二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院林謙

2012-06-26北京

評(píng)審內(nèi)容

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）

隊(duì)伍建設(shè)（100分）

臨床科室建設(shè)（170分）

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）

中藥藥事管理（80分）

中醫(yī)護(hù)理（60分）

文化建設(shè)（60分）

“治未病''服務(wù)（40分）

第二部分綜合服務(wù)功能（350分）

基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

患者安全（30分）

醫(yī)療質(zhì)量（170分）

藥事管理（35分）

護(hù)理質(zhì)量管理（35分）

醫(yī)院管理（40分）

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院：

1、總分2900分；

2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3、第二部分得分N300分；

4、核心指標(biāo)全部符合要求。

二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院：

1、總分之750分;

2、第二部分得分N245分；

3、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)N10;綜

合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)N60

醫(yī)院管理

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）

隊(duì)伍建設(shè)（100分）

文化建設(shè)（60分）

“治未病''服務(wù)（40分）

第二部分綜合服務(wù)功能

基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

患者安全（30分）

醫(yī)院管理（40分）

總體說(shuō)明

本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立

中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。

本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響

特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指

標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。

本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為

止，不倒扣分。

一發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施

1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期

發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向,

有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）

發(fā)展戰(zhàn)略

中長(zhǎng)期規(guī)劃：

中醫(yī)為主方向

原始資料

2項(xiàng)措施

1.2圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，

有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體

措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（12分）

1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期

發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高

中醫(yī)臨床療效的具體措施。

年度工作計(jì)劃

具體措施

原始資料

122有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培

養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

具體措施

資金投入

落實(shí)措施

1.2.3醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨

床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一

次），并制訂針對(duì)性措施。

定期調(diào)研分析

針對(duì)性措施

抽查2項(xiàng)措施

1.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)

醫(yī)師比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處

方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每

年一次）進(jìn)行考核、分析。

定期考核

分析

1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和

提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合

考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療

效作為重要指標(biāo)。（10分）

1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床

療效的鼓勵(lì)和考核制度。

資料、訪談?dòng)嘘P(guān)人員

鼓勵(lì)和考核制度

系統(tǒng)完整

實(shí)施

★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

考核指標(biāo)

實(shí)施

1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資管理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)

和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配

方案中。

（訪談?dòng)嘘P(guān)人員）

實(shí)行績(jī)效工資管理

體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（14

分）

141將對(duì)口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年

度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。

院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制

醫(yī)院年度工作計(jì)劃

確定的對(duì)口支援單位

鼓勵(lì)措施

1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)

生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)

相關(guān)人員熟悉基層指導(dǎo)工作

★1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基

層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制

改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)（2012）11號(hào)）明確提

出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

達(dá)到年度工作指標(biāo)要求

144開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支

援工作。

適宜技術(shù)推廣

人員交流

1.4.5按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平

臺(tái)，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)

展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。

建立視頻平臺(tái)

參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)與會(huì)診活動(dòng)

二隊(duì)伍建設(shè)

2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配

備的相關(guān)要求。（50分）

★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)

醫(yī)師比例*0%。

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)

師比例V60%,臨床科室（口腔科、麻醉科除外）

不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例

>60%o

2.1.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)

（培訓(xùn)時(shí)間N100學(xué)時(shí)）的比例N70%。

說(shuō)明

對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外,

還應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)

證其材料的真實(shí)性。

低于標(biāo)準(zhǔn)*個(gè)百分點(diǎn)，扣*分，舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)

類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求*0%，評(píng)分細(xì)則為

每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)

果為58.4%,低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣2

分。（下同）

護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢

業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院

校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間

N100學(xué)時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；?/p>

中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)

接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間N100學(xué)時(shí)的人

數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)

2.1.5每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)

類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例N60%,同時(shí)應(yīng)符

合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

2.1.6院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例N60%。

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部

門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知

識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管

理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過(guò)

中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。（證明材料）

說(shuō)明

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中

醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)

取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。

經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)2年以上

中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)

準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)

責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人

員的比例N60%。

2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或

系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例N60%。

2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)

有具備中級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專

業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培

訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室

建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

2.2制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)一劃，并認(rèn)真組織

實(shí)施。（20分）

2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期

規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。

建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容

抽查1項(xiàng)措施

2.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加

強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。

具體措施

抽查1項(xiàng)措施

2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與

激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。

選拔和激勵(lì)機(jī)制

組織落實(shí)

