婦科急腹癥課件

婦科常見急腹癥的診斷

和鑒別診斷及處理十堰市婦幼保健院金琳意義:婦科急腹癥是婦產(chǎn)科常見的以腹痛為主的疾病，起病急、病情發(fā)展快，若不能正確診斷及處理，可致病人病情危重甚至死亡。正確、及時(shí)地診斷及處理，可有效地控制疾病發(fā)展，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。黃體破裂的診斷（一）

病史詢問婚育史、性生活史、月經(jīng)史，有無停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，有無不規(guī)則陰道出血。黃體破裂常發(fā)生在月經(jīng)后半期，基礎(chǔ)體溫上升的第12~14日左右。體征下腹局限性壓痛及反跳痛，內(nèi)出血多者腹部移動(dòng)性濁音陽性。婦檢宮頸有舉搖痛，后穹窿飽滿有觸痛，宮體正常大小，患側(cè)附件壓痛明顯。包塊？黃體破裂的診斷（三）輔助檢查尿HCG陰性，血?-HCG正常。后穹窿穿刺抽出新鮮或陳舊血液。B超檢查患側(cè)附件低回聲區(qū)，盆腔、腹腔的液性暗區(qū)。血常規(guī)白細(xì)胞正?；蛏愿撸t蛋白下降。診斷不明確可行腹腔鏡檢查。黃體破裂的診斷（四）鑒別診斷異位妊娠。流產(chǎn)。急性輸卵管炎。急性闌尾炎。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。黃體破裂的處理保守治療出血少，生命體征穩(wěn)定者，可保守治療。臥床休息，嚴(yán)密觀察病情變化。手術(shù)治療急性腹痛，內(nèi)出血癥狀明顯或伴有休克者，剖腹或腹腔鏡。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷（一）1、病史盆腔包塊史，無停經(jīng)史。2、臨床表現(xiàn)下腹痛突然發(fā)生下腹一側(cè)劇烈疼痛，與體位變動(dòng)有關(guān)?？砂閻盒?、嘔吐、低熱等。體檢痛苦面容，患側(cè)下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張。血壓正常。婦科檢查在子宮一側(cè)捫及張力較大的觸痛性腫塊。與子宮相連的蒂部有固定的壓痛點(diǎn)。后穹窿穿刺陰性。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的診斷（二）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診斷（三）B超提示盆腔包塊部位、大小、性質(zhì)。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高，血紅蛋白正常。HCG陰性一旦明確診斷，立即手術(shù)。注意：1、切斷瘤蒂必須在扭轉(zhuǎn)部位以下的正常組織部位。2、鉗夾蒂部前不得先回復(fù)扭轉(zhuǎn)，以防血栓脫落栓塞。3、常規(guī)剖視患側(cè)卵巢，并檢查對(duì)側(cè)卵巢，如疑有惡性病變應(yīng)送快速冰凍切片，根據(jù)患者年齡、腫瘤的性質(zhì)等決定進(jìn)一步手術(shù)方案。4、如合并妊娠，術(shù)前、術(shù)后給予保胎治療。注意對(duì)胎兒的影響。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的處理卵巢囊腫破裂自發(fā)性腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展而致卵巢囊腫破裂外傷性腹部受撞擊、分娩胎頭壓迫、腹腔穿刺、性生活、婦科檢查用力不當(dāng)?shù)?.

卵巢囊腫破裂的診斷（二）

體征

痛苦面容，體溫升高，心率增快，甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)。下腹壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查宮頸舉痛，盆腔原有囊腫縮小或輪廓不清。

卵巢囊腫破裂的診斷（二）

B超檢查提示盆腔腫塊及積液。血常規(guī)白細(xì)胞高，血紅蛋白正?；蛳陆?。HCG陰性。卵巢囊腫破裂的處理

疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)中吸盡囊液，并送細(xì)胞學(xué)檢查。仔細(xì)檢查確定囊腫性質(zhì)，必要時(shí)送快速冰凍切片，根據(jù)囊腫性質(zhì)決定手術(shù)方案。也可行腹腔鏡手術(shù)。漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

