外科學(xué)課件：6麻醉（一）

2025/2/24麻醉學(xué)2025/2/242025/2/24現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始和發(fā)展

1846年10月16日，美國(guó)康涅狄格州哈特福德市牙醫(yī)Dr.WilliamT.Morton于麻省總醫(yī)院給病人GilbertAbbott施行乙醚吸入麻醉，由當(dāng)時(shí)著名外科醫(yī)師Dr.JohnC.Warren從病人下頜部成功地切除一個(gè)腫瘤。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的有許多外科醫(yī)師、醫(yī)科學(xué)生及新聞?dòng)浾?，不下四五十人。第二天《BostonDailyJournl》登載了“etherdemonstration”乙醚示范的消息，這一消息立刻轟動(dòng)全世界。2025/2/24

麻醉概念

基本概念：麻醉的含義是用藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的進(jìn)行手術(shù)治療麻醉狀態(tài)本身就是介于生與死之間的一種中間狀態(tài)。在麻醉狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)外界的反應(yīng)呈過(guò)度增強(qiáng)或顯著抑制，自主調(diào)節(jié)機(jī)制部分或全部喪失，自我保護(hù)功能嚴(yán)重受損，很容易因各種原因而導(dǎo)致死亡或傷殘2025/2/24

麻醉最基本的任務(wù)：在于消除手術(shù)所致的疼痛問(wèn)題

臨床麻醉的工作原則：安全、無(wú)痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件

臨床麻醉工作的內(nèi)容：維持和調(diào)控病人的生理功能2025/2/24麻醉方法及分類

1全身麻醉吸入全麻靜脈全麻表面麻醉

2局部麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯臂叢阻滯（肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路）頸叢阻滯

3椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉

4復(fù)合麻醉

5基礎(chǔ)麻醉

2025/2/24

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥

目的：保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥2025/2/24麻醉前病情評(píng)估圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)任何麻醉方法和麻藥對(duì)病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。2025/2/24麻醉前的準(zhǔn)備對(duì)患者病情的評(píng)估(ASA分級(jí))2025/2/24麻醉危險(xiǎn)性ASA分級(jí)的臨床意義VIⅤⅣⅢⅡI

麻醉危險(xiǎn)性ASA分級(jí)的臨床意義2025/2/24麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。血紅蛋白>80b/L,白蛋白>30g/L。充分認(rèn)識(shí)內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評(píng)價(jià)。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，肺部感染者合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖<8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)仍較大。2025/2/24麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)

(二)心理方面的準(zhǔn)備：消除病人的思想顧慮和焦慮心情（三）胃腸道的準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食易消化固體食物6小時(shí)，禁食油炸食物、脂肪或肉類食物8小時(shí)，新生兒和幼兒禁食母乳4小時(shí)，易消化固體食物、非人類乳或嬰兒配方至少6小時(shí)，所有病人禁水2小時(shí)。（四）麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備：（五）知情同意：2025/2/24麻醉前用藥

目的：消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強(qiáng)全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2025/2/24藥物的選擇

麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)麻醉方法和病情來(lái)選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時(shí)間。2025/2/24常用藥物

安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮、咪達(dá)唑侖催眠藥：苯巴比妥類鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿2025/2/24

全身麻醉

定義：

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺(jué)喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。2025/2/24全身麻醉常用藥物吸入麻醉藥?kù)o脈麻醉藥肌松藥2025/2/24

吸入麻醉藥指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物吸入麻醉藥在體內(nèi)代謝、分解少，大部分以原形從肺排除體外，因此吸入麻醉容易控制，比較安全，是現(xiàn)代麻醉中常用的一種方法2025/2/24吸入麻醉藥的吸收揮發(fā)罐－→肺內(nèi)－→肺毛細(xì)血管內(nèi)血液－→組織(麻醉藥起作用的部位)2025/2/24代謝和毒性大部分原形經(jīng)呼吸道排出，少部分經(jīng)肝臟代謝代謝率低，毒性低無(wú)機(jī)氟毒性2025/2/24常用吸入麻醉藥氣態(tài)吸入性麻醉藥：笑氣液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷2025/2/24靜脈麻醉藥硫噴妥鈉(thiopentalsodium)氯胺酮(ketamine)依托咪酯(etomidate)普魯泊福(propofol)2025/2/24肌肉松弛藥

作用特點(diǎn)：它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺(jué)消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術(shù)操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來(lái)的危害2025/2/24

為保持呼吸道通暢，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸肌松藥無(wú)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高、眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用低溫降低可延長(zhǎng)肌松藥的肌松作用時(shí)間。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無(wú)力者禁忌應(yīng)用非去極化肌松藥筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過(guò)敏史體質(zhì)者慎用

應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)2025/2/24全麻的誘導(dǎo)：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導(dǎo)期。吸入誘導(dǎo)法：靜脈誘導(dǎo)法：全麻的維持：全麻五要素就是意識(shí)喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。全身麻醉的實(shí)施2025/2/24全麻的誘導(dǎo)2025/2/24

應(yīng)根據(jù)復(fù)合應(yīng)用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對(duì)意識(shí)、感官、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來(lái)綜合判斷術(shù)中知曉全麻深度的辨認(rèn)要點(diǎn)2025/2/24反流與誤吸：呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：常為機(jī)械性梗阻，如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。分為不全梗阻和完全梗阻下呼吸道梗阻：氣管導(dǎo)管扭折、開(kāi)口貼壁和嘔吐物誤吸后堵塞氣管和支氣管全麻的并發(fā)癥及處理2025/2/24通氣量不足：主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血?dú)夥治鍪綪aCO2>50mmHg，pH<7.30。

