普通外科課件

外科感染外科感染的概念

需要外科治療的感染，包括壞死性軟組織感染、體腔感染（腹膜炎、膿胸），器官與組織的局限性感染（膿腫），以及與創(chuàng)傷、手術(shù)等相關(guān)的感染。

按病程區(qū)分■急性感染病變以急性炎癥為主，進展較抉，一般在發(fā)病3周以內(nèi)。■慢性感染病變持續(xù)達2個月或更久的感染。一部分急性感染遷延日久，炎癥轉(zhuǎn)為慢性，但在某種條件下又可急性發(fā)作?！鰜喖毙愿腥静〕探橛诩毙耘c慢性感染之間。一部分由急性感染遷延形成；另一部分是由于病菌的毒力雖稍弱，但有相當?shù)哪退幮裕蛩拗鞯牡挚沽^低所致。感染因素

外科感染的發(fā)生與致病微生物的數(shù)量與毒力有關(guān)。病菌致病的關(guān)鍵因素是病菌毒素，包括外毒素、內(nèi)毒素和胞外酶。機體的抗感染免疫可分為天然免疫和獲得性免疫，分別由不同的效應(yīng)細胞和因子參與，是同一抗感染過程中不同時期的免疫反應(yīng)?！衩庖邞?yīng)答不當可引起機體的損傷?！窬植坎∽?、異物、引流不暢、血供障礙?！駝?chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及全身抗感染能力的降低是感染發(fā)生的重要條件。感染因素全身性外科感染SystemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS●膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變。●菌血癥是膿毒癥的一種,血培養(yǎng)檢出病原菌，且臨床上多有明顯的細菌感染癥狀。區(qū)別于以往一過性菌血癥。

國際通用感染用詞：膿毒癥和菌血癥，不再用“敗血癥”。全身炎癥反應(yīng)綜合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRSSIRS的臨床表現(xiàn)

體溫>38°Cor<36°C心率>90/min呼吸>20/minorPaCO2<32mmHg白細胞計數(shù)>12×109/Lor<4×109/Lor未成熟粒細胞>10%各臟器受損的臨床表現(xiàn)

腦神志淡漠，煩躁，譫妄和昏迷

心脈搏細速，血壓下降

肺呼吸急促，呼吸困難（肺水腫）

肝肝臟腫大，SGPT升高

脾脾臟腫大（網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)性增生）

腎腎功能損害

消化道腸麻痹，腸脹氣（腹脹），腹瀉

治療原則●及早處理原發(fā)病灶；●早期大劑量應(yīng)用抗生素；●提高全身抵抗力，如輸血漿，補充熱量等；●對癥處理，如高熱者降溫，休克時積極抗休克；抗菌藥物的合理應(yīng)用

預(yù)防用藥●嚴重創(chuàng)傷以及有嚴重污染及軟組織破壞的損傷●結(jié)腸手術(shù)前腸道準備●大面積燒傷●急癥化膿性感染●病人年老體弱，抵抗力低下，或接受類固醇、抗癌藥物、免疫抑制劑治療●人造物留置手術(shù)●器官移植手術(shù)治療用藥原則

●切忌濫用抗生素●

針對性使用抗生素

（必要時培養(yǎng)﹢藥敏）●

合理的聯(lián)合用藥●

預(yù)防抗生素的毒副作用全身性感染的常見致病菌●革蘭陰性桿菌：如大腸桿菌，主要毒性在于內(nèi)毒素，引起的膿毒癥一般較嚴重，易發(fā)生感染性休克?！窀锾m陽性球菌：易從血液播散，形成體內(nèi)轉(zhuǎn)移性膿腫。如金黃色葡萄球菌?！駸o芽胞厭氧菌：常被忽略，約2/3同時合并需氧菌感染，兩類細菌協(xié)同作用易形成膿腫?！裾婢簩贄l件感染，多與長期使用廣譜抗生素或激素，長期留置靜脈導管，以及慢性疾病致免疫力下降有關(guān)。破傷風tetanus●破傷風桿菌是革蘭染色陽性的厭氧性桿菌。存在于人畜腸道，對環(huán)境有很強抗力，耐煮沸?！癜l(fā)病必須具備缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，本病更易發(fā)生。●破傷風桿菌僅停留在傷口局部繁殖產(chǎn)生大量外毒素，痙攣毒素是引起特征性臨床表現(xiàn)的主要原因。臨床表現(xiàn)●常有皮膚，粘膜外傷史，產(chǎn)后感染或新生兒臍帶清洗消毒不嚴等病史；●潛伏期多為7天左右，個別病人傷后1~2天。潛伏期越短，預(yù)后越差?！袂膀?qū)癥狀：乏力、頭痛、全身不適﹑煩躁不安等?！竦湫桶Y狀：肌緊張性收縮基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣。最先影響咀嚼肌，隨后為面部表情肌，最后為膈肌?！褫p微刺激可引起陣發(fā)性抽搐發(fā)作；●患者始終清醒；●病程多3-4周，高熱的出現(xiàn)提示有肺炎發(fā)生。主要并發(fā)癥●破傷風最常見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)病變。喉頭痙攣、呼吸道分泌物淤積、誤吸可導致肺炎、肺不張?！癯掷m(xù)的呼吸肌與膈肌痙攣可導致窒息，是病人死亡的主要原因。破傷風治療原則●消徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)是預(yù)防破傷風的關(guān)鍵。傷口用3%過氧化氫沖洗后，清創(chuàng)引流；●盡早使用破傷風抗毒素中和游離毒素；●控制和接觸痙攣用苯巴比妥0.1g，安定10mg肌注或者靜脈滴注；●防止并發(fā)癥，主要是窒息，肺不張，酸中毒，循環(huán)衰竭?！翊髣┝壳嗝顾丶∽⒒騣.v可破傷風桿菌。傷口處理■戰(zhàn)傷、污染嚴重的傷口應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除壞死無生機的組織，清除異物、打開死腔，必要時敞開傷口，以3%過氧化氫液或1