訪談相關(guān)人員

2.2.4開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。

師承教育計(jì)劃（3年）

具體措施

抽查1項(xiàng)措施

2.3認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)

教育與培訓(xùn)。（30分）

2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)

院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)

藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

定期考核

以中醫(yī)內(nèi)容為主

2.3.2開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

按計(jì)劃和要求培訓(xùn)

抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案

2.3.3開(kāi)展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。

按計(jì)劃和要求培訓(xùn)

抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案

2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲

得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。

查看人員檔案或?qū)W分記錄

2.3.5開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技

能培訓(xùn)并考核。

開(kāi)展培訓(xùn)并考核

現(xiàn)場(chǎng)考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完

整

技術(shù)檔案

有中醫(yī)內(nèi)容

抽查2名中醫(yī)人員技術(shù)檔案

七文化建設(shè)

7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）

7.1.1貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的

指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相

關(guān)文件要求。

相關(guān)會(huì)議記錄

7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。

建設(shè)方案并實(shí)施

抽查2項(xiàng)措施

7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）

7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。

722醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥

服務(wù)的總體定位。

7.2.3院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。

7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文

化特色的服務(wù)文化和管理文化。（19分）

7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。

3名中醫(yī)類別醫(yī)師

7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范

窗口、醫(yī)技、門診服務(wù)臺(tái)各1人

7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。

7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手

冊(cè)》并開(kāi)展培訓(xùn)。

7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)

境形象體系建設(shè)。（23分）

7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知

識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)

藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。

充分宣傳

使用中醫(yī)病名和術(shù)語(yǔ)

體現(xiàn)科室中醫(yī)特色

八“治未病”服務(wù)

8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（6分）

8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)

展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。

“治未病”服務(wù)內(nèi)容

明確的發(fā)展目標(biāo)

8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具

體措施，并組織實(shí)施。

工作計(jì)劃（前3年）

具體措施

抽查2項(xiàng)措施

8.2按照“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和

建設(shè)“治未病''服務(wù)平臺(tái)。

（17分）

8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，具備健康狀態(tài)辨

識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。

平臺(tái)建設(shè)

滿足功能

8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)

護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員N70%,其中應(yīng)當(dāng)有

一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中

醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。

實(shí)地考查

設(shè)備清單

8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。

工作制度

服務(wù)規(guī)范

技術(shù)操作規(guī)范

8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（10分）

8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。

提供服務(wù)

流程合理

原始資料

8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

建立數(shù)據(jù)庫(kù)

原始資料

8.3.3開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。

8.3.4“治未病”干預(yù)服務(wù)（包提供括中醫(yī)健康教育和指

導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

8.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)

范。（7分）

841積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸

法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、

刮癡等）N5項(xiàng)。

8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。

第二部分一基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

1.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在

第一位。（4分）

1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心“，服務(wù)宗

旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人

民群眾健康權(quán)益放在第一位。

1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的

社會(huì)公益項(xiàng)目。

扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療

衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)

療服務(wù)援助項(xiàng)目，或義診、

健康咨詢、募捐等

1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制

定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

相關(guān)制度

項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考

核和評(píng)價(jià)等）

保障措施

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模,

醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均N100張，科室設(shè)置、每床建

筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基

本標(biāo)準(zhǔn)。（3分）

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療

服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等

候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假

日門診。（9分）。

1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、

安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障

礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等

均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管

理措施。

1.2.1.2支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完

善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.3開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，有完善的工作制度和流程。

雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。

121.4醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。

12L5評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。

1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)

救治（3分）。

1.2.2.1加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急

危重癥患者。

實(shí)地考查

1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建

立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診

治的相關(guān)規(guī)定。

1.2.2.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相

關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。

會(huì)診制度

急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得

（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、

腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉

科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？?/p>

會(huì)診的比例未達(dá)到95%以上。

123維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理（3分）。

1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支

付項(xiàng)目。

1.232建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委

托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情

選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知

情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。

制度完善

1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公

布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)

投訴人。

患者投訴處理記錄

124為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服

務(wù)。（1.5分）

實(shí)地考查

1.2.5執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011

年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）

計(jì)劃

具體措施

醒目標(biāo)志

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理

1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)

公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病

的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染

病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管

理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?

