醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療糾紛的防范課件

醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療行為的概念醫(yī)療行為是醫(yī)療服務行為的簡稱，是實施醫(yī)療服務的具體行動。狹義概念上，醫(yī)療行為指的是在合法注冊的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療者為就醫(yī)者實施的醫(yī)療服務行為。醫(yī)療者的職業(yè)被認為是公共性的，醫(yī)療者從事的是一種公共服務性職業(yè)(publiccall)，這是其本質(zhì)的特性，并由此派生出一系列行為特性。2、醫(yī)療行為的風險性與相對確定性迄今為止人類認識自身的領域仍然十分有限，由于醫(yī)療活動中多種因素的不確定性依然存在，這無數(shù)不能100%確定的因素都導致了醫(yī)療活動是具有很大風險性的。但同時無法回避的一個事實是：不同醫(yī)療活動之間存在著相對的確定性。有許多疾病以及人類自身已經(jīng)被科學所認識，并有經(jīng)過實踐檢驗的比較成熟的醫(yī)療技術(shù)，因此，在確定醫(yī)療者義務的過程中，在宏觀層面上，我們固然應當考慮到醫(yī)療活動的風險性，防止法律過多的要求阻礙醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，但在微觀層面-也就是各案的判定上-必須嚴格區(qū)分不同醫(yī)療活動確定性程度上的差異，使醫(yī)療方基本義務不斷固定化、客觀化，完善其可確定性。4、醫(yī)療行為的探索性、侵襲性與追求最大安全性醫(yī)學領域是最高深、最復雜、未知領域最多的一門實踐性學科，就人類生命活動的規(guī)律而言，人類只認識了冰山的一角，但實踐中常常需要兩害相權(quán)取其輕的科學勇氣和實踐精神，尤其是在醫(yī)學方法不成熟的領域，醫(yī)療行為具有深刻的探索性。而醫(yī)療中采用的檢查方法和手段，治療方法及藥物對人的身體具有侵入性，又需要嚴格限制。同時，因為醫(yī)療行為常常決定了一個人的生命與健康，又要求其追求最大的成功性和安全性。三者之間是對立統(tǒng)一的，三者達到協(xié)調(diào)的判斷基礎就是允許合理醫(yī)療風險。綜上所述，我們可以認為醫(yī)生是一種職業(yè)這種職業(yè)是一種高尚的職業(yè)這種職業(yè)和其他職業(yè)并沒有什么本質(zhì)的區(qū)別，都要受到法律和制度的約束由于職業(yè)的復雜性和風險性，這項職業(yè)需要比其他職業(yè)長的多的培訓時間這項工作中任何“創(chuàng)新”和“突破”的后面都是血淋淋的尸體和傷疼

醫(yī)務工作者

要有對生命神圣無上的敬畏之心

臨床上要有如履薄冰的工作感覺

臨床工作上要有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的態(tài)度

什么是實習醫(yī)師學生到達實習崗位后，稱為實習醫(yī)生。臨床實習中應該知道的臨床生產(chǎn)實習是培養(yǎng)醫(yī)學生理論聯(lián)系實際的重要學習階段在這個時期對培養(yǎng)醫(yī)學生的工作方法,醫(yī)療安全意識起著重要作用。目前我國正處在醫(yī)療改革的特殊時期,醫(yī)患矛盾成為社會的焦點,醫(yī)療糾紛因多種因素而呈上升趨勢。分析糾紛的原因或多或少都存在著醫(yī)療行為不規(guī)范,醫(yī)療流程不完善等現(xiàn)象。究其其原因多為醫(yī)務人員法律意識淡漠、責任心不強；規(guī)章制度不熟悉；溝通與告知不到位，等等。醫(yī)療工作中的風險具有被動性、不可預知性,在現(xiàn)今一味地強調(diào)改進醫(yī)護人員的服務態(tài)度和自我保護意識,并不能從根源上解決問題,相反對那些過度使用自主權(quán)的患者或?qū)⑹ブ委煓C會,或極易引發(fā)醫(yī)患間的爭議而導致糾紛的發(fā)生。分析當今醫(yī)療教育及實習現(xiàn)狀,如何培養(yǎng)醫(yī)學生的防范意識,規(guī)范醫(yī)療行為是當今醫(yī)學院及醫(yī)療機構(gòu)值得深思的問題。實習醫(yī)師的職責范圍一、遵守學校和實習單位各項有關規(guī)章制度。

