執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)腹部損傷

執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)腹部損傷

第四十四章腹部損傷

第一節(jié)概述

腹部損傷（abdominalinjury）在平時和戰(zhàn)時都較多見，其發(fā)病率在平時約占各種損傷

的0.4%?1.8%。

分類

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。開放性損傷有腹膜破損者為穿透傷（多伴內(nèi)臟器

官損傷），無腹膜破損者為非穿透傷（偶伴內(nèi)臟器官損傷）；其中投射物有入口、出口者

為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。閉合性損傷可能僅局限于腹壁，也可同時兼有內(nèi)臟

器官損傷。此外，各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等診治措施可導(dǎo)致?些醫(yī)原性

損傷。閉合性損傷具有更為重要的臨床意義，開放性損傷即使涉及內(nèi)臟器官，其診斷常較

明；翔；但如體表無傷口，要確定有無內(nèi)臟器官損傷，有時是很困難的。

病因

開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起，閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、

拳打腳踢等鈍性暴力所致。無論開放或閉合，都可導(dǎo)致腹部內(nèi)臟器官損傷。常見受損內(nèi)臟

器官在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等，在閉合性損傷中依次是脾、

腎、小腸、肝、腸系膜等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損1務(wù)發(fā)生率

較低。

腹部損傷的嚴(yán)重程度，是否涉及內(nèi)臟器官、涉及什么內(nèi)臟器官等情況在很大程度上取決

于暴力的強度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點、內(nèi)臟器官原有

病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。例如：肝、脾組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比

較固定，在受到暴力打擊之后，比其它器官更容易破裂，尤其原來已有病理情況存在者；

上腹受擠壓時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂；腸道的固定部分

（上段空暢、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部分更易受損；充盈的空腔器官（飽餐后

的胃、未排空的膀胱等）比排空者更易破裂。

臨床表現(xiàn)

由于傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大差異，從無明顯癥狀體征到出現(xiàn)重度

休克甚至處于瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。

實質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出

血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。腹痛一般并不嚴(yán)

重，腹膜刺激征也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁沾染腹膜可出

現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢人腹腔可對腹膜產(chǎn)生強烈

刺激。體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝或脾的損傷。肝、脾包膜下破

裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部腫塊。移動性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚

期體征，對早期診斷幫助不大。腎損傷時可出現(xiàn)血尿。

、空腔器官，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。除胃腸道

癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有

腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液對腹膜刺激最

強，腸液次之，血液最輕；傷者有時可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而巾現(xiàn)腹脹；嚴(yán)重時可

發(fā)生感染性休克。腹膜眉十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常

勃起等?？涨黄鞴倨屏烟幰部捎心撤N程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有

合并損傷。如果兩類器官同時破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可以同時存在。（一）診斷了解

受傷過程和體檢是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和體檢常需

和一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維護(hù)呼吸道通暢等）同時進(jìn)行。

1瘟注意某些傷者可同時有一處以上內(nèi)臟器官損傷，有些還可同時合并腹部以外損傷

（如顱腦損傷1、胸部損傷、脊柱或四肢骨折等）。

開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷。有腹膜刺激征或腹內(nèi)組織、內(nèi)臟器官I自

腹壁傷口突鉗者顯然腹膜已穿透，且絕大多數(shù)都有內(nèi)臟器官損傷。穿透傷診斷還應(yīng)注意：

I①穿透傷的人13或出E1可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰；②有些腹壁切線傷

雖未穿I透腹膜，但并不排除內(nèi)臟器官損傷的可能；③穿透傷的人、出E1與傷道不一定呈

直線，因受臨瞬間的姿位與檢查時可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織

而轉(zhuǎn)向；④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。WIZ-J合性損傷診斷中需要認(rèn)真考

慮是否有內(nèi)臟器官損傷，內(nèi)臟器官損傷者的傷情顯然遠(yuǎn)比先內(nèi)臟器官損傷者嚴(yán)重，且絕大

部分內(nèi)臟器官損傷者需早期手術(shù)治療；如不能及時診斷，可能贈誤手術(shù)時機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后