分）。

專門部門

定期監(jiān)督檢查

總結(jié)分析

信息登記完整

132遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的

應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)

急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共

事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防

控工作。（2分）

1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承

擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工

作。

明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)

工作資料完整

1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值

班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室

負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知

曉本部門、本崗位的履職要求。

主管職能部門

醫(yī)院總值班職責(zé)和流程

各部門、各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)

訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1

人）

1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)

急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的

機(jī)制。（2分）

1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。

院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。

1.332有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)

制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。

1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立

以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。

應(yīng)急隊(duì)伍

中醫(yī)藥專家為主

人員構(gòu)成合理

1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)

院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高

快速反應(yīng)能力。（1分）

應(yīng)急指揮系統(tǒng)

應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制

專項(xiàng)預(yù)案

不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序

135開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)

急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）

1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，

定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)

急技能和防災(zāi)技能。

（訪談3名醫(yī)務(wù)人員）

1.3.5.2醫(yī)院每年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突

發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指

令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措

施予以保障。（2分）

承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)

相關(guān)制度

具體措施

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任

務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分

承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或承擔(dān)

對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)

專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

1.4.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

工作。（1分）

制度保障

1.4.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與開(kāi)展與本區(qū)域常

見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、

條件與設(shè)施。（1分）

相關(guān)制度

開(kāi)展調(diào)查研究

1.4.5有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和

辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）

鼓勵(lì)制度和辦法

經(jīng)費(fèi)、設(shè)施

第二部分二患者安全

2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）

2.L1對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合

作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

身份標(biāo)識(shí)制度

兩個(gè)科室歸檔病歷5份

★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同

時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷

號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為

識(shí)別的唯一依據(jù)）。

查對(duì)制度

實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)

行、發(fā)藥、手術(shù)等

2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)

房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科

交接登記制度。

轉(zhuǎn)科交接登記制度

交接程序和身份識(shí)別措施

交接記錄

抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄

2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。

抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診

室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）

2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）

★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流

程。

手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程

手術(shù)安全核查記錄

抽查5份三步安全核查記錄

三步安全核查：麻醉前

手術(shù)開(kāi)始前

術(shù)后離開(kāi)手術(shù)室前

手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方

2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流

程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部

位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位

有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)

施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程

規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定

醫(yī)師了解

訪談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師

2.3建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全

（不良）事件。（8分）

2.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危

急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述

制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急

值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值

“危急值”管理制度與工作流程

醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表

定期對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)估

訪談護(hù)士、醫(yī)技各1人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等

相關(guān)人員熟悉“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工

作流程

2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危

急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)

容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或

值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后

應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。

抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄

記錄完整：復(fù)核確認(rèn)

報(bào)告流程

醫(yī)生追蹤、處置

2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工

作流程。

報(bào)告制度和工作流程

醫(yī)師熟悉

訪談2名醫(yī)師

2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)

生。（5分）

2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理

預(yù)案和工作流程。

報(bào)告制度

處理預(yù)案及工作流程

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)

理規(guī)范。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

診療及護(hù)理規(guī)范

訪談2名護(hù)士

第二部分六醫(yī)院管理

6.1依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。（7分）

6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥

管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)年度校驗(yàn)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，及時(shí)

完成變更登記

實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容一致

年度校驗(yàn)

6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)

范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。

《許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)

診療活動(dòng)符合法律法規(guī)及規(guī)范要求

醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

評(píng)審周期無(wú)群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)

療事故

★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者

提供診療服務(wù)。

制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

無(wú)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療

活動(dòng)

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整

實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整

抽查5名專業(yè)技術(shù)人員

6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和

服務(wù)需要。（7分）

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并

制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃

抽查2項(xiàng)措施

6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有

負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)

機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

院長(zhǎng)為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組

定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議

專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)

管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制

6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院

管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。

實(shí)地考查

6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)

操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱

私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)

信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案

實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理

安全監(jiān)管記錄

落實(shí)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度

信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄

6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（9分）

6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大

經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。

決策機(jī)制和程序

集體決策制度

責(zé)任追究制度

632實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。

成本核算制度

實(shí)施方案和流程

專（兼）職成本核算員

科室成本核算

633全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善

醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。

價(jià)格公示制度

價(jià)格公示及時(shí)更新

醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范

價(jià)格監(jiān)管自查記錄

收費(fèi)投訴記錄

6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民

共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、

高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。

采購(gòu)制度和流程

審批程序規(guī)范

主管部門全程管理

6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理

制度。（9分）

641成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工

作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新

資產(chǎn)處置制度與措施。

醫(yī)學(xué)裝備管理部門

工作制度與崗位職責(zé)

管理部門會(huì)議記錄

抽查2份50萬(wàn)元以上設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程

序

抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄

6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加

強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)