漿膜下子宮肌瘤是指肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突起在子宮表面，約占子宮肌瘤的20%。若肌瘤繼續(xù)向漿膜外生長(zhǎng)，僅有一蒂與子宮肌壁相連，成為帶蒂漿膜下肌瘤，可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)而引起急腹癥。漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷（一）病史原有子宮肌瘤病史，也可有子宮肌瘤的其他癥狀。（腹部包塊、下腹墜脹及腰酸背痛、壓迫癥狀等）臨床表現(xiàn)突然發(fā)生下腹一側(cè)持續(xù)性疼痛，甚至呈絞痛，伴惡心、嘔吐等，若發(fā)生壞死感染則有腹膜刺激癥狀。漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)的診斷（二）體征

下腹捫及實(shí)性包塊伴壓痛，下腹壓痛及反跳痛。婦科檢查：子宮旁實(shí)性包塊，與子宮相連部分明顯壓痛，有的患者可伴子宮不規(guī)則增大。

B超檢查提示漿膜下子宮肌瘤。診斷困難時(shí)可行腹腔鏡檢查。子宮肌瘤紅色變性紅色變性是子宮肌瘤的一種特殊類型的變性，原因不清。肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)，因肌瘤切面呈肉紅色而得名。多見于妊娠期及產(chǎn)褥期，少數(shù)可發(fā)生與于月經(jīng)期、絕經(jīng)后期。子宮肌瘤紅色變性的診斷（一）病史原有子宮肌瘤病史，也可有子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)。（月經(jīng)改變、白帶增多、繼發(fā)貧血、不孕、腹部包塊、壓迫癥狀、下腹墜脹及腰酸背痛）子宮肌瘤紅色變性的處理（一）妊娠期（一）保守治療妊娠期子宮肌瘤紅色變性多采取保守治療。1、住院臥床休息。2、支持療法，包括適當(dāng)補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失衡，貧血者可適當(dāng)輸血。3、冰袋冷敷下腹部。4、適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。5、有宮縮者應(yīng)用宮縮抑制劑。6、適當(dāng)應(yīng)用抗生素。子宮肌瘤紅色變性的處理（二）妊娠期（二）手術(shù)治療如保守治療無效，臨床癥狀加劇、高熱不退、疼痛劇烈難以控制，或肌瘤嵌頓影響繼續(xù)妊娠者，均應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法根據(jù)患者孕周及具體情況而定。流產(chǎn)－定義

１、自然流產(chǎn)：妊娠產(chǎn)物在孕28周前自發(fā)性地部分或完全排出。發(fā)生于孕12周前為早期自然流產(chǎn)。在妊娠12周至不足28周終止者稱晚期流產(chǎn)。２、先兆流產(chǎn)：有陰道出血，或可伴有輕度腹痛，但宮口關(guān)閉，無妊娠產(chǎn)物排出。５、完全流產(chǎn)：妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道出血逐漸停止，腹痛逐漸消失。宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。６、稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死于宮內(nèi)數(shù)周，但尚未排出，宮頸關(guān)閉。子宮不再長(zhǎng)大，孕12周聽不到胎心。臨床表現(xiàn):

有停經(jīng)，早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)陽性。癥狀體征消失；陣發(fā)性腹痛伴有陰道出血；hCG水平不升或下降；子宮不繼續(xù)增大。孕12周仍聽不到胎心，胚胎停育或胎兒已死可能性大。在有陰道出血的孕婦中有50%終將流產(chǎn)。病情發(fā)展，陰道出血

伴腹痛，妊娠產(chǎn)物部分或完全從陰道排出。妊娠產(chǎn)物完全排出后，出血逐漸減少。妊娠產(chǎn)物部分從陰道排出，發(fā)生不全流產(chǎn)時(shí)，可引起致命性的大出血，及時(shí)搶救處理十分重要。流產(chǎn)感染常發(fā)生在不全流產(chǎn)引起持續(xù)出血，上行感染或有非法流產(chǎn)病史的患者。體溫

伴腹痛，下腹有壓痛、反跳痛，陰道流出物有異味，培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克，也有致命的危險(xiǎn)。感染性流產(chǎn)常發(fā)生在不全流產(chǎn)引起持續(xù)出血，引起上行感染或有非法流產(chǎn)病史的患者。體溫升高，伴有腹痛，下腹部有壓痛、反跳痛，陰道流出物有異味，培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng)。診斷