二、在政治思想、業(yè)務學習、生活管理等方面應服從實習單位的領導，及時完成上級醫(yī)生交給的醫(yī)療和其他各項任務。

三、實習醫(yī)生在門診、病房臨床實習時，應在上級醫(yī)師和護士長指導下負責管理一定數(shù)量病員的醫(yī)治和思想交流工作(可以管病床5~10張)，對病員必須關心愛護，經(jīng)常了解病員的病情變化、飲食和思想情況，以及護理工作的執(zhí)行情況。

四、實習醫(yī)生在病房實習時，應提早半小時進入病房，對經(jīng)管病員進行巡視檢查。按時跟隨上級醫(yī)師參加病房醫(yī)護交接班和早查房，扼要地報告病人情況、檢查結(jié)果、提出診斷及處理的意見。查房后，及時記錄上級醫(yī)師查房意見。每天下午和晚上應在教師帶領下，進行查房。

五、實習醫(yī)生接到新病人入院通知后，應立即去病房檢查病員的病情。在次日查房前(最遲在24小時內(nèi))寫好完整病史。第一次病程錄和醫(yī)囑應由上級醫(yī)師帶領實習醫(yī)生在病員入院后2小時內(nèi)完成，對一般病員隔天記錄病程一次，重病員做到每天記錄，危急病員病情應隨時記錄，住院時間較長的病員，每月作一次病程小結(jié)。實習醫(yī)生在接到急診病員入院通知后，應立即去病房，在上級醫(yī)師指導下認真檢查，及時處理。

六、實習醫(yī)生根據(jù)病員病情需要，填寫好化驗單、X光檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等并保持病史資料的清晰完整七、實習醫(yī)生主管的病員須請他科醫(yī)生會診時，實習醫(yī)生陪同醫(yī)師前往診視。

八、實習醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時，亦應學習護理、協(xié)同護士治療(包括抽血、補液、灌腸等)以及手術(shù)前皮膚準備等。協(xié)助衛(wèi)生員做好清潔衛(wèi)生工作。

十三、實習醫(yī)生必須經(jīng)常密切注意病人的病情變化，愛護和關心病人。逢有病情變化或接到病室護士通知時，應立即查視病人并給予適當處理，逢有困難應向上級醫(yī)師報告。男實習醫(yī)生檢查女病人時，必須有護士在場。十四、實習醫(yī)生要愛護醫(yī)院的醫(yī)療器械及一切國家財產(chǎn)，如有損壞，應按實習單位工作人員損壞賠償制度和處理。重要儀器、醫(yī)藥用具，未經(jīng)上級醫(yī)師同意，不得擅自動用。

十五、對實習醫(yī)院的組織、設備、科研成就及有關醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)字、病人醫(yī)療情況屬于保密范圍的，不得向外泄露。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級醫(yī)生的同意。

十六、實習生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請假手續(xù)，暫時離開病房應立即向上級醫(yī)師或護士長請假。有關醫(yī)療制度醫(yī)院制度醫(yī)院制度是在組織管理過程中借以約束全體員工行為，確定辦事方法，規(guī)定工作程序的各種章程、條例、規(guī)程、程序、標準、辦法等的總稱。包括的范圍較廣，從個人行為到醫(yī)院形態(tài)、基本制度，從技術(shù)要求到業(yè)務規(guī)程、管理過程，涉及醫(yī)院所有層次和所有方面。在這里，主要講一下與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全最為密切相關的制度之一——醫(yī)療核心制度。

醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。

醫(yī)療核心制度是醫(yī)療管理的準則。它規(guī)定各種醫(yī)療活動應怎樣進行，突發(fā)情況應怎樣處理，什么是對的，什么是錯的，并給各項工作確定了清楚的、全面的、明確的職權(quán)和責任，使組織運轉(zhuǎn)和個人行為有了行動指南。違不違反規(guī)章制度，有時是判斷是否承擔醫(yī)療責任的重要依據(jù)，也是違不違法的一個分水嶺。因此，規(guī)章制度既是全體醫(yī)護人員的行為準則，也是醫(yī)院管理的準則。醫(yī)院有哪些醫(yī)療核心制度首診負責制度手術(shù)分級及分類制度三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療查對制度分級護理制度病歷書寫制度術(shù)前討論制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度死亡病例討論制度疑難危重病例討論制度危重病人搶救制度醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度我們在實習中應該如何執(zhí)行核心制度一、重視醫(yī)療核心制度核心制度都是前人積累和總結(jié)的，是經(jīng)驗教訓的結(jié)晶，是用鮮血、甚至生命換來的，是無數(shù)醫(yī)學前輩留給我們的寶貴財產(chǎn)。三、實踐中嚴格按制度行事

在實踐中要一定要做到“寫我所做，寫我所說，做我所寫，說我所寫”，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

臨床實習中應該注意的問題

一、時刻牢記：健康所系，生命相托！患者的利益高于一切，竭盡全力“除人類之病痛，助健康之完美”，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽。從身邊的小事著手，努力把自己培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生。

二、下定決心：吃苦耐勞，絕不眼高手低。

三、人際關系：（主要指醫(yī)患）注意觀察和學習上級醫(yī)生是如何與病人交流等等。學會醫(yī)生的語氣，獲得病人的信任。七、去“偽”存“真”：實習生都有一個習慣，喜歡不加思考的記老師的醫(yī)囑。但大多數(shù)老師由于種種原因，醫(yī)囑上的治療方案并非是最標準的，所以每遇到一個疾病時，除翻閱教科書之外，適當?shù)綀D書館查閱最新進展。

八、獨立思考：在對一個病人進行診斷時，特別是病例討論時，大多數(shù)實習生埋頭苦記，輕信上級醫(yī)生的意見，沒有自己的思考。這樣對培養(yǎng)自己獨立思考的能力沒有益處，況且上級醫(yī)生甚至教授的意見不見得是真理，所以要學會自己去想和解決問題。

九、用心去“泡”：病情的變化并不是在查房或值班的時候出現(xiàn)，很多是在你下班的時候突然出現(xiàn)，所以即使不值班最好也在病房呆到11pm，下午沒事也最好去“逛”一下。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素一、政府（社會、媒體）二、醫(yī)院及其醫(yī)務人員三、患者（家屬）

職業(yè)提示醫(yī)患關系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題現(xiàn)時醫(yī)患關系處理更加復雜和重要醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因醫(yī)療水平和醫(yī)患關系并不完全同步了解和規(guī)避醫(yī)療風險、學會醫(yī)患溝通對所有醫(yī)務人員都是至關重要的醫(yī)療機構(gòu)維護自身權(quán)益從時間段上來說：兩大塊