適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制

度。

醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證制度與決策程序

醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度

完整的檔案資料

大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料

使用人員資質(zhì)符合要求

抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀

等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)

6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，

建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范

主管部門實(shí)行統(tǒng)一保障管理

全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制

★644對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保

持在待用狀態(tài)。

實(shí)地考查：

保持在待用狀態(tài)

監(jiān)管記錄

6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性

使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)

存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管

理。

管理制度與程序

采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄

不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度及程序

監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

6.5實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（8分）

651醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、

大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管

理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。

652按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試

行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。

工作制度與程序

領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄

公開(kāi)信息

653按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工

作。

院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合要求

院務(wù)公開(kāi)投訴信箱

6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)

公開(kāi)。

職工參與院務(wù)公開(kāi)

院務(wù)公開(kāi)記錄

職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)資料

6.5.5按照患者的服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)

指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

滿意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系

定期開(kāi)展，至少每年一次

對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋

改進(jìn)措施

說(shuō)明

檢查資料的時(shí)限性以評(píng)價(jià)方法中要求為準(zhǔn)，評(píng)審前三

年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近

一年指從檢查日開(kāi)始往前倒推的一年；如無(wú)特殊要求,

則不要求時(shí)限。

核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說(shuō)明為準(zhǔn)：如

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例N60%,

評(píng)分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分?！?/p>

分值為7分，扣完為止。但判定是否通過(guò)時(shí)，則按照

核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師

總數(shù)的比例260%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總

數(shù)的比例未達(dá)到60%,但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)

百分點(diǎn)?！?/p>

綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)

則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分

為0就判定為不符合。如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核

查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)

安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全

核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，

而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為。分,

則不能判定為不合格。

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣

分，扣完為止，不倒扣分。

評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法及評(píng)分細(xì)則互為參考，扣分項(xiàng)以

評(píng)分細(xì)則為準(zhǔn)。

建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時(shí)，按細(xì)則的條目分列。

二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

藥事管理部分

李培紅

2012.6.28

相關(guān)法規(guī)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》

《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》

《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通

知》

《處方管理辦法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)月管理辦法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能

——第五章中藥藥事管理

中藥藥事管理—5.1

藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)

中藥遴選

中藥使用的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)

5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、

評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2

分）

查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。

中藥房建設(shè)——5.2

部門設(shè)置

設(shè)備設(shè)施

面積

人員

培訓(xùn)

5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（26

分）

5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)

房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。

注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)

商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫(kù)

和庫(kù)房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。

5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、

中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、

防積水以及消防等設(shè)施。

523中藥飲片調(diào)劑室面積N80平方米；中成藥調(diào)劑室

面積為0平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面

積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。

5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)

需求相適應(yīng)。

注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否

與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等

候時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工作量是

否過(guò)大等來(lái)進(jìn)行判定

2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器

具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器

具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。

5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。

526中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。

5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具

有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工；

4中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格；

4小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格；

查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。

煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格；

煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格

的人員。

注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管

理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。

5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和計(jì)

劃，并組織實(shí)施。

查閱審查前2年相關(guān)資料。

中藥飲片管理——5.3

采購(gòu)

驗(yàn)收

養(yǎng)護(hù)

毒性飲片、按麻醉藥管理飲片

調(diào)劑

5.3嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）

★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)

定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。

查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、

評(píng)估記錄等）。

5.3.2中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。

查閱上年度中藥飲片采購(gòu)質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)

量驗(yàn)收記錄。

5.3.3中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度

和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。

查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理

符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲

片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。

5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處

方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%,每劑重量

誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方

和調(diào)劑后的中藥飲片處方20齊!L

小包裝中藥飲片—5.4

品種數(shù)量

品種使用

5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）

查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)

月的處方。

小包裝中藥飲片少于300種，不得分；

臨床未使用，扣3分

中藥煎藥

制度、SOP

面積、布局、設(shè)施

消毒、清潔

煎藥記錄

5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（16

分）

5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度

和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、

監(jiān)測(cè)工作。

查閱相關(guān)資料。

注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期

（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查,

征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)

測(cè)檔案。

552煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔

助用具，流程合理。

查閱相關(guān)資料。

注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)

療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)

