醫(yī)?；九嘤?xùn)課件

進(jìn)入：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行列

！醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)記隨著醫(yī)?？ǖ恼Q生，實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算開(kāi)始，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息已寫(xiě)入卡內(nèi)，不再以醫(yī)保本來(lái)區(qū)分患者身份。二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報(bào)銷比例人員類別起付線報(bào)銷比例封頂金額社區(qū)報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院以上退休人員70歲以下1300元90%85%2萬(wàn)70歲以上90%90%在職人員1800元90%70%城鎮(zhèn)居民650元50%2000元2：北京市醫(yī)保病人住院報(bào)銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬(wàn)元，2：超過(guò)10萬(wàn)后大額補(bǔ)充保險(xiǎn)為20萬(wàn)，保險(xiǎn)比例為90%第二部分基本醫(yī)保知識(shí)1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙甲類項(xiàng)目：概念：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，

特點(diǎn)：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

范圍：手術(shù)類項(xiàng)目w04

臨床病理及臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目w03

部分檢查治療項(xiàng)目w02乙類項(xiàng)目：

概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費(fèi)用昂貴，需適當(dāng)控制使用的項(xiàng)目。

特點(diǎn)（1）參保人員按一定的比例自付部分費(fèi)用后，其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。（2）乙類檢查費(fèi)：患者部分自費(fèi)8%，

（3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注射用骨肽、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液等”患者部分自費(fèi)10%。檢查項(xiàng)目部分自費(fèi)范圍：★單價(jià)大于200元的檢查治療項(xiàng)目w02★6種大型醫(yī)用設(shè)備：（CT)心血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）磁共振（MRI)

單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT)

超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀）醫(yī)用直線加速器以上項(xiàng)目患者先自付8％，其余費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。★家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)：自付30％丙類項(xiàng)目：概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī)

療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

特點(diǎn)：不在醫(yī)保收費(fèi)目錄中，費(fèi)用完全由參保人員個(gè)人

負(fù)擔(dān)。

特別說(shuō)明：不是所有的全自費(fèi)藥品、診療、材料都可以

稱為丙類項(xiàng)目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招標(biāo)項(xiàng)目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價(jià)管理部門備案，才可以收費(fèi)，但醫(yī)保不納入報(bào)銷范圍。2：報(bào)銷限制報(bào)銷限制：指限制費(fèi)用報(bào)銷范圍（1）：限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

在醫(yī)保藥品目錄中和收費(fèi)大紅本上有限制醫(yī)院使用的項(xiàng)目，也就是說(shuō)有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：A:注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)液等限制二級(jí)以上醫(yī)院使用，大部分抗抑郁、精神類藥限三級(jí)醫(yī)院使用。

冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬于單獨(dú)申請(qǐng)批準(zhǔn)使用。

例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應(yīng)癥】用于治療和預(yù)防全身各種關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)、頸及脊椎關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，可緩解和消除骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。例3：注射液鹿瓜多肽【適應(yīng)癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復(fù)等癥。將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內(nèi)注射，一日1～2次。將本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。例4：骨化三醇膠囊

【適應(yīng)癥】

1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；

2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥；

3.術(shù)后甲狀旁腺功能低下；

4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；

5.假性甲狀旁腺功能低下；

6.維生素D依賴性佝僂??；

7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。（3）：限制支付范圍例1：搶救費(fèi)的收取大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診，要有一整套搶救班子。中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院

內(nèi)會(huì)診，要組織搶救小組。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：24小時(shí)內(nèi)只能收一次搶救費(fèi)。這就是在時(shí)間上的限制。例2：多功能重癥監(jiān)護(hù)儀：25元/小時(shí)（24小時(shí)收費(fèi)600元）

限制：手術(shù)中使用、重癥監(jiān)護(hù)室（必須是在衛(wèi)生局備案）

一般搶救時(shí)使用的是：心電監(jiān)護(hù)（進(jìn)口）5元/小時(shí)（含心電圖、呼吸、血壓等）心電監(jiān)護(hù)（加收）8元/小時(shí)（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測(cè)）（24小時(shí)收費(fèi)312元）

（4）：限制條件例1：對(duì)一次性醫(yī)用耗材的限制一次性三通：（限搶救、氣管插管患者）一次性換藥盤：（限換藥患者）備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）紗布?jí)K：（限換藥）例2：臨檢項(xiàng)目1、參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定型測(cè)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付一次費(fèi)用。(血型不做常規(guī)檢查，手術(shù)患者術(shù)前可查）2、一次住院期間，對(duì)患者進(jìn)行的肝炎、愛(ài)滋病、梅毒等化驗(yàn)，醫(yī)保僅支付一次?；?yàn)異常者除外。（一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）（5）：限制金額：

特點(diǎn)：就是定額付費(fèi)，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費(fèi)管理，在規(guī)定額度內(nèi)超支自負(fù)、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保不予支付，由醫(yī)院買單。

例如：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀腺手術(shù)等）

特殊材料：人工關(guān)節(jié)、支架、瓣膜

許多耗材都有最高定價(jià)一次性換藥盤限1.8元

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2.5ml/支不超過(guò)280元。麻醉過(guò)濾器（進(jìn)口）88元/套，膠原蛋白海綿：4.5×4.5×0.2（內(nèi)用）96元/片