果。為此，腹部閉合性損傷的診斷應(yīng)包括以下各點。

1.有無內(nèi)臟器官損傷多數(shù)傷者根據(jù)臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟器官是否受損，但仍有不劊傷者

的診斷并不容易。這種。Iff況常見于早期就診而腹內(nèi)器官損傷體征尚不明顯者，及單純

腹壁捌傷伴明顯軟組織挫傷者。因此，進(jìn)行短時間的嚴(yán)密觀察十分必要。值得注意的是：

有些傷者在腕部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷掩蓋了腹部內(nèi)臟器官損傷的表現(xiàn)，或因傷者、

陪伴者、甚至醫(yī)務(wù)刖員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略腹部情況。例如，合并顱腦

損傷時，傷者可因意識障硼而不提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時，因明顯的呼

吸困難使人們的注意力被引至胸韶；合并長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽

略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到；

（1）詳細(xì)了解受傷史：包括受傷時間、受傷地點、致傷條件、傷。Iff、受傷至就診之

間的愉情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應(yīng)向

現(xiàn)場目擊者和護(hù)送人詢問。

（2）重視全身情況的觀察：包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征

象。

（3）全面而有重點的體格檢查：包括腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否

有肝濁音界改變或移動性濁音，腸蠕動是否受抑制，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注

意腹部以汐f、部位有無損傷，尤其是有些火器傷或利器傷的人13雖不在腹部，但傷道卻

通向腹腔而導(dǎo)致腹部I內(nèi)臟L損傷。

（4）進(jìn)行必要的化驗：紅細(xì)胞、血紅蛋白與紅細(xì)胞比容下降，表示有大量失血。白細(xì)

胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高是機(jī)體對創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng)，對確定診斷意義不大。血淀粉酶

或尿淀粉酶升高提示胰腺損傷或胃腸道穿孔，或是腹膜后十二指腸破裂，但胰腺或胃腸道

損傷未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系損傷的重要標(biāo)志，但其程度與傷情可能不成正

比。

通過以上檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹腔器官損傷：①早期出現(xiàn)休克征象

者（尤其是出血性休克）；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀

者；③有朗顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔

血或尿血者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷

時，即使病人沒有提供明確癥狀。凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，

都應(yīng)想到腹內(nèi)器官損傷的可能。腹部損傷病人如發(fā)生頑固性休克，盡管可有多發(fā)性損傷，

其原因一般均為腹腔內(nèi)臟損傷所致。

2.什么臟器受到損傷

應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。單純實質(zhì)性器官損傷時，腹痛一般不

重，壓痛和肌緊張也不明顯。由血量多時常有腹脹和移動性濁音。但肝、脾破裂后，因局

部積血形成血凝塊，在測試移動性濁音時可出現(xiàn)固定性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ祝?/p>

不一定在傷后很快出現(xiàn)，尤其是下消化道破裂或裂口較小時，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較

遲。有時腸壁的破口很小，可很快閉合而不發(fā)展為彌漫性腹膜炎。

以下各項表現(xiàn)對于確定哪?類器官破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多

為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，確定損傷在胃、

上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；②有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系

器官損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹器官損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多

見；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、

尿道損傷的可能。

3.是否有多發(fā)性損傷

由于現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式和交通運輸工具的發(fā)展與普及，多發(fā)損傷的發(fā)病率日益增高。

各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某?器官有多處破裂；②腹內(nèi)有一個以上器官

受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；（D腹部以外損傷累及腹內(nèi)器

官。不論是哪?種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

提高警惕和診治中的全局觀點是避免這種錯誤的關(guān)鍵。例如，對血壓偏低或：卞穩(wěn)的顱腦

損傷者，經(jīng)一般處理后未能及時糾正休克，即應(yīng)考慮到腹腔內(nèi)出血的可能；而且在沒；占

腦干受壓或呼吸抑制的情況下，應(yīng)該優(yōu)先處理腹腔內(nèi)出血。

4.診斷遇有困難怎么辦

以上檢查和分析未能明確診斷時，可采取以下措施:

（1）進(jìn)行其它輔助檢查

1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：陽性率可達(dá)90%以上，對于判斷腹腔內(nèi)臟器官有