一、在醫(yī)療診治行為過程中二、發(fā)生糾紛后，如何合情、合理、合法妥善處理；包括協(xié)商、鑒定、訴訟等過程醫(yī)療糾紛的防范醫(yī)療糾紛不管是何種原因或何種類型，或最終采取何種方式解決，都會給醫(yī)患雙方帶來許多負面影響，有時會持續(xù)多年，涉及許多部門，干擾醫(yī)務人員的工作，影響醫(yī)院工作，牽扯醫(yī)務人員的精力，因此除了不僅要解決和處理好醫(yī)療糾紛，更重要的是必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作。1、醫(yī)務人員要增強防范醫(yī)療差錯事故的意識，要有正確的思想認識和態(tài)度。消除醫(yī)療糾紛與已無關的錯誤觀念，發(fā)揮每位醫(yī)務人員的能動性和積極性，真正有效地防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。2、醫(yī)務人員的思想觀念轉(zhuǎn)變改變以疾病為中心的傳統(tǒng)觀念，樹立以病人為中心的現(xiàn)代理念。①尊重患者的權(quán)利②注意服務態(tài)度，尊重病人③及時服務，提高服務工作效率3、加強責任心，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高醫(yī)療技術(shù)水平要有高度的責任感，一切為病人著想，加強基本理論、基本知識、基本技能訓練。強烈的工作責任心和良好的醫(yī)療技術(shù)都是避免醫(yī)療差錯事故的重要的因素。

4、嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，遵守法律法規(guī)，實施科學管理。建立健全各項規(guī)章制度，制訂各項工作規(guī)范、職業(yè)標準等，有一套完善的醫(yī)療安全保證制度和有效的管理機制，這是避免醫(yī)療缺陷過失的可靠保證。

5、提高病歷書寫質(zhì)量，加強病案的管理。病歷是醫(yī)療過程的真實記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時的重要證據(jù)，它具有法律上的重要意義，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同時也決定醫(yī)療糾紛賠償官司勝負。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。(1)患者入院情況重要病情變化的記錄，時間的準確，用詞的貼切。(2)實施檢查和治療應及時記錄。(3)手術(shù)前的討論、會診意見、術(shù)式選擇、出現(xiàn)問題的處理，記錄要全面、詳細。(4)對患者術(shù)前談話、操作前的交待、術(shù)后的預后交待等應當詳細記錄。(5)不能隨意涂改、更換，更不能事后無中生有的補充。上級醫(yī)生可用紅筆修改。(6)出具各種醫(yī)學診斷證明要準確、真實。(7)加強病案保管。講究語言藝術(shù)和效果(1)注意說話方式和態(tài)度，不要對患者冰冷或不理睬。(2)不要說不負責的話和不確定的話。(3)手術(shù)臺上不要亂說話。(4)搶救患者時注意說話方式。(5)介紹病情時不能用“沒事”“不可能”“一定會”等過于肯定的話。

舉證不能與敗訴醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況1、病歷丟失2、病歷被證明為偽造3、病歷內(nèi)容有缺陷4、醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2、3種情況加強病歷的管理醫(yī)院在病案管理上采取的4個措施1、護士站的病歷應該加強防盜措施2、重視病案室的負責人任命3、病歷閱讀人受到限制4、專人傳送病歷病歷復印1、可以復印的部分

客觀性病歷資料包含的內(nèi)容2、不可以復印的部分

主觀性病歷資料包含的內(nèi)容3、侵權(quán)法規(guī)定病人可以復印自己病歷的任何部分。病歷封存1、如何封存2、原件與復印件的意義3、如何與患者進行溝通4、怎樣做出有利于醫(yī)方又能讓患者接受的解釋病歷保管1、從法律上分析病歷的所有權(quán)、管理、處置權(quán)2、涉及復印、調(diào)閱3、保管過程中的注意事項病歷書寫、修改（修正）1、患方有意為之2、醫(yī)方3、法律后果4、如何使用有利規(guī)則醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄2、分析醫(yī)護主觀心理，法律對故意和過失的定義3、直接故意，間接故意，過于自信的過失，疏忽大意的過失

醫(yī)療文書的記錄與書寫診斷證明的書寫病人主訴出現(xiàn)死亡關于尸檢問題，一定盡到告知義務原因：1、尸檢結(jié)果是最重要的證據(jù)，（承擔舉證不能的責任，就要敗訴）。2、誰不做，誰承擔責任，主動提出尸檢建議，向患者交待清楚，填寫尸檢同意書（或拒絕尸檢書）。