5000高錳酸鉀液浸濕敷料覆蓋，并經(jīng)常更換。

中和游離毒素●盡早使用TAT或TIG，因為破傷風毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則抗毒血清已無中和作用。

控制與解除痙攣●

破傷風病人若能有效控制痙攣發(fā)作，多數(shù)可明顯減少并發(fā)癥而獲治愈?！癖３趾粑劳〞?/p>

●抗生素治療青霉素、甲硝唑?qū)ζ苽L桿菌最為有效，對其他感染的預(yù)防亦有作用。

●應(yīng)根據(jù)抗菌譜選擇有效的抗菌藥物，同時應(yīng)考慮抗菌藥物的臨床藥理學與藥代動力學特點。●在治療的最初階段，通常缺乏感染病原菌的詳細資料，抗菌藥的選用是經(jīng)驗性(感染部位、局部情況和疾病進展情況)的?！窀鶕?jù)診斷來選擇抗菌藥物，主要依據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計致病菌種，選擇適當抗菌藥物?？咕幬镞x擇不同部位的感染與病原菌■癰、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染；■丹毒、蜂窩織炎主要是溶血性鏈球菌引起；■腹內(nèi)外科感染常是需氧、厭氧菌的混合感染；■植入物引起的感染主要是金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起。移植分類■自體移植供受者為同一個體?！霎愺w移植供受者不屬于同一個體，又可分為：同種異體移植（供受者屬于同一種族）異種移植（供受者屬不同種族）■原位移植將供者的器官移植到體內(nèi)原來的解剖位置；■異位移植將供者的器官移植到體內(nèi)的另一位置。腎臟移植正常人群中尿毒癥的發(fā)病率為40~150人/百萬腎移植已成為尿毒癥的常規(guī)治療方法腎臟移植適應(yīng)證

各種原因所致的終末期尿毒癥BUN>35.7mmol/L,Cr707-884umol/L,肌酐清除率<5-10ml/min;肝臟移植適應(yīng)證■兒童先天性膽道閉鎖﹑某些先天性肝代謝障礙（肝豆狀核變性，α1抗胰蛋白酶缺乏）■

成人終末期肝硬化重癥肝炎累及兩側(cè)的原發(fā)性肝癌Budd-Chiari綜合癥胰腺移植適應(yīng)證

■藥物治療無效的胰島素依賴型糖尿病。年輕患者已發(fā)生腎衰竭者，可行胰腎聯(lián)合移植。心臟移植■終末期心臟病，自發(fā)性心肌病變。多瓣膜病變甲狀腺的解剖生理概要●甲狀腺被膜與氣管環(huán)狀軟骨的關(guān)系●甲狀腺的血管神經(jīng)走行與分布●甲狀腺素合成及其功能甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與處理原則兒童時期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性，發(fā)生于男性的單個結(jié)節(jié)應(yīng)警惕惡性；體格檢查；B-US；放射性核素掃描；穿刺細胞學檢查診斷正確率達80%；甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則：多發(fā)結(jié)節(jié)以手術(shù)治療為主；單發(fā)結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)。甲狀腺功能亢進的外科治療手術(shù)適應(yīng)證：繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，有壓迫癥狀；內(nèi)科治療后復發(fā)或堅持長期用藥有困難者；妊娠中、中期具有上述指征者亦考慮手術(shù)治療。手術(shù)禁忌：青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者術(shù)前準備：服用碘劑以抑制甲狀腺素的釋放和減少甲狀腺的血流；可先用硫氧嘧啶類藥物，控制癥狀后改服碘劑。注意不手術(shù)者不用碘劑。●充分的術(shù)前準備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一●一般準備：頸部正側(cè)位片；喉鏡檢查；EKG；BMR測定甲亢癥狀基本控制：病人情緒穩(wěn)定；睡眠良好；體重增加；脈率＜90次/分；BMR＜+20%；甲狀腺功能亢進的外科療手術(shù)以甲狀腺次全切除為主；手術(shù)主要并發(fā)癥：呼吸困難；喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷；甲狀旁腺損傷引起的手足抽搐；甲狀腺危象。