無損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。腹腔穿刺術(shù)的操作方法是：讓病人向穿刺側(cè)側(cè)臥5

分鐘，然后在局部麻醉下，選用能穿過細(xì)塑料管而針尖角度較鈍的穿刺套管針。穿刺點可

選在腹部任何一個象限，但應(yīng)避開手術(shù)瘢痕、腫大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨

盆骨折者，應(yīng)在臍平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血腫而誤診為腹腔內(nèi)出血。穿刺點最多

選在臍和骷前上棘連線的中、外1/3交界處，或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處（圖44-

1）,緩緩刺向腹腔；在針尖刺穿腹膜時，推送針頭的手可有落空感。拔出針芯，把有多

個側(cè)孔的細(xì)塑料管經(jīng)針管送人腹腔深處，進(jìn)行抽吸（圖44-2）。如抽不到液體，可變換針

頭方向、塑料管深度或改變體位再抽吸。抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸道內(nèi)容

物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類器官受損。肉眼觀察不能肯定所得液體的性

質(zhì)時，還應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行觀察，必要時可作涂片檢查。疑有胰腺損傷時，可測定其淀粉

酶含量。如果抽到不凝血，提示系實質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血.，因腹膜的去纖維作用而使

血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。少數(shù)情況可因穿刺

針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。所以，抽不到液體并不完全

排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時可重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。

腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)不僅陽性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動傷者的優(yōu)點，對傷

情較重者尤為適用。嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘

連以及躁動不能合作者，不宜作腹腔穿刺。診斷性腹腔灌洗是一項很敏感的檢查，假陰性

結(jié)果少，但有10%以上的陽性者經(jīng)剖腹證實其實并不需要手術(shù)。因此不宜把灌洗陽性作為

剖腹探查的絕對指征，而應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定。

2）X線檢查：凡腹內(nèi)器官損傷診斷已確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時間處理，不必

再行X線檢查以免加重病情，延誤治療。但如傷情允許，有選擇的X線檢查對明確診斷還

是有幫助的，最常用的是胸片及平臥位腹平片。

腹腔游離氣體為胃或腸管破裂的確證，可表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典

型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孑L.腹腔內(nèi)有大量積血時，小腸多浮動

到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸硼與腹膜脂肪線分離。腹膜后血

腫時，腰大肌影消失。胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（側(cè)胄韌帶內(nèi)血腫）是

脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。

左側(cè)膈疝時多能見到胃泡或腸管突入胸腔。右側(cè)膈疝診斷較難，必要時可行人工氣腹以

資鑒別。

3）B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)器官的形狀和大小提示損傷

的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。

4）CT檢查：對實質(zhì)器官損傷及其范圍程度有重要的診斷價值。假陽性率低，假陰性帑

約7%?14%。對腸管損傷，CT檢查的價值不大，但若同時注入造影劑，CT對十二指腸破

裂的診斷很有幫助。血管造影劑增強的CT能鑒別有無活動出血并顯示出血部位。

5)其它檢查：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實者”可

作選擇性血管造影。實質(zhì)性器官破裂時，可見動脈像的造影劑外漏、實質(zhì)像的血管缺如及

靜脈像的早期充盈。但血管造影屬侵入性檢查手段，所要求的設(shè)備條件和技術(shù)條件較高，

費用昂貴，難以普及應(yīng)用。MR1對血管損傷和某些特殊部位的血腫，如十二指腸壁間血腫

有較高的診斷價值，MRCP尤其實用于膽道損傷的診斷。診斷性腹腔鏡檢查主要用于臨床難

以確診時:一些作者報告其診斷價值不亞于剖腹探查術(shù)，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多，但

目前尚未發(fā)展為成熟的技術(shù)。

(2)進(jìn)行嚴(yán)密觀察：對于一時不能明確有無腹部內(nèi)臟損傷的病例，嚴(yán)密觀察是診斷中

極為重要的一個步驟。觀察期間要反復(fù)檢查傷情的演變，并根據(jù)這些變化，不斷綜合分

析，以便盡卑作出結(jié)論而不致貽誤手術(shù)治療的時機(jī)。觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：①每15?30分