當(dāng)分開(kāi)，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、

清洗等功能區(qū)域。

553煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用

前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

查閱相關(guān)資料。

554煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）

相適應(yīng)。

5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥

物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2

次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。

凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑

操作。

注：2009年4月份之后購(gòu)買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、

先煎后下等要求。

調(diào)劑給付——5.6

資料

處方

訪談

5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。

（3分）

現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料,

現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員）。

中藥臨床藥學(xué)——5.7

臨床藥師配備

中藥咨詢

不良反應(yīng)報(bào)告

中藥處方點(diǎn)評(píng)

中藥合理用藥宣教

5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用

藥。（10分）

5.7.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促

進(jìn)中藥合理使用。

查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理和中藥不良反應(yīng)事件

報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。

5.7.3定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)

囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。

查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。

5.7.4對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教

育。

查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。

第二部分綜合服務(wù)能力部分

——第四章藥事管理

用藥安全一4.1

采購(gòu)制度和流程、藥品適宜儲(chǔ)備

藥品效期管理

高危藥品管理

易混淆藥品管理

特殊藥品管理

急救藥品管理

退藥管理

4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

（12分）

4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥

渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”

和“基本用藥目錄''中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。查閱相

關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥

品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作

明確標(biāo)示。

查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)

的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品

等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。

查閱上年度相關(guān)資料。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及

各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)

用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。

查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。

4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)

規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

查閱上年度相關(guān)資料。

處方管理辦法——4.2

醫(yī)師簽字留樣

處方規(guī)范（含麻精處方）

處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理

用藥。（8分）

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處

方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。

422醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品

品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一

致。處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥

品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制

劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具

符合規(guī)定。

抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張）,

并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。

4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處

方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷

進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

查閱上年度相關(guān)資料。

抗菌藥物臨床應(yīng)用—4.3

藥事會(huì)抗菌藥物管理小組

培訓(xùn)、考核

納入考核

實(shí)施細(xì)則、分級(jí)管理等制度

使用指標(biāo)

抗菌藥采購(gòu)

4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理

使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（11分）

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)

構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)

用培訓(xùn)及考核。

查閱相關(guān)資料。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)

療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗

菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。

查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率W20%,住院患者抗菌

藥物使用率W60%,I類切口（手術(shù)時(shí)間及小時(shí)）預(yù)

防性抗菌藥物使用率030%。

查閱上年度相關(guān)資料。

4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門

備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者

治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨

時(shí)采購(gòu)程序。

查閱相關(guān)資料。

安全性監(jiān)測(cè)—4.4

不良反應(yīng)和藥害事件報(bào)告

藥害事件調(diào)查、處理程序

4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不

良反應(yīng)。（4分）

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的

制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事

件。。

查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。

442建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序

查閱相關(guān)資料。

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

護(hù)理部分解讀

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能：中醫(yī)護(hù)理（60分）

第二部分綜合服務(wù)能力：護(hù)理質(zhì)量管理（35分）

第六章中醫(yī)護(hù)理

6.1：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)

展中醫(yī)護(hù)理工作。（22分）

6.2：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》積極開(kāi)展

辨證施護(hù)。（17分）

6.3：護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理

基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指

導(dǎo)。（21分）

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展

中醫(yī)護(hù)理工作。

從《指南》中挑選出，對(duì)開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作起到非常

重要作用的內(nèi)容作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（7項(xiàng)）

6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工

作。（23分）

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在

醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。

查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。

無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1

分。

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理

人員職責(zé)

查閱相關(guān)資料。

護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)

理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣

0.5分。

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比

例達(dá)到0.4:1的要求。

實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。（2個(gè)數(shù)

字）

病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符

合要求，不得分。

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體

現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，

措施到位。

查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各2份。

無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未

落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分;

培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。

★6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)

理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。

醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展中

醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。

6.1.6開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。

查閱上年度相關(guān)資料。

未開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不

完整，扣1分。

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開(kāi)

展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）

召開(kāi)會(huì)議。

查閱相關(guān)資料。

無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。（體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)病種）

現(xiàn)場(chǎng)抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。

中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)

施，每個(gè)病種扣1分。

622積極開(kāi)展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具

有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)

訪談1名患者。

未開(kāi)展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)

藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣3分。

623在入院評(píng)估和相關(guān)記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

抽查2份相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。

6.3掌握常規(guī)和操作，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)

通過(guò)考核護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)，評(píng)價(jià)護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的

中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、提供具有中醫(yī)藥

特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的能力

6.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)

病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。

護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3.5分,

護(hù)士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每

人最少扣0.5分，最多扣2分）

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作

抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)

病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分

N85但＜90分,每人扣1分欄80但＜85分,每人扣3分;

