藥物、抗菌藥物、中樞性肌松劑、抗精神失常藥，中樞鎮(zhèn)靜催

眠藥。

(1)重點(diǎn)藥物使用前

①應(yīng)掌握藥物基本知識(shí)和不良反應(yīng)；

②問(wèn)詢患者過(guò)敏史及用藥史；

③認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。

(2)重點(diǎn)藥物使用中和使用后

①觀察輸液滴數(shù)，按患者病情，年齡及藥物性質(zhì),合理調(diào)節(jié)

滴數(shù)；

②告知患者及家屬不得自行調(diào)節(jié)滴數(shù)；

③加強(qiáng)巡視，觀察生命體征和用藥反應(yīng)，及時(shí)問(wèn)詢和聽(tīng)取患

者主訴；

④必要時(shí)監(jiān)測(cè)患者用藥后相關(guān)指標(biāo)，做好交接班；

⑤患者浮現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)即將停藥，及時(shí)通知醫(yī)師采取有效

措施。

七.各類導(dǎo)管管理制度

(1)妥善固定各類導(dǎo)管，長(zhǎng)度和位置適宜，防止管道牽拉滑

脫。

8

(2)保持各類導(dǎo)管通暢，避免管道扭曲、折疊、受壓。

(3)嚴(yán)密觀察各類導(dǎo)管引流液的顏色、性質(zhì)、量。加強(qiáng)巡

視，發(fā)生異常情況及時(shí)通知醫(yī)師賦予處理，并做好護(hù)理記錄。

(4)在管道護(hù)理中應(yīng)遵守?zé)o菌原則，防止發(fā)生醫(yī)源性管道

(5)做好患者及家屬的安全指導(dǎo)工作，使其充分了解預(yù)防

導(dǎo)管滑脫的重要意義。單田告知患者及家屬各類導(dǎo)管使用的注意

事項(xiàng)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

(6)對(duì)意識(shí)障礙、煩躁等不合作的患者，必要時(shí)使用約束

帶并向家屬做好解釋工作。

(7)對(duì)各類導(dǎo)管按要求標(biāo)記內(nèi)置管深度、進(jìn)出管的標(biāo)識(shí)。

(8)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在導(dǎo)管滑脫

的危(wei)險(xiǎn)因素。對(duì)存在導(dǎo)管滑脫發(fā)生的危(wei)險(xiǎn)，責(zé)任

護(hù)士應(yīng)即將向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，根據(jù)危(wei)險(xiǎn)因素及早采取預(yù)防

措施，加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病情，并做好交接班及護(hù)理記錄。

必要時(shí)使用約束帶，加強(qiáng)導(dǎo)管固定。

(9)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日督查各項(xiàng)預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)和記錄

情況。

八.防跌倒與墜床護(hù)理質(zhì)量管理制度及防范措施

1.管理制度

9

（1）臨床護(hù)士須對(duì)每位患者進(jìn)行墜床、跌倒危（wei）險(xiǎn)因

素評(píng)估，篩選出高危人群，重點(diǎn)關(guān)注，填寫(xiě)住院患者跌倒、墜

床危（wei）險(xiǎn)因素

9

評(píng)估表，并以警示牌或者病區(qū)工作日志欄公示的方式，提醒全科

護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。

(2)護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，把防墜床、防跌倒納入護(hù)理觀察

巡視重點(diǎn)范疇，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助患者上下床、上洗手間等。

(3)護(hù)理人員應(yīng)做好高危人群的防范措施，如使用防護(hù)床

欄、留陪護(hù)人員陪伴、使用約束帶等。

(4)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防墜床、防跌倒知識(shí)宣教，

醫(yī)患共同重視與防范。

(5)減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的全面清潔應(yīng)

在上班前與下班后完成，以保證病人高峰時(shí)期地面干燥；工作期

間的拖地，拖布應(yīng)相對(duì)干燥，并須同步放置醒目警示牌；地面材

料不防滑的洗手間，放置防滑墊。

(6)患者發(fā)生跌倒墜床后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)處理，

初步觀察，并即將報(bào)告醫(yī)生，涉及生命安全的應(yīng)即將就地?fù)尵取?/p>

(7)醫(yī)生根據(jù)患者跌倒或者墜床受傷的部位進(jìn)行初步傷情

判定，按照影響生命安全的JII頁(yè)序處理救治患者，做好相關(guān)輔助

檢查及治療措施。

(8)護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)查找引起患者跌倒或者墜床的原因進(jìn)行分