鐘測定一次脈率、4乎吸和血壓；②每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征程度和

范圍的改變；③每30?60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容，了解是否有

所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否刖阡；④必要時可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。

除了隨時掌握傷情變化外，觀察期間應(yīng)做到：①不隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不

注射止痛劑，以免掩蓋傷情；③不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孑L而加重腹腔污染。為

了給可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理：①積極補充血容

量，并防治休克；②注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染；③疑有空腔器官

破裂或有明顯腹脹時，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。

(3)剖腹探查：以上方法未能排除腹內(nèi)器官損傷或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)中

止觀察，及時進(jìn)行手術(shù)探查。①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；②腸蠕動音

逐漸減瀚、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)E1渴、煩躁、脈率增快

或體溫及白細(xì)胞譴數(shù)上升；④膈下有游離氣體表現(xiàn)；⑤紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降；⑥血壓由

穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；⑧胃腸

出血；⑨積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。盡管可能會有少數(shù)傷者的探查結(jié)果為

陰性，但腹內(nèi)臟器損傷被漏診，有導(dǎo)致死亡的可能。所以，只要嚴(yán)格掌握指征，剖腹探查

術(shù)所付出的代價是值得的。

處理腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其它軟組織的相應(yīng)損傷是一致的，不再贅

述。

穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。穿透性損傷如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷

口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無準(zhǔn)備的情況下強行回納。這樣不僅達(dá)：喬到回

納的目的，反可加重腹腔污染?；丶{應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。

如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。在

最危急的病例，首先要積極地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中解除氣道梗阻是其重要的一環(huán)。其次要

迅速控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸等。

麻醉選擇，氣管插管全身麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能，畏據(jù)需要供氧，并

防止手術(shù)中發(fā)生誤吸。胸部有穿透傷者，無論是否有血胸或氣胸，麻醉前均應(yīng)先作患側(cè)胸

腔閉式引流，否則在正壓呼吸時可發(fā)生危險的張力性氣胸。

切口選擇不僅要保證滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有部位的需要，還應(yīng)能快速切開和縫合，且

創(chuàng)傷較小。常用正中切口，進(jìn)腹迅速，出血少，可根據(jù)需要向上下延長，或句側(cè)方添加切

口甚至進(jìn)入胸腔。腹部有開放傷時，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良、

裂開和內(nèi)臟脫出。

有腹腔內(nèi)出血時，開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源，加以控制。

肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。決定探查順序時可以參考兩點：①

術(shù)前根據(jù)受傷史和體征最懷疑哪個器官受傷，就先探查哪個器官；②凝血塊集中處一般即

是出血部位。若有猛烈出血，一時無法判明其來源而失血危及生命時，可用手指壓迫主動

脈穿過膈肌處，暫時控制出血，爭得時間補充血容量后，再查明原因止血。

如果沒有腹腔內(nèi)大出血，則應(yīng)對腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查。做到既不遺漏傷情，

也不作多余、重復(fù)的翻動。探查次序原則上應(yīng)先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌

有無破損

接著從胃開始，逐段探查十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜。然后探查

盆腔器官，再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應(yīng)

切開后腹膜探查十二指腸。在探查過程中發(fā)現(xiàn)的巾血性損傷或器官破裂，應(yīng)隨時進(jìn)行止血

或夾住破口。也可根據(jù)切開腹膜時所見決定探查順序，如見到食物殘渣應(yīng)先探查上消化

道。見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最

多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。待探查結(jié)束，對探查所得傷情作一全面估計，然后

按輕重緩急逐一處理。原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損

傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。

關(guān)腹前應(yīng)徹底清除腹內(nèi)殘留的液體，仔細(xì)檢查有無慌亂中可能遺留的紗布等異物，恢復(fù)

腹內(nèi)器官的正常解剖關(guān)系。是否留置引流物，須視具體情況而定。下列情況應(yīng)放置引流：

肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸

露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者：局部已形成膿腫者。術(shù)后只需短暫引流者，可選用煙卷引流；需較長

時間引流者，宜用乳膠管；若估計引流量很多（如腸痿、膽疹、胰疹），需放置雙套管進(jìn)