主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

●臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息●原因：血腫壓迫，喉頭水腫，氣管塌陷，神經(jīng)損傷●急救：床邊，清除血腫，或器官切開，床邊備切開包和手套喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷●一側(cè)損傷：聲音嘶啞●兩側(cè)喉返N損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開●暫時性：3~6月內(nèi)恢復●永久性喉上神經(jīng)損傷●內(nèi)支感覺支喝水嗆咳●外支運動支音調(diào)降低主要并發(fā)癥手足抽搐●原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)?！裱}<2.0mmol/L。●癥狀:多在手術(shù)后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡?！馽hrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。主要并發(fā)癥手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬~10萬U/日甲狀旁腺移植主要并發(fā)癥甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說腎上腺皮質(zhì)激素說臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時予以搶救治療。主要并發(fā)癥治療●10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放?！裼忙率荏w阻滯劑或抗交感神經(jīng)。●氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注?！矜?zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升?！窠禍兀阂话闩浜隙咚幬镂锢斫禍?，使病人體溫盡量保持在37℃左右?！耢o脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡?！裎酰詼p輕組織的缺氧。●如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。

主要并發(fā)癥甲狀腺癌診治原則甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分癌、髓樣癌；主要臨床表現(xiàn)為無癥狀結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表面不滑；治療以手術(shù)為主；髓樣癌甲狀腺素及放射碘治療無效；乳頭狀癌術(shù)后5年存活率可達90%。急性乳腺炎的病因及治療原則■病因：乳汁淤積與細菌入侵■治療原則：消除感染；排空乳汁；早期——抗菌藥物治療為主；膿腫形成——及時切開引流。乳腺膿腫切開引流示意圖乳腺腫瘤1.乳房纖維腺瘤病因與雌激素的過度刺激有關(guān)。多見于20～25歲性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長。臨床表現(xiàn)無痛性孤立腫塊，多在無意中偶然發(fā)現(xiàn)。腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅韌、與皮膚和周圍組織無粘連，極易被推動。腋窩淋巴結(jié)不腫大。

治療雖屬良性，但有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能?！鋈橄侔?/p>

乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國家發(fā)病率為高。發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬；占全身各種惡性腫瘤的7%～10%■易感因素

未婚、未育或未哺乳；家族史者15倍增高；高脂飲食和肥胖的婦女；婦女胸部多次接受X線透視或攝影；乳房良性疾病。分化低的乳癌特點是細胞分化程度低，惡性程度高硬癌：此型最多見，約占總數(shù)的2／3。髓樣癌彌漫性癌（亦稱炎性癌）粘液癌（亦稱膠樣癌）分化高的乳癌特點是腫瘤細胞分化高而惡性程度較低腺癌導管癌（亦稱管內(nèi)癌）乳頭狀癌（亦稱乳頭狀腺癌）濕疹樣癌（亦稱Paget氏乳頭?。┡R床表現(xiàn)

單發(fā)的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。乳房外形的改變，腫瘤表面皮膚凹陷，乳頭方向改變及乳頭內(nèi)陷，“桔皮樣”改變等。乳癌發(fā)展至晚期，皮膚破潰形成潰瘍，此種惡性潰湯易出血，伴有惡臭，經(jīng)久不愈，邊緣外翻似菜花狀。癌腫固定于胸壁而不易推動。淋巴轉(zhuǎn)移：多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。遠處轉(zhuǎn)移：肺、肝、椎骨轉(zhuǎn)移。腹外疝

定義

體內(nèi)某個組織或器官，通過先天或后天形成的薄弱點，缺損或空隙，從其正常解剖部位進入另一部位稱為疝（適用所有疝的定義）。腹外疝：腹部組織或器官，通過腹壁先天或后天形成的薄弱點，缺損或孔隙，從腹腔內(nèi)突出到體表皮下。病因

腹壁強度（抵抗力）降低先天：腹股溝區(qū)，腹股溝管、股管、臍、腹白線后天：手術(shù)、腹壁損傷、感染、老年人腹內(nèi)壓增加生理：如：妊娠、啼哭病理：腹腔腫瘤、腹水、病理性咳嗽，習慣性便秘、排尿困難等等。

典型腹外疝的病理解剖構(gòu)成

疝囊頸：疝向體表投出的門戶；疝囊：向外延續(xù)的腹膜；疝內(nèi)容物：疝囊內(nèi)容物即腹腔組織器官，最常見是小腸，次為大網(wǎng)膜疝外被蓋、疝囊以外外層組織，即皮膚皮下筋膜臨床類型

按病程發(fā)展分：可復性疝（reduciblehernia）難復性疝（irreducibleher