＜80分，每人扣5分。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不

得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，

最多扣2分。）

第五章護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，

明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。（6

分）

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)

理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理

人力資源的預(yù)案。（4分）

5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（10分）

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基

礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（10

分）

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

與監(jiān)測(cè)措施。（5分）

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理,

明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體

系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位

職責(zé)明確并實(shí)行考核

查閱相關(guān)資料。

管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)

理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)

各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

查閱相關(guān)資料。

無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗

位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。

未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本

崗位職責(zé)，每人扣0.5分。

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)

理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理

人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)

理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體

現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則

查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞10

人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，

扣1分

5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的

規(guī)定，有執(zhí)行方案。

查閱上年度相關(guān)資料。

無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，

或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。

5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。、

531制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌

握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。

查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。

無(wú)分級(jí)護(hù)理制度，不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人

扣1分.

5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記

錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面，扣

1分。

533主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)

價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。

未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1

次，扣1分。

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基

礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，

有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激

勵(lì)機(jī)制。

查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。

無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)

激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率230%。

查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查

<30%,不得分。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制

定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人

員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。

無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，

未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣0.5分。

544有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施

有效，記錄規(guī)范

查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。

無(wú)常規(guī)，不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣

0.5分

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、

測(cè)量血壓、吸氧等）。

現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。

不符合要求，每人扣1分。

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

與監(jiān)測(cè)措施

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常

規(guī)，有考核及記錄。

查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。

無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核,

扣1分；記錄不完整，扣1分。

552消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作

職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定

及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。

查閱相關(guān)資料。

無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則

（2012年版）臨床部分

北京中醫(yī)醫(yī)院金玫

二0一二年六月

二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院

總分2900分；

第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

第二部分得分2300分；

核心指標(biāo)全部符合要求。

第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分

項(xiàng)目分值條項(xiàng)目★85%

?、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)40412234

的措施

二、隊(duì)伍建設(shè)100320185

三、臨床科室建5

四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)100523285

五、中藥藥事管理80722141.6

六、中醫(yī)護(hù)理60313151

七、文化建設(shè)60411151

八、“治未病”服務(wù)4041234

八章6504014312526.1

資料時(shí)間

無(wú)時(shí)間（查閱相關(guān)資料）病歷

運(yùn)行病歷

歸檔病歷

上年度

近1年

本年度

評(píng)審前3年

（2009年、2010年、2011年）

上年度（2011年）

近1年（自評(píng)審時(shí)間向前推1年）

本年度（2012年）

笫一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

第三章臨床科室建設(shè)（170分）26.15%

第四章重點(diǎn)專科建設(shè)（100分）15.38%

41.54%

第三章臨床科室建設(shè)（170分）

抽取方法：2個(gè)科室，每項(xiàng)指標(biāo)取平均分

國(guó)家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室

內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽1個(gè)

不含已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科

檢查病歷時(shí)要由專家從病案信息醫(yī)中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供

第三章臨床科室建設(shè)（170分）

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

3.1按照國(guó)家3.11臨床科室25個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室杳閱相關(guān)材料，實(shí)地考

中醫(yī)藥管理局23個(gè)（藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。察。

有關(guān)規(guī)定，合

理設(shè)置臨床科

室，科室命名

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)實(shí)地考察。

符合。（21分）科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)

濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二

級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三不得出現(xiàn)

其他命名。

3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄

中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、

肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科

中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科

以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、

瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科

注意

“中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。

科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合“、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專

家"、“名醫(yī)/祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。

注意

科室名稱不得有

神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）

消化科（中心）

風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）

泌尿科（中心）

外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2012]49號(hào)?P16

不得掛：“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國(guó)中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌

通過(guò)驗(yàn)收的可以掛牌，未進(jìn)行驗(yàn)收的可以掛建設(shè)項(xiàng)目、培育項(xiàng)目

重點(diǎn)?？疲▽２。?、中醫(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院

第三章臨床科室建設(shè)（170分）-2

評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27分）

3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實(shí)地考察。

3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或查閱本年度人事檔案。

學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需

要。

3.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。（2011

年度報(bào)表）

臨床科室建設(shè)與管理指南（26個(gè)）

總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行

基本條件

有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院一病房、設(shè)備

人員隊(duì)伍

科主任一10年、中級(jí)以上職稱

護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)師以上

服務(wù)技術(shù)：診療能力

中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）

90%（1）：針灸科

80%（1）：推拿科

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