行負(fù)壓吸引。腹壁切口污染不重者，可以分層縫合，污染較重者，皮下可放置乳膠片引

流，或暫不縫合皮膚和皮下組織，留作延期處理。

第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征及處理

一、脾破裂

脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂（splenicrupture）

占20%?40%,在腹部開放性損傷中，牌破裂約占10%左右。有慢性病理病變（如血吸

蟲病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾更易破裂。按病理解剖脾

破裂可分為中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分）和真性

破裂（破損累及被膜）三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無明顯內(nèi)

出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。i如未被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是

被膜下血腫）在某些微弱外力蒯影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治中措手不及的

局面。

臨床所見脾破裂，約85%是真性破裂。破裂部位較多見于脾上極及膈面，有時在裂口對

應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可

能?？s合我國實際情況和脾損傷的臨床特點，第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會（天津，2000

年）制訂了脾損傷IV級分級法：

I級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度W5.0cm',深度

Wl.Ocm；II級：脾裂傷總長度＞5.0cm,深度＞1.0cm,但脾門未累及，或脾段血管受累；

III級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

IV級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

處理處理原則是''搶救生命第一，保脾第二”.在不影響搶救生命的前提下，才考慮盡量

保留脾。

L無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查（B超、CT）證實脾裂傷比較局限、表

淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、腹部體征、紅細(xì)胞比容

及影像學(xué)等變化。若病例選擇得當(dāng)，非手術(shù)治療成功率可達(dá)80%以上，而且小兒的成功率

明顯高于成烈。

2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血＞1200ml）或有其它器官損傷，應(yīng)立即簪

術(shù)。不符合非手術(shù)治療條件的傷員，應(yīng)盡快剖腹探查，以防延誤。

3.徹底查明傷情，盡可能保留脾。方法有生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修

補、牌破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分牌切除等。

4.脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束就

術(shù)，行全牌切除術(shù)。為防止小兒日后發(fā)生牌切除后兇險性感染（overwhelming

postsplenectom3rin-fection,OPSI）,可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋人大網(wǎng)膜

囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人多無此必要（0PS1發(fā)生率小于1%）。

5.在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。

6.以往已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。

7.脾被膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血

腫，可在36—48小時沖破被膜或血凝塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀，稱為延遲性

脾破裂：再次破裂一般發(fā)生在2周以內(nèi)，但也有遲至數(shù)月以后的，此種情況下脾應(yīng)予以切

除。

二、肝破裂

肝破裂（liverrupture）在各種腹部損傷中約占15%?20%,右肝破裂較左肝為多

蜥左、右位置的差別外，肝破裂無論在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)方面都和脾破裂極

為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明

顯。單純性肝破裂死亡率約為9%,合并多個臟器損傷和復(fù)雜性肝破裂的死亡率可高達(dá)

50%。肝破裂后，血液有時可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注

意。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿

腫。

肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：

I級一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，小于10%的肝表面積。裂傷：被膜撕裂，肝實質(zhì)

破裂，深度小于1cm。

H級一血腫：位于被膜下，不繼續(xù)擴(kuò)大，約占肝表面積的10%?50%。肝實質(zhì)內(nèi)一血腫

直徑小于10cm。裂傷：肝實質(zhì)裂傷深度1?3cm,長度小于10cm。

山級一血腫：位于被膜下，大于50%肝表面積或繼續(xù)擴(kuò)大；被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂；

實質(zhì)內(nèi)血腫大于10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大。裂傷：肝實質(zhì)裂傷深度大于3cm。

IV級一肝實質(zhì)破裂累及25%—75%的肝葉，或在單一肝葉內(nèi)有1—3個Couinaud肝段受

累。

V級-裂傷：實質(zhì)破裂超過75%肝葉，或在單一肝葉超過3個Couinaud肝段受累。血

管傷：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支。

VI級一血管：肝撕脫。以上分級如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加I級。

國內(nèi)黃志強提出如下簡潔、實用的肝外傷分級：

I級，裂傷深度不超過3cm；H級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2?3級分支；III級

或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。

處理

L肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。

2.肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)

傷員全身情況決定治療方案。血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)

