燒傷病人的護(hù)理評(píng)估及診斷

燒傷病人(Ren)的護(hù)理第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。

熱力（熱水、蒸汽、火(Huo)焰）致傷原因化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）電放射線燒(Shao)傷的致傷原因第二頁(yè)，共八十八頁(yè)。燒傷的病理(Li)生理(Li)

休克期：傷(Shang)后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始第三頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）休(Xiu)克期

大量(Liang)體液滲出，2-3h最快，8h達(dá)到高峰，48h開始回吸收。此期易發(fā)生低血容量性休克第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）感染(Ran)期

（48-72h后）皮膚生理屏障破壞創(chuàng)(Chuang)面、滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素感染燒傷創(chuàng)面膿毒癥第五頁(yè)，共八十八頁(yè)。（三）修(Xiu)復(fù)期I°燒傷：3-7天自行修復(fù)淺II°燒傷：2周愈合，有色素沉著深I(lǐng)I°燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕

III°燒傷：靠(Kao)皮膚移植修復(fù)，留有瘢痕，影響功能第六頁(yè)，共八十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診(Zhen)斷第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）燒(Shao)傷面積*

1.手掌法

傷員本人(Ren)五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。五指自然分開的手掌面積為1.25%。適用于小面積燒傷的評(píng)估。第八頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）燒傷(Shang)面積

2.中國(guó)(Guo)新九分法:將人體體表面積劃分為11個(gè)9%,另加1%,構(gòu)成100%。

適用于大面積燒傷的評(píng)估。第九頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）燒(Shao)傷的深度*

三度(Du)四分法

I°燒傷淺II°燒傷深I(lǐng)I°燒傷

III°燒傷第十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。I°燒傷(Shang)（紅斑性燒傷(Shang)）

傷及皮膚表皮輕度紅腫、皮膚干燥無(wú)水泡(Pao)、灼痛。

3-7天愈合，不留瘢痕第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。淺II°燒傷（水皰(Pao)性燒傷）

傷及真皮(Pi)乳頭層水皰較大、皰壁薄、基底潮濕、水腫明顯、劇痛。

2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。第十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。深I(lǐng)I°燒(Shao)傷

傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊(Quan)愈，留有瘢痕第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。III°燒傷（焦(Jiao)痂性燒傷）

傷及皮膚全層、達(dá)肌肉/骨(Gu)骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。第十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。（三）燒(Shao)傷的嚴(yán)重程度根據(jù)燒傷深度與面積判斷輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積不足10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%

或(Huo)III°面積達(dá)10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。（四）吸入性(Xing)損傷*診斷依據(jù)：*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉*口(Kou)鼻周圍、面、頸部有深度燒傷*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。（五）特殊類型燒傷(Shang)的特點(diǎn)1.電擊傷*“入口”損傷比“出口”嚴(yán)重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規(guī)則進(jìn)行性壞死*局部反應(yīng)重、全(Quan)身反應(yīng)輕第十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。（五）特殊類型(Xing)燒傷的特點(diǎn)2.化學(xué)燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂(Jia)*創(chuàng)面蠟白/青灰色*疼痛劇烈第二十頁(yè)，共八十八頁(yè)。治療原(Yuan)則（一）現(xiàn)(Xian)場(chǎng)救護(hù)（二）創(chuàng)面處理（三）全身治療第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。

遇到火燒傷、水燙傷、強(qiáng)硫酸(Suan)燒傷的患者，現(xiàn)場(chǎng)如何救治？（一）現(xiàn)場(chǎng)急(Ji)救第二十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）現(xiàn)(Xian)場(chǎng)急救1.迅速脫(Tuo)離致熱源火燒傷水燙傷化學(xué)燒傷

奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？第二十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一(Yi)）現(xiàn)場(chǎng)急救*1.迅速脫離致熱源2.搶救生命3.保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管/切開4.保護(hù)燒傷創(chuàng)面：5.預(yù)防休克：現(xiàn)場(chǎng)輸液、口服含鹽飲料6.鎮(zhèn)靜止痛（度冷??？）7.盡(Jin)快轉(zhuǎn)送第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面處(Chu)理1.創(chuàng)面初期處理：燒(Shao)傷清創(chuàng)術(shù)