出現(xiàn)死亡原因：3、如何應對拒絕簽署，病程記錄，客觀性病歷資料上下寫清。4、條件允許的情況下考慮其他手段。

關于知情同意書的作用定性

1、無用論2、萬能論3、從法律上進行分析手術(shù)/特殊治療/特殊檢查知情同意書格式、必備要點知情同意書存在的問題知情同意書被盜、被隱匿或者丟失知情同意書系拷貝打印，出現(xiàn)不應有的拷貝錯誤知情同意書千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關內(nèi)容知情同意書保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項目

知情同意書存在的問題

知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認

其他作用特許可拍攝、放映為醫(yī)學、教育、科學目的，在照片與說明不能判明個人身份的前提下，對我身體適切部位進行的手術(shù)與治療進行攝像拍照。為醫(yī)學教育的進步，特許可醫(yī)學實習生進入手術(shù)室觀察對我實行的治療與手術(shù)國外

日本：

我同意接受上述手術(shù)。此外，對于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認為適當且必要的追加手術(shù)、或者手術(shù)變更情況也表示同意。此外，接受了手術(shù)以及出現(xiàn)可能的合并癥的說明，并充分理解。對于手術(shù)結(jié)果不提出異議。國外

美國：

我，特同意上述醫(yī)師及助手們不受現(xiàn)在難以預測的狀態(tài)所導致的情況所約束，在手術(shù)的過程中，實施預定手術(shù)、或與其相異但認為屬于必要或者系我們期望的手術(shù)或治療。我，除（---）外，同意主刀醫(yī)師實施認為必要、或符合患者期望的麻醉。醫(yī)療糾紛的解決方式非訴解決——民事協(xié)商解決

協(xié)商解決的概念：即通常所說的“私了”，法律術(shù)語叫“和解”，是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有關爭議的解決達成一致意見，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”?，F(xiàn)實生活中，大部分的醫(yī)療糾紛是通過這種方式得到解決的。醫(yī)療機構(gòu)如何與患者或其家屬簽定協(xié)議如何確保協(xié)議有效：1、簽署協(xié)議的雙方必須具有相應的民事行為能力，主要是確定患者的民事行為能力2、遵循誠實信用原則3、符合法定的形式4、具備相應的內(nèi)容協(xié)商解決的基本原則

1、誠實信用：醫(yī)患雙方必須以善意的方式履行其義務，不得濫用權(quán)利規(guī)避法律規(guī)定或合同約定的義務。在達成協(xié)議后，應當守信用，自覺履行協(xié)商所約定的義務。協(xié)商解決的基本原則

2、平等、自愿：雙方當事人完全自愿的基礎之上，任何一方或第三方均不得強迫另一方接受協(xié)商解決方式。在協(xié)商過程中不存在欺詐、脅迫或乘人之危，不存在重大誤解或顯失公平，否則達成的和解協(xié)議將會被認定無效。醫(yī)療損害賠償標準影響醫(yī)療損害賠償數(shù)額的因素醫(yī)療損害賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：（一）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中的責任程度；（二）醫(yī)療損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系；醫(yī)療損害賠償數(shù)額的計算醫(yī)鬧問題的討論產(chǎn)生“醫(yī)鬧”的社會背景；“醫(yī)鬧”的類型、性質(zhì)及其真正定義；

處置“醫(yī)鬧”的基本策略；處置“醫(yī)鬧”的法律依據(jù)；處置“醫(yī)鬧”注意事項；2009年“醫(yī)鬧”形勢介紹；

如何預防醫(yī)療糾紛加強醫(yī)德醫(yī)風建設改善服務態(tài)度，加強責任心遵守規(guī)章制度，執(zhí)行診療規(guī)范提高醫(yī)