密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30%可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。

3.開腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇猛出血.時，可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止m,同時用手指或橡皮

管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血.，以利探查和處理。常溫下每次阻斷肝血流的時間不宜

超過30分鐘，若需控制更長時間，應(yīng)分次進(jìn)行。

4.在探明肝破裂傷情之后，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。其具體方法是清除裂口內(nèi)的血凝塊、異物以及

離斷粉碎或失去活力的肝組織。清創(chuàng)后應(yīng)對出血點和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。

5.對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合。

如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強縫合線的穩(wěn)

固性。

6.如果裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血，可考慮行肝動脈結(jié)扎。

7.對于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可將損傷的肝組織整塊切除或行肝葉

或肝段切除術(shù)。應(yīng)盡量多保留健康肝組織。

8.對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，

有時可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填人裂口之后，用長而寬的紗條按順序

填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的。紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。手

術(shù)后第3?5日起，每日抽出紗條一段，7—10日取完。此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最

后部分時引起再次出血的可能，故非不得已，應(yīng)避免采用。

9.肝損傷如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大血肘應(yīng)切開被膜，進(jìn)行清

創(chuàng)，徹底止血和結(jié)扎斷裂的膽管。

10.肝破裂如累及肝靜脈主干，出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)

80%。直接修補靜脈破裂口因術(shù)野出血多、且顯露不佳而十分困難。遙常需將切口延至胸

部以改善顯露，并將一帶有氣囊的硅膠管經(jīng)腎靜脈下方下腔靜腔前壁小切口置入下腔靜脈

內(nèi)，通氣囊的側(cè)管從切口引出。氣囊插至膈肌上方時，即向氣囊注水，同時在腎靜脈上方

用紗帶縛住下腔靜脈，以建立暫時性靜脈血流的內(nèi)轉(zhuǎn)流，這樣可大大減少肝靜脈破裂處的

出血，有利于肝靜脈裂口的修補。

不論采用以上何種手術(shù)方式，外傷性肝破裂術(shù)后，均應(yīng)在創(chuàng)面或肝周放置引流管以引流

出滲出的血液和膽汁。

三、胰腺損傷

胰腺損傷(pancreaticinjury)約占腹部損傷的1%?2%,但其位置深而隱蔽，早期

不易發(fā)現(xiàn)，甚至在手術(shù)探查時也有漏診可能。胰腺損傷后常并發(fā)胰液漏或胰屢。因胰液侵

蝕性強，又影響消化功能，故胰腺損傷的死亡率達(dá)20%左右。

診斷要點

1.胰腺閉合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。如暴力直接作用于脊柱時，損傷常在胰的

頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，多損傷胰尾；如暴力偏向脊柱右側(cè)，則常損傷胰頭。

2.胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹明顯壓痛和肌緊張，還可因

膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可出現(xiàn)彌

漫性腹膜炎。部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)未及時處理，日久即形成一具有纖維壁的胰

腺假性囊腫；3.胰腺損傷所引起的內(nèi)出血量一般不大，可有腹膜炎體征。血淀粉酶可升

高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺創(chuàng)傷所特有，上消化道穿孔時也可有類似

表現(xiàn)，而且約301；/0的胰腺損傷并無淀粉的升高。B超可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和周圍積

血、積液。CT能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。

4.胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。凡在手術(shù)

探查時發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應(yīng)將血腫切開，檢查出血來源。此外，胰腺損傷可能合并

鄰近犬血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而忽視對胰腺的探查。

處理

1.手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。

2.被膜完整的胰腺挫傷，僅作局部引流便可。

3.胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。

4.胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。

5.胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時宜作主胰管吻合術(shù)，或結(jié)扎近端

主胰管、縫閉近端腺體并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

6.胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫合

膽總管斷裂的兩端，修補十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。若膽總

管8胰管同時斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸Roux-en-Y拌覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂

口吻合；1只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實無法修復(fù)時才施行胰頭十二指腸切除。

7.各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因為胰腺手術(shù)后有并發(fā)胰屢的可能。引流