常見(jiàn)原因：麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用術(shù)后肌松藥的殘余作用全麻的并發(fā)癥及處理2025/2/24低氧血癥：吸空氣時(shí)SPO2<90%,PaO2<8KPa(60mmHg)或吸純氧時(shí)PaO2<12KPa(90mmHg)即為低氧血癥原因：氧供不足、誤吸、肺不張、肺水腫、彌散性低氧低血壓：收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%或收縮壓絕對(duì)值低于80mmHg原因：麻醉過(guò)深、失血、過(guò)敏反應(yīng)、牽拉反應(yīng)高血壓：舒張壓>100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%原因：麻醉過(guò)淺、并存疾病、通氣不足、藥物全麻的并發(fā)癥及處理2025/2/24心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見(jiàn)小兒麻醉）：先行物理降溫，特別是頭部降溫以防腦水腫全麻的并發(fā)癥及處理2025/2/24局部麻醉

用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉2025/2/24局部麻醉藥結(jié)構(gòu)和分類結(jié)構(gòu)：芳香族環(huán)、胺基團(tuán)和中間鏈，中間鏈可為酯鏈和酰胺鏈分類：酯鏈—酯類:普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因酰胺鏈—酰胺類:利多卡因、布比卡因、羅哌卡因2025/2/24局麻藥的理化性質(zhì)和麻醉性能起效時(shí)間與離解常數(shù)(Pka)有關(guān)：利多卡因＞布比卡因＞丁卡因＞普魯卡因麻醉效能與脂溶性有關(guān)：布比卡因和丁卡因＞利多卡因＞普魯卡因作用時(shí)間與蛋白結(jié)合率有關(guān)：布比卡因＞地卡因＞利多卡因＞普魯卡因2025/2/24局麻藥的吸收劑量和濃度：其中劑量是主要因素，濃度的影響較小注射的部位：與注射處的血液供應(yīng)是否豐富有關(guān):局麻時(shí)，肺泡內(nèi)＞粘膜＞肌肉＞皮下；神經(jīng)阻滯時(shí)，肋間神經(jīng)阻滯＞骶管阻滯＞硬膜外阻滯＞臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥的性能：普魯卡因和地卡因使注射部位的血管擴(kuò)張，加速藥物吸收；羅哌卡因和布比卡因易與蛋白結(jié)合，吸收速率較慢血管收縮藥的應(yīng)用2025/2/24局麻藥的分布

首先分布至肺，隨后很快分布到血液灌流好的器官如心、腦、腎，然后以較慢速率分布到血液灌流較差的肌肉、脂肪和皮膚蛋白結(jié)合率高的藥物如布比卡因和羅哌卡因，不易通過(guò)胎盤屏障分布至胎兒2025/2/24局麻藥的生物轉(zhuǎn)化和清除

酰胺類：主要在肝臟內(nèi)代謝酯類：主要被血中假性膽堿酯酶代謝，在肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)和先天性假性膽堿酯酶異常的病人，會(huì)存在酯類局麻藥的代謝障礙2025/2/24局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：當(dāng)局麻藥使用過(guò)量或誤入血液和鞘內(nèi)，使血液濃度超過(guò)一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。過(guò)敏反應(yīng)：指使用少量局麻藥后出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者可危及生命。酯類多見(jiàn)，酰胺類罕見(jiàn)。2025/2/24局麻藥毒性反應(yīng)的常見(jiàn)原因用量過(guò)大誤入血管注射于血液供應(yīng)豐富的部位病人的耐受力下降：如病人的體質(zhì)衰弱2025/2/24局麻藥的中樞毒性局麻藥在血液中濃度低時(shí)，有輕微的鎮(zhèn)靜和抗驚厥作用，我們利用這種作用通過(guò)靜脈滴注普魯卡因起輔助麻醉的作用；局麻藥在高濃度時(shí)則可引起驚厥，表現(xiàn)為外周的興奮，實(shí)際是由于對(duì)中樞系統(tǒng)抑制不平衡的結(jié)果臨床表現(xiàn)：由輕－→重分別是：唇舌麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視力模糊、眼球震顫、言語(yǔ)不清、肌顫(寒顫)、語(yǔ)無(wú)倫次、意識(shí)不清、驚厥、昏迷、呼吸停止、心跳停止2025/2/24

局麻藥的心血管毒性

心肌收縮力下降、傳導(dǎo)減慢、周圍血管擴(kuò)張、房室傳導(dǎo)阻滯、心率減慢、最后心跳停止，均為抑制作用局麻藥中毒中，不可逆心血管毒性的血藥濃度比中樞中毒的血藥濃度大，如CC／CNS：利多卡因?yàn)?倍，布比卡因?yàn)?-4倍一旦出現(xiàn)心血管毒性，治療非常困難，尤其是布比卡因，可出現(xiàn)難以控制的心律失常2025/2/24局麻藥中毒致死的最常見(jiàn)因素

中樞毒性-→驚厥、全身肌肉不協(xié)調(diào)的強(qiáng)烈收縮-→通氣障礙、缺氧-→心跳驟停2025/2/24局麻藥中毒的預(yù)防

一次用藥不超過(guò)限量

注藥前回抽

根據(jù)病人的具體情況或用藥部位酌劑量

術(shù)前藥選用安定或巴比妥類藥物2025/2/24局麻藥中毒的治療

停止用藥

吸氧

使用安定等

保證呼吸道通暢

驚厥者使用硫賁妥鈉或使用肌松劑琥珀膽堿

對(duì)癥處理20