4.5×1.5×0.2（內(nèi)用）37.2元/片（限腫瘤、心血管、神外手術(shù)使用）鎮(zhèn)痛泵：350元/套（限術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無(wú)《備注》說(shuō)明的品種，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥，其用量和療程嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求。2：標(biāo)有《適》字的藥品，以所標(biāo)注“適應(yīng)癥”范圍使用，不按原說(shuō)明書(shū)上“適應(yīng)癥”使用。

★紫雪：

限高熱

★西黃丸：

疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用

★安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時(shí)使用。

★維生素E膠丸：

限生育保險(xiǎn)

★生脈注射液：

限危重病人使用3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”

4：改變藥品給藥途徑不報(bào)銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡?fù)夥?，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報(bào)銷

。5：對(duì)于藥品說(shuō)明書(shū)中有諸如“近年來(lái)有報(bào)道試用于……”,“國(guó)外有報(bào)道可用于……”、“試用于……”、“近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道……”等描述的適應(yīng)癥，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

6：部分藥品說(shuō)明書(shū)中列出多個(gè)適應(yīng)癥的同時(shí)，使用了“等”、“如”字樣?！暗取弊忠暈闊o(wú)后續(xù)省略內(nèi)容，“如”字視為僅特指所列出內(nèi)容，凡超出說(shuō)明書(shū)中列出適應(yīng)癥范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放開(kāi)到不超過(guò)一個(gè)月的藥量，（可提前3天開(kāi)下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實(shí)際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費(fèi)用包含在住院費(fèi)用中，這樣會(huì)使住院次均費(fèi)用增高）。5：代開(kāi)藥規(guī)定：高齡、行動(dòng)不便、代開(kāi)藥者出示本人身份證、并做好相應(yīng)的登記（以備上級(jí)醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開(kāi)具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開(kāi)藥產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用拒付和違規(guī)處理。（二）中藥相關(guān)規(guī)定

1：?jiǎn)挝痘驈?fù)方醫(yī)保基金均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（18種）

各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲(chóng)夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動(dòng)物內(nèi)臟（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）2：?jiǎn)挝妒褂冕t(yī)保基金不予支付費(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（21種）。

三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、

馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核

桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。四、一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國(guó)至今沒(méi)有明確范圍，無(wú)法形成制定目錄的基礎(chǔ)。2：目前，對(duì)耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點(diǎn)原則：

（1）已有文件明確不報(bào)銷的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；（2）無(wú)醫(yī)療器械注冊(cè)證及物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；（3）排除以上兩點(diǎn)后，耗材能否納入報(bào)銷范圍關(guān)鍵是使用耗材的診療項(xiàng)目。使用該耗材的診療項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)，耗材可納入報(bào)銷范圍；如果使用該材料的診療項(xiàng)目不含該耗材，使用后不報(bào)銷。五：一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷規(guī)定：

1：醫(yī)?？蓤?bào)銷的項(xiàng)目

甲類：?jiǎn)雾?xiàng)費(fèi)用小于500元全計(jì)入總費(fèi)用按比列報(bào)銷。乙類：（1）單項(xiàng)費(fèi)用大于（含500）500元，患者先自付30％，剩余的70％納入報(bào)銷范圍。（2）安裝在體內(nèi)的人工器官，如人工股骨、人工髖關(guān)節(jié)、人工晶體、心臟起搏器等，其報(bào)銷額度根據(jù)物價(jià)而定，（3）適應(yīng)癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸癌手術(shù)、因肺氣腫行肺葉切除術(shù)、食管中段癌弓上吻合術(shù)。2：一次性醫(yī)用耗材不予報(bào)銷品種

1：棉簽、醫(yī)藥棉、碘酒、酒精、消毒液，2：一次性尿袋（自費(fèi)可收費(fèi)），3：一次性中單（限傳染科、監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科住院病人、陰道檢查，大、中、小搶救患者，）可以收費(fèi)但醫(yī)保不予支付。4：三通延長(zhǎng)管、吸引器連接管，5:麻醉使用的鈉石灰、一次性手術(shù)包，6：手套費(fèi)、手術(shù)巾費(fèi)、手術(shù)衣費(fèi)、腹帶費(fèi)、一次性輸液連接管費(fèi)、輸液貼、傳染病消毒費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用。3;限制報(bào)銷范圍的醫(yī)用耗材：1

：一次性三通（限搶救、氣管插管患者）2：一次性換藥盤（限換藥患者）3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）4：紗布?jí)K（限換藥）5：棉墊（限燒傷、骨折患者）:6：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費(fèi)）

六：在醫(yī)保政策管理下，這塊蛋糕想

醫(yī)?；?：2015年職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算517億元，預(yù)留5%風(fēng)險(xiǎn)金及3%外埠報(bào)銷費(fèi)用后，全市指標(biāo)總額476億元。2：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有1933家，第21批新進(jìn)277家，現(xiàn)有2210家。2015年全市總額476億，這塊蛋糕你想要多少？（一）：第一年運(yùn)行期是關(guān)鍵，

1：無(wú)醫(yī)?；痤~度限制、無(wú)門診次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院次均費(fèi)用指標(biāo)，2：不參加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、星級(jí)評(píng)定和星級(jí)管理，3：