*修剪毛發(fā)、指甲

*去除創(chuàng)面的腐爛表皮

*用生理鹽水/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面

*大水皰：抽液

第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面(Mian)處理1.創(chuàng)面初期處(Chu)理：燒傷清創(chuàng)術(shù)

*修剪毛發(fā)、指甲

*去除創(chuàng)面的腐爛表皮

*用生理鹽水/0.1%苯扎溴銨/碘伏消毒、清洗創(chuàng)面

第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面處(Chu)理2.包扎療法用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者

*涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏

*蓋3cm厚的敷料

*露出(Chu)肢端第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面處(Chu)理3.暴露療法用于頭頸部(Bu)、會(huì)陰部(Bu)燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面(Mian)處理3.暴露療法在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長(zhǎng)因(Yin)子。堿性纖維生長(zhǎng)因子bFGF胰島素樣生長(zhǎng)因子-IGF）第二十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面(Mian)處理

燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）和濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）擬出新的燒傷補(bǔ)液公式

其原(Yuan)理之一就是應(yīng)用MEBO給創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)近似的生理環(huán)境,使殘存的皮膚細(xì)胞增生繁殖;又誘導(dǎo)原位干細(xì)胞再生;更主要的是使“休克細(xì)胞”復(fù)活，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合第三十頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)面處(Chu)理4.去痂

主要用于III度燒傷病人切痂：切除(Chu)燒傷組織達(dá)深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面

第三十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)(Chuang)面處理

關(guān)于去痂

60年代：“保痂為(Wei)主”

70年代：早期去痂（多在傷后4-7天）解放軍第304醫(yī)院：首創(chuàng)休克期切痂（傷后48小時(shí)內(nèi)）第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）創(chuàng)(Chuang)面處理5.植皮來(lái)源：自體皮/異體皮方法：大張自體皮移植皮片/網(wǎng)狀自體皮移植大張異體皮開洞嵌入自體皮（“中國(guó)法”）自體微(Wei)粒皮（1mm2）植皮第三十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二(Er)）創(chuàng)面處理6.水療

常用于大面積燒傷殘余創(chuàng)(Chuang)面和脫痂后創(chuàng)(Chuang)面感染：促進(jìn)創(chuàng)(Chuang)面愈合，引流膿液第三十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。（三）全身治(Zhi)療*1.防治低血容量性休克液體療法2.防止感(Gan)染第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。1.液體療法：根據(jù)燒傷面積和體重算

（1）補(bǔ)液量的計(jì)算傷后第一個(gè)24小時(shí)(Shi)：（Ⅱ°+Ⅲ°）面積×kg×1.5+2000

（小兒1.8，嬰兒為2）

傷后8小時(shí)：輸總量的一半第三十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：

傷后第一個(gè)24小時(shí)的(De)一半+生理要量第三十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。（2）液體總類

晶：膠為2:1（特重?zé)齻?Shang)1：1）晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水膠體：血漿、白蛋白、全血血漿代用品等生理需要量：5%GS或10%GS第三十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。

例：某成年男性，體重60kg，當(dāng)日上午不慎被火燒傷，檢查時(shí)面、胸腹部、右上肢、雙下肢均被廣泛燙傷（Ⅱ°、Ⅲ°）、左上肢Ⅱ°燒傷面積約為2%。問(wèn)傷后(Hou)第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量是多少？液體應(yīng)如何分配？

第三十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。

例：某成年男性，體重60kg，I°燒傷面(Mian)積為10%，Ⅱ°為30%，III°為15%，總的燒傷面積為多少？傷后第1個(gè)24ｈ補(bǔ)液總量？第四十頁(yè)，共八十八頁(yè)。

特重度燒傷病人（面積(Ji)>50%，Ⅲ°>20%）

補(bǔ)液改進(jìn)公式：面積×kg×（1.8～2.0）+2000第四十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。

適用于戰(zhàn)時(shí)或成批燒傷成人患(Huan)者第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量為：燒傷面積×100±1000(ml)

第四十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。（三）全(Quan)身治療1.防治低血容量性休克液體(Ti)療法2.防止感染第四十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。感(Gan)染期

（48-72h后）

燒傷死亡(Wang)病例中，50%-60%死于燒傷感染。第四十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。2.防止(Zhi)感染的主要措施（1）及時(shí)糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強(qiáng)支持治療第四十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。

