腦缺血性疾病課件

腦缺血性疾病腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對50歲以上的人危害更大。各種原因的腦血管疾病在未發(fā)生急性發(fā)作之前為一緩慢過程，發(fā)生急性發(fā)作稱為腦卒中，其中缺血性卒中占74%~90%，出血性占10%~15%1：腦缺血的病理生理2：腦缺血性疾病的臨床分類3：腦缺血性疾病的檢查和診斷4：治療5：護(hù)理措施2：腦動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生在大動(dòng)脈分叉及轉(zhuǎn)折處，此處血流湍急，容易造成管壁的損傷。皮層小動(dòng)脈側(cè)少見硬化病變。頸總動(dòng)脈分叉部粥樣病變最常見。它最先有狹窄，逐漸發(fā)展成閉塞，動(dòng)脈壁的粥樣斑塊上的內(nèi)膜如果發(fā)生潰瘍，則此處可迅速形成血栓而使血管閉塞;血栓或粥樣硬化斑塊可能脫落而造成腦栓塞。大腦中動(dòng)脈的閉塞多發(fā)生在分出豆紋動(dòng)脈以后的節(jié)段，大腦中動(dòng)脈閉塞后將出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，較頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后的癥狀重。大腦中動(dòng)脈閉塞主要由于栓塞。腦動(dòng)脈發(fā)生閉塞的速度與臨床癥狀有明顯關(guān)系。3：腦梗死腦缺血性疾病的臨床分類1：短暫性腦缺血發(fā)作2：腦梗死3：煙霧病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）為突然發(fā)作的局灶性神經(jīng)功能障礙，多在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)

發(fā)病原因TIA的發(fā)生是由于腦血流量下降或微小栓子栓塞了腦動(dòng)脈所致。1：腦供血不足。當(dāng)腦的供血?jiǎng)用}發(fā)生足以影響血流量的狹窄或閉塞，但CBF（腦血流量）尚未降至產(chǎn)生腦缺血的臨床癥狀時(shí)，如遇某些造成腦供血不足的原因時(shí)，如急劇血壓下降（心肌梗死、心律失常、休克、阿—斯綜合癥或體位性低血壓）或轉(zhuǎn)頭引起的椎動(dòng)脈受壓等，此時(shí)即可產(chǎn)生TIA發(fā)作。一般認(rèn)為動(dòng)脈狹窄到原管腔橫截面積的80%以上足以使原有血流明顯減少，在造影片上管腔內(nèi)徑縮小超過原內(nèi)徑的50%即認(rèn)為足以影響血流。多條動(dòng)脈發(fā)生狹窄較單根動(dòng)脈狹窄對CBF的影響更大。2：微小動(dòng)脈梗塞。心臟內(nèi)膜和頸動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生病變，表面的粥樣硬化斑塊發(fā)生潰瘍，其上面附著的血小板凝塊、血栓或粥樣硬化斑塊的小碎片隨血流進(jìn)入腦內(nèi)，梗塞了腦血管或視網(wǎng)膜血管，產(chǎn)生TIA表現(xiàn)。這些栓子均很微小，很快分裂成碎片面溶解，或向動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)支移動(dòng)，故其引起的臨床表現(xiàn)很短時(shí)間內(nèi)消失腦梗死

腦組織（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管）由于缺血而發(fā)生壞死稱為腦梗死。腦梗死包括①可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）②發(fā)展性卒中（SIE）③完全性卒中（CS）腦梗死的原因是腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)不足，CBF不能維持腦組織的代謝需要，以致發(fā)生腦組織結(jié)構(gòu)上的破壞。臨床癥狀（1）可逆性神經(jīng)功能障礙發(fā)病似卒中，出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙較輕，24小時(shí)以后逐漸恢復(fù)，一般在1~3周內(nèi)，功能完全恢復(fù)。腦內(nèi)可有小范圍的腦梗灶。（2）發(fā)展性卒中卒中癥狀逐漸發(fā)展，在幾小時(shí)，幾天，幾周甚至幾個(gè)月內(nèi)呈階梯狀或穩(wěn)步惡化，常于6小時(shí)至數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰。腦血管造影常顯示頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞。（3）完全性卒中突然出現(xiàn)中度以上程度的局部神經(jīng)功能障礙，于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，并且穩(wěn)定而持續(xù)的存在。以后癥狀可能時(shí)輕時(shí)重，但總的趨勢是無進(jìn)步。其癥狀和體征包括偏癱、偏盲、失語以及感覺障礙，隨閉塞的動(dòng)脈不同癥狀各異。主要是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、大腦中動(dòng)脈閉塞和腦動(dòng)脈多發(fā)性狹窄。

不同煙霧病

煙霧病是原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞以及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張網(wǎng)所致的腦出血性或缺血性疾病。此病首先由日本學(xué)者提出，因腦底的異常血管網(wǎng)在腦血管造影上似“煙霧狀”或“朦朧狀”而得名。臨床表現(xiàn)兒童患者主要表現(xiàn)為腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等。成人患者多表現(xiàn)為腦出血癥狀，常為腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型。可有頭痛、昏迷、偏癱及感覺障礙腦缺血性疾病的檢查和診斷

腦缺血疾病的診斷主要依靠病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢和必要的輔助檢查。1：病史和體檢根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)陽性發(fā)現(xiàn)可以初步判斷定出病變血管的部位，是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，是血栓，還是栓塞，栓子的可能來源在哪里，并按照TIA、RIND和CS的分類對病人做出診斷分型。同時(shí)需要與出血性疾病相鑒別。3：腦血管造影腦血管造影在腦缺血病的診斷上是不可缺少的重要檢查，可以發(fā)現(xiàn)血管病變的部位、性質(zhì)、范圍及程度。應(yīng)盡量做全腦血管造影，并包括頸部的動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，必要時(shí)還應(yīng)檢查主動(dòng)脈弓部。如首次造影距手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前還需重做造影檢查。4：其他檢查方法多普勒超聲檢查、腦電圖、腦同位素掃描、視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓測定DSA

