醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例多毛細(xì)胞白血病患者的護(hù)理查房》

一例多毛細(xì)胞白血病患者的護(hù)理查房

目錄一多毛細(xì)胞白血病的基礎(chǔ)知識(shí)二病史介紹三治療經(jīng)過四檢查結(jié)果五護(hù)理評(píng)估六護(hù)理診斷七護(hù)理計(jì)劃八護(hù)理措施及實(shí)施九護(hù)理評(píng)價(jià)十參考文獻(xiàn)多毛細(xì)胞白血病的基礎(chǔ)知識(shí)概念

毛細(xì)胞白血病(HCL)是一種罕見的B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病,在所有淋巴細(xì)胞白血病中約占2%。HCL以中老年多見，患者中位年齡50歲,男女比例(3-4):1。HCL主要彌漫侵犯骨髓和脾臟髓。臨床表現(xiàn)

以疲乏、消瘦、出血、感染或左上腹脹滿不適等為首發(fā)癥狀，最常見的癥狀為虛弱無力，96%脾大,58%肝大，35%淋巴結(jié)腫大，顯著淺表淋巴特征結(jié)腫大罕見，少數(shù)患者顯著的腹部淋巴結(jié)腫大。多毛細(xì)胞白血病的基礎(chǔ)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查1236血象75%-80%的患者外周白細(xì)胞一系或多系減少。外周血涂片白細(xì)胞分類中，85%的患者可見數(shù)量不一的毛細(xì)胞。骨髓象99%的患者骨髓受累，只有1%的患者累積到脾且骨髓正常。BRAFV600E突變檢測幾乎所有毛細(xì)胞白血病存在此突變。54免疫表型肝脾病理學(xué)肝毛細(xì)胞主要浸潤匯管區(qū)及竇區(qū)，可見血管瘤樣假竇形成。毛細(xì)胞有相對(duì)成熟的B細(xì)胞的免疫表型。病史介紹病例導(dǎo)入：李國華，男，55歲患者:間斷胸悶胸痛3年，雙下肢水腫1年，腹脹1月。主訴：

患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，活動(dòng)后及休息時(shí)均可出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，后逐漸加重，近1月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后腹脹?，F(xiàn)病史：病史介紹既往史既往無其他病史體格檢查生命體征正常，脾臟臍下三指，雙下肢水腫，其他檢查未見異常。初步診斷毛細(xì)胞白血病口腔黏膜感染前列腺增生

治療經(jīng)過細(xì)胞數(shù)日期

白細(xì)胞（X109/L）中性粒細(xì)胞（G/L）血紅蛋白（G/L）血小板(X109/L)9.1434.290.7474559.1529.390.7477609.1835.711.2887729.2429.140.5386729.284.850.5686619.301.550.4410167

治療經(jīng)過細(xì)胞數(shù)日期

白細(xì)胞（X109/L）中性粒細(xì)胞（G/L）血紅蛋白（G/L）血小板(X109/L)10.32.220.53826010.51.130.11825110.80.790.04826310.100.470.07766410.150.470.14634910.171.310.898361

治療經(jīng)過2020年9月23日0.9%Nacl500ml+克拉屈濱10mg靜脈滴入，27日結(jié)束此療程。2020年10月1日患者化療結(jié)束第四天，血象持續(xù)減低，伴脾臟回縮，雙下肢水腫明顯減退，化療有效。2020年10月5日血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)1.13*10^9/L,中性粒細(xì)胞數(shù)0.11*10^9/LL,血紅蛋白82.OG/L,血小板數(shù)51.0G/L。患者經(jīng)治療白細(xì)胞持續(xù)低下，脾臟較前縮小，外周血示異型淋巴細(xì)胞明顯下降，提示化療有效，但目前白細(xì)胞仍低下,醫(yī)生繼續(xù)予以升白處理。2020年10月20日患者出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療。

檢查結(jié)果1.骨髓穿刺及骨髓活檢術(shù)：小B細(xì)胞性淋巴瘤累及骨髓，瘤細(xì)胞免疫組化。骨髓有核細(xì)胞明顯增生。2.血常規(guī)檢查結(jié)果：詳細(xì)見治療過程的血常規(guī)結(jié)果。3.胸部CT：右上肺局部支氣管擴(kuò)張、右上肺纖維灶。4.心臟彩超主動(dòng)脈增寬，房室瓣輕度反流，右室舒張功能減低。