燒傷死(Si)亡病例中，50%-60%死于燒傷感染。第四十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。護(hù)(Hu)理第四十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。護(hù)理(Li)評(píng)估第四十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）傷(Shang)后評(píng)估1.受傷史原因(Yin)（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有無(wú)合并傷等2.傷情第四十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。（1）休(Xiu)克期*呼吸功能評(píng)估*血容量評(píng)估*燒傷面積和深(Shen)度*傷情分類第五十頁(yè)，共八十八頁(yè)。

呼吸功能評(píng)估檢查和確(Que)定呼吸道有無(wú)吸入性燒傷方法：與傷員交談、觀察血?dú)夥治鲋Юw鏡

第五十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。（1）休克(Ke)期*呼吸功能評(píng)估*血容量評(píng)估*燒傷面積和深(Shen)度*傷情分類第五十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。血容量評(píng)估（有無(wú)血容量不足）**尿量：少尿*意識(shí)(Shi)：障礙*口渴*血壓：下降*脈搏：細(xì)弱*皮膚顏色：發(fā)紺其他？CVP、PCWP第五十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。（1）休(Xiu)克期*呼吸功能評(píng)估*血容量評(píng)估*燒傷面積和深度*傷情分類：按(An)燒傷的嚴(yán)重程度第五十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。（2）感(Gan)染期*1）創(chuàng)面和全身感染

*創(chuàng)面惡化

*意識(shí)障礙

*寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓(Ya)下降

*血培養(yǎng)陽(yáng)性

*血象改變第五十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。（2）感(Gan)染期2）消化道并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍麻(Ma)痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴(kuò)張

第五十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。（3）修(Xiu)復(fù)期1）營(yíng)養(yǎng)狀況2）運(yùn)動(dòng)功能3）疤(Ba)痕第五十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。3.心理和社會(huì)支持狀況（1）認(rèn)知程度(Du)（2）心理承受程度（3）家屬心理狀態(tài)第五十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。護(hù)理診斷/問(wèn)(Wen)題1.有窒息的危險(xiǎn)：與吸入性燒傷有關(guān)2.體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環(huán)血容量不足有關(guān)4.皮膚完整性受損：與燒傷和長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消耗有關(guān)6.自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢(Zhi)殘及功能障礙有關(guān)第五十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。護(hù)理(Li)措施*第六十頁(yè)，共八十八頁(yè)。燒傷病房的消毒隔(Ge)離要求第六十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。（一）吸入性損傷的(De)護(hù)理第六十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。1.保持(Chi)呼吸道通暢*鼓勵(lì)傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰

*及時(shí)清理口鼻(Bi)分泌物

*可應(yīng)用支纖鏡/氣道灌洗

*必要時(shí)行氣管切開第六十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。2.吸氧：氧濃度40%，CO中(Zhong)毒高濃度吸氧，降低HbCO3.掌握輸液速度,防止急性肺水腫4.監(jiān)測(cè)呼吸功能（一）吸入性損傷的(De)護(hù)理第六十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。2.吸氧：氧濃度40%，CO中(Zhong)毒高濃度吸氧，降低HbCO3.掌握輸液速度,防止急性肺水腫4.監(jiān)測(cè)呼吸功能（一）吸入(Ru)性損傷的護(hù)理第六十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）休(Xiu)克期的護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情生命體征血氧飽和度尿量、尿比(Bi)重、pH

血生化

CVP、PCWP第六十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）休克期的(De)護(hù)理2.液體療法的護(hù)(Hu)理

觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)成人：30ml/小時(shí)兒童：20ml/小時(shí)嬰幼兒：10ml/小時(shí)50ml/小時(shí)30ml/小時(shí)20ml/小時(shí)第六十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。（二）休克期(Qi)的護(hù)理2.液體療法的護(hù)理輸液順序:先晶后膠先鹽后糖先快后慢(Man)早期補(bǔ)堿第六十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。

液體(Ti)療法有效的指標(biāo):

神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/h

（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質(zhì)水平正常傷員無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。（三）創(chuàng)面的(De)護(hù)理1.包扎療法的護(hù)理2.暴(Bao)露療法的護(hù)理第七十頁(yè)，共八十八頁(yè)。1.包扎療法的護(hù)理（1）抬高肢體（2