診斷學(xué)癥狀學(xué)課件

第四章呼吸系統(tǒng)常見癥狀常見癥狀癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學(xué)（二）、發(fā)生機(jī)制

1、致熱源性發(fā)熱（內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱診斷學(xué)

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學(xué)（三）、病因與臨床分類1.

感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學(xué)2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學(xué)2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱

驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。診斷學(xué)（2）高熱期：產(chǎn)熱=散熱

體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱

驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。診斷學(xué)（五）、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型（fevertype）。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學(xué)1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學(xué)4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學(xué)4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。診斷學(xué)4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。診斷學(xué)注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無發(fā)熱。診斷學(xué)（六）、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。診斷學(xué)皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學(xué)伴隨癥狀問診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診斷學(xué)二、咳嗽與咳痰（cough&expctoration)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王在義診斷學(xué)（一）、咳嗽發(fā)生機(jī)制刺激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學(xué)（二）、病因1、呼吸道疾?。貉屎硌祝粴夤?、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸等。3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學(xué)（三）、咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)診斷學(xué)（四）、臨床表現(xiàn)

1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)

3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓?？人月曇舻臀⒒驘o聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學(xué)臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學(xué)臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學(xué)（五）、伴隨癥狀

發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺?？┭褐夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學(xué)

問診要點(diǎn)

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨癥狀診斷學(xué)

三、咯血

(hemoptysis)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王在義

診斷學(xué)咯血定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別診斷學(xué)咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰診斷學(xué)病因支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥診斷學(xué)支氣管擴(kuò)張癥診斷學(xué)支氣管肺癌診斷學(xué)肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核診斷學(xué)肺炎心血管疾?。憾獍戟M窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液病：診斷學(xué)病因與機(jī)制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機(jī)制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出（痰中帶血）；累及小血管使管壁破潰（中等量咯血）；空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂（大咯血）。診斷學(xué)病因與機(jī)制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機(jī)制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂診斷學(xué)

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長期吸煙史：警惕支氣管肺癌診斷學(xué)臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d診斷學(xué)臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學(xué)伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學(xué)問診要點(diǎn)明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨癥狀個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。

診斷學(xué)（Dyspnea）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王在義

四、呼吸困難診斷學(xué)患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義診斷學(xué)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類診斷學(xué)

通氣--換氣障礙O2和（或）CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)各種原因?qū)е碌男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素診斷學(xué)1、代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒2、各種中毒：嗎啡類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒診斷學(xué)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2↑肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制診斷學(xué)

吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學(xué)胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學(xué)左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血?dú)怏w彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學(xué)有引起左心衰的基礎(chǔ)病因活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)診斷學(xué)夜間陣發(fā)性呼吸困難

（心源性哮喘）

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學(xué)夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動(dòng)脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)診斷學(xué)右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓,酸性代謝產(chǎn)物堆積刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水呼吸運(yùn)動(dòng)受限