析評(píng)價(jià),控制危(wei)險(xiǎn)因素,并即將報(bào)告科主任,如實(shí)填寫(xiě)

護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。

(9)護(hù)理部針對(duì)跌倒、墜床不良事件對(duì)科室進(jìn)行整改指導(dǎo)，

并分析系統(tǒng)管理中可能存在的安全問(wèn)題，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

10

2.防范措施

(1)對(duì)于故意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有

家屬陪伴。

(2)對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，

但要注重動(dòng)作輕柔，時(shí)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。

(3)在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及

的事情，如有需要可以讓護(hù)士匡助。

(4)對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教

育,告訴患者不做體位驀地變化的動(dòng)作,以免引起血壓快速變化，

造成一過(guò)性腦供血不足，引起暈厥等癥狀,易發(fā)生危(wei)險(xiǎn)。

(5)教會(huì)患者一旦浮現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)告

訴醫(yī)護(hù)人員，賦予必要的處理措施。

(6)一旦患者不慎墜床或者跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)即將到患者身邊，

通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及

生命的癥狀、骨折或者肌肉、韌帶損傷等情況。

(7)配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救

措施，并及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

(8)加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)

現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

(9)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

九.毓管理制度及防范措施

1.管理制度

1

(1)護(hù)理部成立壓瘡質(zhì)控管理小組。

(2)凡新入院患者需及時(shí)做全身皮膚檢查評(píng)估，對(duì)高危患

者使用Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行打分，做到早期預(yù)防，避免發(fā)生

院內(nèi)壓瘡。

(3)院內(nèi)或者院外已發(fā)生壓瘡的患者，必須在24小時(shí)內(nèi)

填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單，報(bào)送護(hù)理部。并按要求填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、

壓瘡護(hù)理記錄單。護(hù)理部組織壓瘡小組人員進(jìn)行會(huì)診，賦予壓瘡

護(hù)瑁旨導(dǎo)。

(4)實(shí)施壓瘡會(huì)診制度，壓瘡護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)全院壓瘡

的會(huì)診。督導(dǎo)護(hù)理措施制定與落實(shí)；配合科室對(duì)患者及家屬進(jìn)行

護(hù)理健康教育指導(dǎo)。

(5)對(duì)于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)需組織科內(nèi)護(hù)理人

員認(rèn)真討論，分析原因，制定整改措施，上報(bào)護(hù)理部。

(6)凡符合難免壓瘡申報(bào)條件者，由病區(qū)責(zé)任護(hù)士填寫(xiě)難

免壓瘡申請(qǐng)表,護(hù)士長(zhǎng)簽名后電話上報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部組織壓瘡

質(zhì)控小組成員會(huì)診審核，認(rèn)定符合難免壓瘡申報(bào)條件者方可生

效。

(7)難免壓瘡患者因未及時(shí)申報(bào)，在申報(bào)前發(fā)生壓瘡，不

作為難免壓瘡處理。

(8)凡存在有壓瘡危(wei)險(xiǎn)因素患者,病區(qū)責(zé)任護(hù)士

需認(rèn)真執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理措施，護(hù)士長(zhǎng)動(dòng)態(tài)督查護(hù)理措施的落

實(shí)，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并指導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