護(hù)理評(píng)估

評(píng)分類別首次化療期間化療后自理能力95（輕度依賴）95（輕度依賴）95（輕度依賴）壓瘡評(píng)估21（無危險(xiǎn)）22（無危險(xiǎn)）20（無危險(xiǎn)）跌倒評(píng)估35（低危）75（高危）75（高危）

護(hù)理診斷01疼痛：與脾大、腹部脹滿有關(guān)03有出血傾向：與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)05焦慮：與疾病治療效果及預(yù)后有關(guān)02活動(dòng)無耐力：與虛弱、貧血、長期化療有關(guān)04有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)01觀察患者疼痛部位及疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥02指導(dǎo)患者睡硬板床，加強(qiáng)翻身，預(yù)防跌倒/墜床03觀察患者化療后的反應(yīng)，加強(qiáng)患者口腔及肛周清潔04預(yù)防感染，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理診斷及實(shí)施P1疼痛：與脾大、腹部脹滿有關(guān)1.緩解脾脹痛：減少活動(dòng)、多臥床休息并取左側(cè)臥位，以減少局部不適感。2.觀察患者疼痛部位及程度，遵醫(yī)囑用止疼藥，密切觀察用藥后的效果。3.病情觀察：每天測量脾臟的大小、質(zhì)地并做好記錄，注意脾區(qū)有無壓痛，觀察有無脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)，給予患者足夠的休息和睡眠。P2活動(dòng)無耐力：與虛弱、貧血、長期化療有關(guān)1.活動(dòng)與休息：指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體耗氧量。2.嚴(yán)重貧血時(shí)，給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。注：患者在9.23-9.27行克拉屈濱治療P3有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)1、密切觀察患者血象，加強(qiáng)貧血、感染的觀察和護(hù)理。2、住院期間，患者出現(xiàn)發(fā)熱，給患者抽取血培養(yǎng)并用1/3雙氯芬酸鈉塞肛，指導(dǎo)患者多飲水，給予比阿培南、伏立康唑抗感染治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常。3、平時(shí)在治療操作過程中，注意手衛(wèi)生和無菌操作原則，避免病人發(fā)生不必要的感染。

護(hù)理診斷及實(shí)施P4有出血傾向：與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)P5焦慮：與疾病治療效果及預(yù)后有關(guān)1、耐心的像患者解釋病情，消除患者心理緊張和顧慮，使患者積極配合治療。2、多與患者交流，傾聽主訴，積極給予幫助。3、充分調(diào)動(dòng)患者家庭支持系統(tǒng)，不要給予過多的負(fù)擔(dān)，營造舒適的環(huán)境。1.在住院期間時(shí)刻觀察有無出血，同時(shí)指導(dǎo)患者做好口腔、鼻腔以及肛周護(hù)理，使用漱口水、高錳酸鉀坐浴、靜脈輸注止血藥物（10.17患者鼻腔出血，請耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，行鼻腔填塞后好轉(zhuǎn)，并輸紅細(xì)胞3個(gè)單位）。2.指導(dǎo)患者吃軟食、減少活動(dòng)、勤漱口，皮膚保持清潔干燥。3.及時(shí)修剪指甲，不能用手去抓皮膚，以免出血。4，做好口腔護(hù)理，多飲水，飲食宜清淡，易消化，避免吃油膩的食物導(dǎo)致惡心，嘔吐，遵醫(yī)囑用碳酸氫鈉漱口保持口腔清潔，預(yù)防細(xì)菌感染，使用軟毛牙刷。1.遵醫(yī)囑服用口服藥，不擅自停服或更改劑量。

2.預(yù)防感染，注意保暖，避免受涼，講究個(gè)人衛(wèi)生，避免去人多的地方

3.避免劇烈接觸性運(yùn)動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉無力。

4.指導(dǎo)病人注意口腔衛(wèi)生，避免使用阿司匹林等抑制血小板減少藥物，增加出血的頻率和嚴(yán)重度

5.告知家屬及病人出血的緊急處理措施。

6.家屬給病人營造一個(gè)舒適，安靜，安全