病史：停經(jīng)，早孕反應(yīng)，妊娠試驗(yàn)陽性。癥狀：早孕反應(yīng)停止，出血，伴下腹墜痛，有無組織物從陰道排出。體征：下腹壓痛、反跳痛，宮頸口是否開大，有無組織物阻塞宮口，有無舉痛，子宮的大小與孕周是否相附，子宮的軟硬度，宮旁有無腫物，壓痛。孕12周聽不到胎心?；?yàn)：血

HCG不升反降，孕酮水

5ng/ml，血WBC

結(jié)合臨床要考慮流產(chǎn)感染,陰拭培養(yǎng)可明確致病菌種。B-超聲：胚胎停育僅可見空的妊娠囊，或可見死胎，妊娠8周，無胎心搏動(dòng)。B-超聲：“直徑達(dá)2cm的胎囊應(yīng)該有胚胎，頭臀長(zhǎng)達(dá)5mm的胚胎應(yīng)有胎心“。不全流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)容物厚度

5mm，表明有組織殘留?？吹接薪q毛下出血，仍有30%的可能發(fā)生流產(chǎn)。處理:

自然流產(chǎn)：多數(shù)可自排，出血不多可等待，出血多、或持續(xù)出血或有感染的跡象，需及時(shí)干預(yù)。先兆流產(chǎn)：證實(shí)胚胎存活，可采用休息、予以黃體酮、維生素E及中藥保胎治療。難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)需在備血、輸液、必要時(shí)輸血的情況下及時(shí)清宮，并給予預(yù)防性廣譜抗生素?；袅鳟a(chǎn)：處理較困難。處理前查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板記數(shù)、血纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、凝血塊收縮實(shí)驗(yàn)及3p實(shí)驗(yàn)，并作好輸血準(zhǔn)備。凝血功能正常，可口服已烯雌酚5mg，tidx5d，以提高子宮肌對(duì)縮宮素的敏感性。子宮小于12周者，可行刮宮術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)較豐富的醫(yī)生刮宮，注意防止子宮穿孔，一次不能刮凈，可于5~7天后再次刮宮。子宮大于12周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素，也可以用前列腺素或依沙丫啶等進(jìn)行引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。流產(chǎn)感染：針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果予以廣譜抗生素，盡可能控制感染的情況后再清宮，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極抗生素及支持治療，以防感染性休克的發(fā)生。習(xí)慣性流產(chǎn)：尋找流產(chǎn)可能發(fā)生的原因，針對(duì)病因治療。完全流產(chǎn)：認(rèn)真檢查排出物，觀察出血情況。異位妊娠:

定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠。異位妊娠的臨床表現(xiàn)（一）（一）癥狀

（1）停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6~8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠時(shí)出現(xiàn)的不規(guī)則陰道出血誤認(rèn)為是月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認(rèn)為是停經(jīng)。異位妊娠的臨床表現(xiàn)（二）（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。一側(cè)下腹隱痛或酸脹痛——撕裂樣痛，常伴惡心、嘔吐。肛門墜脹、肩胛部放射疼痛及胸部疼痛。異位妊娠的臨床表現(xiàn)（三）（3）陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量。少數(shù)量多可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。異位妊娠的臨床表現(xiàn)（四）暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重出現(xiàn)失血性休克。腹部包塊：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)所形成的血腫時(shí)間較久者，血液凝固與周圍組織或器官發(fā)生粘連形成包塊。異位妊娠的臨床表現(xiàn)（五）體征（1）一般情況：痛苦面容，貧血貌，脈搏快、血壓下降等休克表現(xiàn)。（2）腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，出血多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音。有些患者可觸及下腹包塊。婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)子宮增大與停經(jīng)周數(shù)不相附和。后穹隆飽滿，宮頸明顯舉痛，內(nèi)出血多子宮有漂浮感。有時(shí)可于一側(cè)附件觸及有壓痛的包塊（僅約20%）。化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)