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2.防范措施

(1)對(duì)年老、體弱、消瘦、癱瘓、昏迷、長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫/

被動(dòng)體位患者應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

(2)根據(jù)患者病情定時(shí)翻身，建立翻身卡并按時(shí)記錄，翻

身角度為30%

(3)使用氣墊床、摩子墊、保護(hù)膜等用具賦予受壓部位減

壓，預(yù)防壓瘡。

(4)指導(dǎo)患者更換體位,避免磨擦力、剪切力(如拖、拉、

拽等動(dòng)作)，防止皮膚損傷。

(5)做好大、小便管理及肛周皮膚護(hù)理，保持床單元整潔，

患者皮膚清潔、干燥。做〃七勤一交接〃：勤觀察、勤翻身、

勤擦洗、勤整理、勤更換、勤按摩、勤交班，嚴(yán)格細(xì)致地交接局

部皮膚情況和護(hù)理措施。

(6)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，皮膚狀況有記錄。

(7)患者身體受壓部位及骨隆突處有保護(hù)措施。

(8)做好飲食指導(dǎo)，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入。

十.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度

1.必須使用質(zhì)量驗(yàn)證合格的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品。儲(chǔ)存時(shí)要

正確存放，防止受潮、破損、污染。

2.在使用一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品前，必須檢查有效期及有無(wú)破

損。

3.一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須按要求處理，由指定單

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位統(tǒng)一回收。

4.領(lǐng)取一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品時(shí)，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科

室不得超量存放，以免過(guò)期或者污染。

5.在使用一次性輸液（血）器、注射器發(fā)生致熱源反應(yīng)或者

有關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)，必須按規(guī)定進(jìn)行登記。

6.消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品驗(yàn)收制度，建立登記

賬冊(cè)，記錄每次到貨數(shù)量，生產(chǎn)廠名，產(chǎn)品批號(hào)，消毒日期和有

效期,登i己人簽名。

7.病區(qū)應(yīng)建立一次性物品回收、處理登記本。

8.所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重

復(fù)使用。

十一,護(hù)理不良事件報(bào)告制度

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未估計(jì)至域

者通常不希翼發(fā)生的事件。

1.各科建立護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生不良事件后要及時(shí)上

報(bào)并做好登記。

2.護(hù)理人員在工作中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時(shí)

上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，以降低風(fēng)險(xiǎn)危害。

3.發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)理人員討論分

析，查找原因，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，提出整改措施，并進(jìn)行跟

蹤督查。

4.發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少

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或者消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。

5.發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件后各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成

事故的藥品、物品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、

以備鑒定。

6?嚴(yán)重護(hù)理不良事件發(fā)生后，護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)對(duì)所發(fā)生的護(hù)

理不良事件進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，組織發(fā)生科室的相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行

討論分析，查找原因，確定性質(zhì)及責(zé)任人，提出初步處理意見(jiàn)，

并上報(bào)分管院長(zhǎng)，院長(zhǎng)，匯報(bào)院辦公會(huì)。

7.科室內(nèi)發(fā)生的不良事件要如實(shí)上報(bào)。對(duì)不按規(guī)定報(bào)告或者

延遲上報(bào)故意隱瞞者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣護(hù)士長(zhǎng)管理系數(shù)按造成后

果引起糾紛問(wèn)題嚴(yán)重程度處罰。

8.護(hù)理部每季度總結(jié)反饋工作中護(hù)士發(fā)現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，

包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)技、后勤等系統(tǒng)造成風(fēng)險(xiǎn)事件等，及時(shí)與相關(guān)

部門溝通改進(jìn)，避免和減少其他部門給護(hù)理工作帶來(lái)的不便。

9.護(hù)理不良事件報(bào)告范圍：包括院內(nèi)壓瘡、墜床、跌倒、給

藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥

物外滲、謝途中勝病融化、走失、自殺、辮E.口SA用勿、

識(shí)患者鐲吳、暴力行為、如初1臨、咬破體溫表、燙傷/燒傷、

火災(zāi)、失竊、醫(yī)療器械故障、爭(zhēng)執(zhí)/打架、針刺傷等不良事件。

10護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行一次不良事件匯總分

析，提出防范措施。對(duì)護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)且及時(shí)改進(jìn)跟蹤調(diào)

查到位、使類似護(hù)理不良事件發(fā)生率降低的科室，根據(jù)醫(yī)院的相

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關(guān)規(guī)定給與獎(jiǎng)勵(lì)。

十二護(hù)理不良事件報(bào)告及處理流

發(fā)生護(hù)理不良事件

24小時(shí)填寫(xiě)不良事件報(bào)告表

即將評(píng)估不