術(shù)前1／2h排空大小便

術(shù)前6h禁食、水術(shù)后6h加壓包扎止血術(shù)后12h患側(cè)肢體制動(dòng)術(shù)后24h臥床休息術(shù)后24h彈力繃帶包扎術(shù)前評估（1）健康史相關(guān)因素：病人的年齡、性格和工作。本次發(fā)病的特點(diǎn)和經(jīng)過。有無高血壓，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷等病史。（2）身體狀況1）局部和全身：評估病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌力及肌張力、感覺功能、深淺反射及病理反射等。①注意病人有無進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀；②有無神經(jīng)功能障礙，是否影響病人自理能力，有無發(fā)生意外傷害的危險(xiǎn)；③是否有電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；④營養(yǎng)狀況及重要臟器功能。。2）輔助檢查：了解腦血管造影、CT、MRI等檢查結(jié)果角膜反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射提睪反射、跎反射、肛門反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射踝反射淺反射深反射Babinski征、oppenheim征、Gordon征等頸強(qiáng)直、kernig征、brudzinski征腦膜刺激征病理反射（3）心理及社會(huì)支持狀況：腦血管病變發(fā)病較急驟，病人及家屬常因無心理準(zhǔn)備而出現(xiàn)焦慮、恐懼不安等情緒。評估病人及家屬心理狀況，病人及家屬對疾病及手術(shù)治療方法、目的及結(jié)果有無充分了解，對手術(shù)的心理反應(yīng)或?qū)痹\手術(shù)有無思想準(zhǔn)備，有何要求或顧慮。術(shù)后評估評估手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)中情況。了解引流管放置的位置、目的及引流情況，觀察有無并發(fā)癥的跡象。護(hù)理診斷2：有效緩解或解除頭痛術(shù)后病人訴頭痛，應(yīng)了解和分析頭痛的原因、性質(zhì)和程度，然后對癥處理和護(hù)理。（1）切口疼痛多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給予一般止痛劑可緩解。（2）顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后2~4日腦水腫高峰期，常為搏動(dòng)性頭痛，嚴(yán)重時(shí)伴有嘔吐，需要依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛始能緩解；使用脫水劑和激素應(yīng)注意在24小時(shí)內(nèi)合理分配。

3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥（1）☆腦脊液漏：注意觀察切口敷料及引流情況。一旦發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師妥為處理。病人取半臥位、抬高頭部以減少漏液；為防止顱內(nèi)感染，使用無菌繃帶包扎頭部，枕上墊無菌治療巾并經(jīng)常更換，定時(shí)觀察有無浸濕，并在敷料上標(biāo)記浸潤范圍（○），估計(jì)滲出程度。（2）顱內(nèi)壓增高、腦疝：腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，成人每日以1500~2000為宜，其中含鹽量500ml。此外，由于腦水腫期需使用強(qiáng)力脫水劑，尿量增加，因此，要注意維持水、電解質(zhì)的平衡。觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)狀況等。注意有無顱內(nèi)壓增高癥狀,骨創(chuàng)壓力是否高保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)壓增高的活動(dòng)。

~術(shù)后出血的主要原因是①術(shù)中止血不徹底或電凝止血痂脫落；②病人呼吸不暢、二氧化碳蓄積、躁動(dòng)不安、用力掙扎等引起顱內(nèi)壓驟然增高也可造成再次出血。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察（如spo2），避免增高顱內(nèi)壓的因素；一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并作好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。（4）感染：腦手術(shù)后常見的感染有切口感染、腦膜腦炎及肺部感染。1）切口感染：與術(shù)前營養(yǎng)不良、免疫防御能力下降、大量使用激素者和皮膚準(zhǔn)備不合要求等有關(guān)。多發(fā)生于術(shù)后3~5天，表現(xiàn)為病人切口疼痛緩解后再次疼痛，局部有明顯的紅腫、牙痛及皮下積液，頭皮所屬之淋巴結(jié)腫大壓痛。嚴(yán)重的切口感染可波及骨膜，甚至發(fā)生顱骨骨髓炎。2）腦膜腦炎：常繼發(fā)于開放性顱腦損傷后或因切口感染伴腦脊液外漏而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。表現(xiàn)為術(shù)后3~4日外科熱消退之后再次出現(xiàn)高熱，或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性。腰椎穿刺見腦脊液渾濁、膿性，白細(xì)胞數(shù)增加。3）肺部感染：多發(fā)生于術(shù)后一周左右、全身情況差的病人，若未能及時(shí)控制，可因高熱、誤吸及呼吸功能障礙導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。預(yù)防腦手術(shù)后感染的主要方法有：常規(guī)使用抗菌藥，嚴(yán)格無菌操作，防止返流誤吸，加強(qiáng)營養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。（5）中樞性高熱：下丘腦、腦干及上頸髓病變和損害可使體溫中樞調(diào)節(jié)功能紊亂，臨床以高熱多見，偶有體溫過低者。中樞性高熱多出現(xiàn)于術(shù)后12~48小時(shí)，體溫達(dá)40℃以上，常同事伴有意識障礙、瞳孔縮小、脈搏快速、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般物理降溫效果差，需及時(shí)采取冬眠低溫治療和護(hù)理。（6）癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2~4日腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