－h(huán)CG水平低于正常妊娠或下降。

診斷

典型癥狀及體征?；?yàn)檢查

－h(huán)CG水平短期上升低于正常妊娠水平或下降（48小時(shí)不能上升到2倍），要高度懷疑宮外孕的存在。B超：宮內(nèi)未見胎囊（罕見宮內(nèi)與宮外孕同存，1/30000，宮內(nèi)有胎囊）；子宮外可見胎囊，甚至有胎心搏動(dòng)的胚胎，有時(shí)可見腹腔內(nèi)有游離液體，宮外有低回聲的包塊，或二者。后穹隆穿刺，新鮮不凝血，可確診。腹腔鏡檢查。子宮內(nèi)膜病理檢查：少用，僅用于陰道出血量多者，目的是排除宮內(nèi)妊娠，變化多，價(jià)值不大。處理：期待療法：適于以下情況：I生命體癥穩(wěn)定，無輸卵管妊娠破裂的證據(jù)。II疼痛輕、出血少。III患者隨診可靠。IV

－h(huán)CG低于1000mIU/ml且正下降者。V附件包塊小于3cm，或未探及包塊者。VI未見胎心搏動(dòng)者。處理：手術(shù)治療：腹腔鏡或開腹手術(shù)。以下情況可考慮手術(shù)治療：I生命體征不穩(wěn)定，有腹腔內(nèi)出血。II診斷不明。III異位妊娠進(jìn)展（

－h(huán)CG水平很高、包塊大、宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠等）。IV隨診不可靠。V為MTX禁忌情況。急性盆腔炎

盆腔炎是指女性上生殖道及周圍組織的炎癥。最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重可危及說明。急性盆腔炎的診斷（一）病史有以下高危因素宮腔內(nèi)手術(shù)操縱后感染，下生殖道感染，性活動(dòng)，性衛(wèi)生不良，臨近器官炎癥直接曼延，慢性盆腔炎急性發(fā)作。多發(fā)生于月經(jīng)期前后、分娩、流產(chǎn)后。急性盆腔炎的診斷（二）臨床表現(xiàn)下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。疼痛為持續(xù)性、活動(dòng)或性生活后加重。可伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，若病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失。婦科檢查陰道充血，并有大量膿性分泌物；宮頸充血水腫，宮頸舉（觸）痛、宮體壓痛、附件區(qū)壓痛。急性盆腔炎的處理以抗生素藥物治療為主。最好根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗生素，聯(lián)合用藥。門診或住院治療。手術(shù)治療：主要用于抗生素治療不滿意的盆腔膿腫、輸卵管卵巢膿腫。指征：藥物治療無效，膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂。根據(jù)情況選擇開腹或腹腔鏡手術(shù)，原則是切除病灶為主。妊娠合并急性闌尾炎急性闌尾炎上妊娠期最常見的外科疾病。發(fā)病率與非妊娠相同，0.5‰~1‰。多發(fā)生在妊娠前六個(gè)月，分娩期及產(chǎn)褥期少見。妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加了診斷難度，使孕婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率大大提高。妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)妊娠不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期闌尾炎炎癥易擴(kuò)散，病情發(fā)展快，容易發(fā)生壞死、穿孔及腹膜炎，是非孕期的1.5~3.5倍。腹膜刺激癥狀不明顯，體征與實(shí)際病變程度不符，容易漏診而延誤治療時(shí)機(jī)。妊娠合并急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷妊娠早期急性闌尾炎：常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及消化道癥狀，包括惡心、嘔吐、食欲不振、便秘和腹瀉。早期體溫正?；蜉p度升高（通常＜38℃）。若體溫明顯升高（＞39℃）或脈搏增快，提示有闌尾穿孔或合并腹膜炎。妊娠早急性闌尾炎期轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐、納差便秘或腹瀉體溫正?；颍?8℃＞39℃闌尾穿孔或合并腹膜炎麥?zhǔn)宵c(diǎn)或稍高處壓痛、反跳痛妊娠中晚期急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹±腹痛位置逐漸上升壓痛、反跳痛不明顯白細(xì)胞＞15×109鑒別診斷：妊娠早期與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。妊娠中期患急性闌尾炎較多見，應(yīng)與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂積水詢問病史：起病急緩，下腹痛部位，腹痛時(shí)間，腹痛性質(zhì)，腹痛反射或放射部位