物不僅要做到引流通暢，而且不能過早取出，最好是同時使用煙卷引流和雙套管負(fù)壓吸

引。

8.胰摟多在4-6周內(nèi)自愈，少數(shù)流量大的摟可能需引流數(shù)月之久，但很少需要再次季

沐。

生長抑素對胰腺和整個消化道外分泌有很強的抑制作用，可用于預(yù)防和治療外傷性胰

瘦。胰疹宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療。

四、胃損傷

由于有肋弓保護(hù)且活動度較大，柔韌性較好，壁厚，鈍挫傷時胃很少受累，只在胃膨脹

時偶可發(fā)生。上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷(gastricinjury),且多伴有肝、

脾、橫膈及胰等損傷。胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但很少見。若損傷未波及

胃壁全層(如漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷)，可無明顯癥狀。若全層破裂，由于胃酸有

很強的化學(xué)刺激性，立咖出現(xiàn)劇痛及腹膜刺激征。但單純后壁破裂時癥狀體征不典型，診

斷有時不易。肝濁音界消失，脯下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可

能。

手術(shù)探查必須徹底，包括切開胃結(jié)腸韌帶探查后壁。1/3的病例胃前后壁都有穿孔；特

別應(yīng)注意檢查大小網(wǎng)膜附著處以防遺漏小的破損。邊緣整齊的裂口，止血后直接縫合；邊

緣有挫傷或失活組織者，需修整后縫合。廣泛損傷者，直行部分切除術(shù)。

五、十二指腸損傷

十二指腸的大部分位于腹膜后，損傷的發(fā)病率很低，約占整個腹部創(chuàng)傷的3.7%?5%；

該損傷較多見于十二指腸降部、水平部(3/4以上)。傷后早期死亡原因主要是嚴(yán)重合并

傷，尤其是腹部大血管傷；后期死亡則多因診斷不及時和處理不當(dāng)引起十二指腸屢致感

染、出血和臟器衰竭。

十二指腸損傷(duodenalinjury)如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可：有胰液和膽汁流

入腹腔而早期引起腹膜炎：術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般

不致耽誤手術(shù)時機(jī)。及時識別閉合傷所致的腹膜后十二指腸破裂較困難，下述情況可為診

斷提供線索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，可向右肩及右睪丸放射；右上腹及

右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；有時可有血性嘔吐物

出現(xiàn)；血清淀粉酶升高；平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變(積

氣)并逐漸擴(kuò)展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；直

腸指檢有時可在舐前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)到盆腔腹膜后間隙。

抗休克和及時得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理是治療的兩大關(guān)鍵。手術(shù)探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜

后有血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)高度懷疑十二指腸腹膜后破

裂的可能。

此時應(yīng)切開十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫

部。手術(shù)方法很多，歸納起來主要有下列六種：①單純修補術(shù)：70%”—80%以上的十二

指腸損傷可用此法治療，此法適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好且無張力者。②帶豐

芋腸片修補術(shù)：裂口較大，不能直接縫合者，可游離一小段帶蒂腸管，將其剖開修剪后鑲

嵌縫合予缺損處。③損傷腸段切除吻合術(shù)：十二指腸水平部、升部嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補

時，可切除該腸段行端端吻合。若張力過大無法吻合，則將遠(yuǎn)端關(guān)閉，利用近端與空腸行

端側(cè)吻合；或縫閉兩個斷端，作十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合。④十二指腸憩室化：適用于十二

指腸球部、降部嚴(yán)重?fù)p傷或同時伴胰腺損傷者。手術(shù)包括胃竇切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空

腸吻合、十二指腸殘端和膽總管造摟。⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：只宜用于十二指腸降部嚴(yán)

重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者。⑥漿膜切開血腫清除術(shù)：十二指腸損傷的一個特殊類型是

十二指腸壁內(nèi)血腫，除上腹不適、隱痛外，主要表現(xiàn)為高位腸梗阻，若非手術(shù)治療2周梗

阻仍不解除，可手術(shù)切開血腫清除血凝塊，修補腸壁，或行胃空腸吻合術(shù)。

六、小腸破裂

小腸破裂(ruptureofsmallintestine)后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷-

般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的

診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵

塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)時要對整入小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)

細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查以免遺漏小的